医学交流课件：哮喘管理的挑战：依从性

1、哮喘管理的挑战：依从性 主要内容 依从性不佳导致哮喘不良结果 哮喘治疗依从性不佳的原因及对策 提高哮喘治疗依从性的新型管理方法 依从性已成为哮喘疾病 管理中的严重问题 1. Braido F, et al. Scientifica (Cairo). 2013;2013;549252 2. Braido F, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15(1):49-55 提高治疗依从性对提高人群健康水平的作用，远大于改善任何一种特 定药物的疗效。 “increasing the effectiveness of adherence interve

2、ntions may have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments.” WHO药物依从性报告20031 哮喘患者 对长期治疗依从性仅为50%50%左右2 美国一项前瞻性队列研究，旨在评估因哮喘急性发作住院患者出院后对ICS与OCS的依从性。纳入平均年龄42.2岁、 有濒死性哮喘病史的60名成人哮喘患者。出院后向患者提供标准化哮喘药物处方：泼尼松（40mg 每日清晨口服，连 续7天），氟替卡松（220g/喷，2吸BID，MD

3、I吸入），沙丁醇胺（2吸Q4h，MDI按需吸入）。出院后通过电子监测 设备观察药物使用情况2周，并通过ACQ问卷评估哮喘症状控制。 结果显示，患者出院7天内对两种激素依从性下降至近50%，依从性差的患者症状控制显著较差（P=0.04） 患者百分比（%） 100 75 50 25 0 出院后时间（天） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 患者对ICSICS依从性在出院7 7天内降至近50%50% Krishnan JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(12)1281-5. 依从性不佳导致 哮喘症状控制较差 ICS使用5

4、0%ICS使用50% 哮喘症状评分 对ICSICS依从性差的患者症状控制显著较差 P=0.04 对ICS依从性差定义为从出院到随访，电子监测显示ICS使用50%。 对OCS依从性差定义为出院后7天，电子监测显示OCS使用50%。 哮喘症状控制采用哮喘控制问卷（ACQ）评估，分值范围为0（控 制良好）-6分（控制极差），反映过去7天的哮喘症状控制水平。 美国一项回顾性分析，旨在评估ICS非依从性对哮喘相关结果的影响。共纳入18-50岁的405名哮喘患者，根据患者医疗记 录和药房配药记录计算依从性指数。主要终点是哮喘相关的门急诊及住院次数，以及口服糖皮质激素的使用频率。 结果显示，成年哮喘患者对I

5、CS总体依从性较差约为50%，并与哮喘相关不良结果相关。 结果ICS停药时间占比每上升25% RR（95%CI） 门诊就诊0.96（0.83-1.11） 哮喘相关急诊1.25（0.84-1.85） 哮喘相关住院 2.012.01（1.06-3.791.06-3.79）* * 口服糖皮质激素配药次数1.26（0.95-1.67） 口服糖皮质激素使用天数1.27（0.85-1.88） 调整潜在混杂因素后，ICS停药时间占比每上升25%，哮喘相关住院 率翻倍（RR：2.01，95%CI：1.06-3.79） *P14岁常住居民180099人进行随机整群抽样的入户问卷调查。了解医生 和患者对哮喘控制水

6、平的评估，记录患者急诊与住院情况、以及药物治疗情况。 治疗相关因素治疗方案 在一个包括100例哮喘和慢阻肺门诊患者的随机样本人群中开展处方调查，评估他们的药物治疗情况。 然后，在来自上海83家医院的年轻肺科医生中开展教育项目。教育项目分为7个部分，每部分2小时， 超过4天时间内完成。3个月后，对所有参与者进行书面调查，评估培训效果。目的在于评估通过短期 培训项目，临床医生对指南依从性的改善情况。 在呼吸科医生中开展短期教育项目 可提高对指南推荐治疗的依从性 Fang X, Bai CX, et al. Clin Transl Med. 2012;1(1):13 44.3% 14.8% 27.9

7、% 6.6% 4.9% 34.7%34.7% 26.5% 0.0%0.0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% ICS/LABASABAICSOCSLTRA 干预组 对照组 首选哮喘治疗药物 治疗相关因素治疗方案 REALISE研究： 80.1%哮喘患者不能或错误识别控制药物吸入器 治疗相关因素吸入技术 Price D, Lin J, et al. J Asthma Allergy. 2015 Sep 23;893-103 一项亚洲成人哮喘人群的真实世界研究，在亚洲8个国家/地区2467例18-50岁的哮喘患者中开展在线调 查，即REALISE研

8、究第1阶段。调查内容包括哮喘症状、急性发作及治疗类型、对哮喘控制的观点和认 知、对哮喘管理的态度，以及哮喘信息来源。旨在评估患者对哮喘控制的认知和对治疗的态度。 19.90%19.90% 31.30%31.30% 48.80%48.80% 错误识别控制 药物吸入器 能正确识别控制 药物吸入器 不知道控制 药物吸入器 REALISE研究：即使50%医生在随访中频繁检查 吸入技术，仍有28.2%患者未正确使用吸入器 治疗相关因素吸入技术 Price D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 一项研究在亚洲8个国家/地区呼吸专科医生和基层临床医生中开展在线

9、/面对面问卷调查，即REALISE 研究第2阶段。共包括375名临床医生，具有平均15.9年的临床经验。调查内容包括哮喘控制、吸入器 选择、吸入技术和装置使用情况、医患沟通和患者教育。旨在调查亚洲临床医生对哮喘管理的认识。 54.7% 28.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 医生随访中对吸入技术的检查情况 医生/患者比例（%） 疑似未正确使用 吸入器的患者比例 频繁检查患者吸入技术（大多数 时候、通常）的医生比例 SMART概念基础：通过一个吸入器实现哮喘维持治疗并完成哮喘症状加重的按需缓解治疗，从而更有效、简 便地进行联合治疗，减少全身激素的用量和提高患者的依从性

10、Peters M, et al. Drugs 2009; 69 (2) :137-150 SMART策略同一吸入器实现维持和缓解治疗， 简化治疗方案，减少操作失误，提高依从性 治疗相关因素治疗方案和吸入技术 ICS/LABA （多为DPI） SMART (同一吸入器维持和 缓解治疗） SABA （多为MDI） + SMART策略实现同一吸入器维 持和缓解治疗，减少操作失误 不同吸入器的使用方法各异 部分患者使用时会产生一定困扰 Weinstein AG, et al. Curr Opin Pulm Med. 2015 ;21(1):86-94. 依从性不佳患者的行为分类 不稳 定型 健忘 生活

11、忙碌 生活无规律 不知 情型 未理解治疗的特异 性 未理解依从治疗的 必要性 智能 型 故意不遵从治疗； 感觉不再需要治疗； 顾虑副反应； 相信自行调整治疗 方案比现有方案更 有效 依从性不佳的哮喘患者 患者相关因素患者认知 REALISE研究：不了解每日治疗的必要性是 导致患者不依从控制治疗的首要原因 Price D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 不依从哮喘控制药物治疗的前3位原因 （来自医生与患者的各自观点） 30.7% 39.0% 43.9% 9.0% 15.0% 41.0% 0%10%20%30%40%50% 患者观点医生观点 不了解

12、每日治疗的 必要性 害怕依赖控制药物 健忘、懒惰、习惯于忽略用药 仅在需要时选择性用药 担心吸入药物的副反应 1 2 3 患者相关因素患者认知 一项研究在亚洲8个国家/地区呼吸专科医生和基层临床医生中开展在线/面对面问卷调查，即REALISE 研究第2阶段。共包括375名临床医生，具有平均15.9年的临床经验。调查内容包括哮喘控制、吸入器 选择、吸入技术和装置使用情况、医患沟通和患者教育。旨在调查亚洲临床医生对哮喘管理的认识。 不了解长期治疗的益处是导致哮喘患者依从 性不佳的主要原因 Fang XC, Bai CX, et al. Clin Transl Med. 2012;1(1):13 2

13、3.0% 47.5% 11.5% 6.6% 11.5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 患者比例（%） 导致哮喘患者依从性不佳的主要原因 治疗相关的 副反应 不了解药物 治疗的益处 不方便 药物治疗的 费用 未能正确使 用吸入器 患者相关因素患者认知 在一个包括100例哮喘和慢阻肺门诊患者的随机样本人群中开展处方调查，评估他们的药物治疗情况。 然后，在来自上海83家医院的年轻肺科医生中开展教育项目。教育项目分为7个部分，每部分2小时， 超过4天时间内完成。3个月后，对所有参与者进行书面调查，评估培训效果。目的在于评估通过短期 培训项目，临床医

14、生对指南依从性的改善情况。 一项国内研究为了解哮喘患者对疾病的认知程度，为制定哮喘教育和管理工作计划提供参考依据，对北 京一家医院门诊101例哮喘患者进行问卷调查，采用面对面的调查方法。 结果显示，10余年来坚持对哮喘患者进行教育和管理，使患者在哮喘疾病本质、合理用药治疗及治疗 目标的认知方面取得很大的进步。 对哮喘患者进行长期的系统教育和管理， 可提高患者对合理用药的认知水平 杨萌,林江涛等.中华健康管理学杂志2008;2(1):14-16 67% 16% 19% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 患者认知：认识ICSICS重要性 患者比例（%） AIRIAP报告

15、的 中国内地结果 AIRIAP报告的 亚太地区结果 北京某医院门 诊哮喘患者 患者相关因素患者认知 REALISE研究：哮喘患者对“控制”存在误读 2/3的患者认为“控制”就是管理急性发作 急救导向的思维模式 认为” ”控制” ”就是急性发作管理 新模式 症状控制+ +预防治疗 建立医患信任 实现自我管理 Price D, Lin J, et al. J Asthma Allergy. 2015 Sep 23;893-103 哮喘是可控制的/ / 通过寻求医疗帮助进行控制 “当症状加重时，我直接寻 求医疗帮助，或使用药物， 或接受医疗团队的治疗。” “在急性发作时我拥有充足 的药物，我对自己使

16、用的药 物有信心。” 患者相关因素患者认知 一项亚洲成人哮喘人群的真实世界研究，在亚洲8个国家/地区2467例18-50岁的哮喘患者中开展在线调 查，即REALISE研究第1阶段。调查内容包括哮喘症状、急性发作及治疗类型、对哮喘控制的观点和认 知、对哮喘管理的态度，以及哮喘信息来源。旨在评估患者对哮喘控制的认知和对治疗的态度。 患者在症状加重时首先增加SABA， 而滞后增加ICS，提示未落实指南推荐的自我管理教育 1.Partridge MR, et al. BMC Pulm Med. 2006 Jun 1 2.Humbert M, et al. Allergy. 2008;63(12):15

17、67-80 患者相关因素患者认知 在哮喘加重期间，相比ICSICS， 增加SABASABA使用出现在更早 阶段，而且增加幅度也更 大1 1。 传统缓解治疗SABASABA的过度 使用，仅能暂时缓解症状， 而不能改善潜在的气道炎 症，导致哮喘控制不佳2 2。 良好最差恢复加重 每日ICSICS平均吸入数 每日SABASABA平均吸入数 一项研究为了分析成人哮喘患者的态度和行为，对11个国家的3415例16岁及以上哮喘患者进行结构化 访谈，这些患者均接受ICS或ICS/LABA维持治疗，评估其药物使用情况、哮喘控制、患者识别和自我 管理哮喘加重的能力。 通过干预可显著减少SABA过度使用 但ICS

18、使用并未由此显著增加 Wong MD, et al. Ann Pharmacother. 2010;44(4):623-9 患者相关因素患者认知 一项研究基于Medco健康对策处方利益项目的患者数据进行分析，对所有用量超过每月1支SABA MDI 的新SABA处方进行干预前后的回顾性分析。干预措施包括书面或口头要求处方者在认为合适的前提下 减少SABA MDIs的用量至每月少于1支SABA MDI。评估减少SABA MDI过度使用的干预措施对哮喘相 关药物和医疗资源使用事件的作用。 SABA P0.01 ICS P=0.37 最大呼气流速 缓解药 物的使 用 信必可每 日剂量 治疗期间天数 强

19、的松 信必可SMART概念基础：通过一个吸入器实现哮喘维持治疗并完成哮喘症状加重的按需缓解 治疗，从而更有效、简便地进行联合治疗，减少全身激素的用量和提高患者的依从性 Peters M, et al. Drugs 2009; 69 (2) :137-150 SMART策略保证患者在吸入SABA同时 增加ICS使用，改善临床预后 患者相关因素患者认知 REALISE研究：哮喘患者初次就诊时 临床医生提供的辅助信息 医护人员相关因素医患沟通 Price D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 85.1% 24.5% 0% 10% 20% 30% 40%

20、 50% 60% 70% 80% 90% 医生比例（%） 哮喘患者初次就诊时，临床医生提供的辅助信息 （回答“通常是”和“有时”的医生比例） 口头解释， 无任何辅助资料 提供视频演示吸入 器的吸入技术指导 一项研究在亚洲8个国家/地区呼吸专科医生和基层临床医生中开展在线/面对面问卷调查，即REALISE 研究第2阶段。共包括375名临床医生，具有平均15.9年的临床经验。调查内容包括哮喘控制、吸入器 选择、吸入技术和装置使用情况、医患沟通和患者教育。旨在调查亚洲临床医生对哮喘管理的认识。 REALISE研究：通过都保等吸入器的演示视频， 可纠正50%的吸入技术错误 医护人员相关因素医患沟通 P

21、rice D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 一项研究在亚洲8个国家/地区呼吸专科医生和基层临床医生中开展在线/面对面问卷调查，即REALISE 研究第2阶段。共包括375名临床医生，具有平均15.9年的临床经验。调查内容包括哮喘控制、吸入器 选择、吸入技术和装置使用情况、医患沟通和患者教育。旨在调查亚洲临床医生对哮喘管理的认识。 54.9% 21.2% 52.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 通过观看视频纠正吸入技术错误的情况 患者比例（%） 都保操作视频准纳器 操作视频 MDI操作视 频 加强医患沟通技巧和监督随访

22、机制，提高依从性 Bender BG, et al. J Am Board Fam Med. 2010 Mar-Apr;23(2)159-65 打电话给 患者 患者可通 过免费号 码拨回 症状方面 配药方面 资源方面结束通话 了解药物 治疗对症 状控制的 作用 戒烟和哮 喘的建议 额外信息 以及戒烟 和肺部疾 病的免费 咨询热线 更多关于 控制药物 和缓解药 物的信息 关于控制药 物和缓解药 物的不同作 用，以及遵 循每日治疗 计划重要性 的基本信息 标准内容个体化内容可选择内容 通过10周IVR干预，哮喘患者的平均ICS治疗依从性相比对照组提高32% （P=0.032） IVR（intera

23、ctive voice response）：医患交互语音应答 医护人员相关因素医患沟通 一项研究在成人哮喘患者中评估交互语音应答（IVR）改善控制药物依从性的疗效。包括50例18-65岁的哮喘患者，接受每 日ICS治疗，在基线和10周时接受随访。患者被随机分为干预组和对照组，干预组接受2个相隔一个月的IVR电话，若报告近 期症状控制较差或未配药，则额外增加一个电话。电话在5分钟内完成，包括设计好的内容：询问哮喘症状，传递可行教育 信息，鼓励ICS配药，和与医护人员增加沟通。通过电子监测系统或吸入器称重方法在10周随访期监测依从性。在两次随访， 患者完成哮喘生活质量问卷、哮喘控制测试和药物理念问

24、卷。 主要内容 依从性不佳导致哮喘不良结果 哮喘治疗依从性不佳的原因及对策 提高哮喘治疗依从性的新型管理方法 使用电子版哮喘家庭管理计划， 有助于提高依从性 Zipkin R, et al. J Asthma 2013; 50:664-671 39% 74% 78% 93% 90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2008.10-2009.5 2009.6-2009.10 2009.11-2010.9 2010.10-2010.12 2011.6-2013.1 对CAC-3的依从率 干预3 3： 电子HMPC HMPC (n=46)(n=

25、46) P0.036P0.036 干预1 1： 临床护理协调员 (n=38)(n=38) P0.001P0.001 数据分析开始 ( (n=99)n=99) 干预2 2： 专用红色剪贴板 ( (n=119n=119) ) P=0.727P=0.727 干预4 4： 调整至要求领域 (n=182)(n=182) P=0.681P=0.681 CAC-3：第3版儿童哮喘管理方法； HMPC：哮喘护理家庭管理计划； 所有P值均为与前一项干预相比 一项回顾性观察研究中，共包括470例哮喘患者。在研究期间，采用计划-行动-研究-行动循环，测试4 项干预措施：临床护理协调员（CCC）、红色剪贴板纸质哮喘护

26、理家庭管理计划（HMPC）、电子版 HMPC和急停（hard-stop）HMPC。旨在改善对第3版儿童哮喘管理方法（CAC-3）的依从性，并分 析哪项干预措施最具作用。 电子版哮喘家庭管理计划 Zipkin R, et al. J Asthma 2013; 50:664-671 可打印页面（就诊时用） 治疗 方案 提醒 预约 随访 日期 提醒预约随访日期 新西兰的一项随机对照研究，旨在研究具有视听提醒功能的吸入器能否改善患哮喘学龄儿童的依从性和临床转归。 研究共纳入因哮喘急性发作急诊，且规律使用ICS的6-15岁患者220例，将其随机分入干预组（n=110）和对照 组（n=110）中，每两个月

27、随访1次，共6个月。 30% 84% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 对照组干预组 中位依从百分比（%） Chan AH, et al. Lancet Respir Med. 2015;3(3)210-9 使用具有视听提醒功能的电子监测系统， 有助于提高依从性 P0.0001 个体化哮喘依从性管理包括三方面内容综合性哮喘依从性管理方法 van Boven JF, et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2015;25:15046 综合性哮喘依从性管理模式， 是面对面交流与远程数据传输的结合 患者喜好 与需求 哮喘 控制 不依从性 的类型 通过更紧密、智能化监测， 促进个体化哮喘依从性管理 总结 依从性已成为哮喘疾病管理中的严重问题1,2。依从性不佳导致哮喘症状控 制较差3，哮喘相关住院率上升4。 提高哮喘治疗依从性，临床医生主要面临四个方面的挑战，包括评估工具、 分析原因、制定对策和沟通技巧5。 哮喘患者治疗依从性不佳的原因包括治疗、