抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的合理应用

1、2021/3/10讲解：XX1 抗血小板药物及抗凝药物抗血小板药物及抗凝药物 在心脑血管疾病中的合理应用在心脑血管疾病中的合理应用 内内 科科 周诗晶周诗晶 1515年年3 3月月 2021/3/10讲解：XX2 提提 纲纲 前言前言 抗血小板药物在心脑血管疾病中的抗血小板药物在心脑血管疾病中的 合理应用合理应用 抗凝药物抗凝药物在心脑血管疾病中的合理在心脑血管疾病中的合理 应用应用 小结小结 2021/3/10讲解：XX3 1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: /whr/2004/en/. Acces

2、sed January 2006. 29 19 13 9 7 5 051015202530 心脑血管疾病心脑血管疾病* 感染和寄生虫疾病感染和寄生虫疾病 癌症癌症 外伤外伤 肺部疾病肺部疾病 HIV/AIDS 2002 年死亡原因构成比年死亡原因构成比 （）（） *缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病 心脑血管疾病心脑血管疾病* *占全球死因顺位的最前列占全球死因顺位的最前列1 1 2021/3/10讲解：XX4 心脑血管病的元凶-动脉粥样硬化血栓形成 2021/3/10讲解：XX5 选择正确、有效的选择正确、有效的 对抗血栓形成的治疗方法对抗血栓形成的治疗方

3、法 是是关键关键！ 2021/3/10讲解：XX6 血栓类型与治疗选择血栓类型与治疗选择 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘附、 聚集形成反映平台形成动脉血栓聚集形成反映平台形成动脉血栓 抗血小板治疗抗血小板治疗 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小 抗凝治疗抗凝治疗 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程度 亦然，更倾向于静脉亦然，更倾向于静脉 抗凝为主抗凝为主 2021/3/10讲解：XX7 抗血小板药物在心脑血管抗血小板药物在心脑血管 疾病中的合理应用疾病

4、中的合理应用 2021/3/10讲解：XX8 内内 容容 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病( ( PAD)PAD) 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题 2021/3/10讲解：XX9 常用药物类型常用药物类型 （1 1）抑制血小板代谢的药物抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：环氧酶抑制药：阿司匹林阿司匹林 TXA2TXA2合酶抑制药和合酶抑制药和TXA2TXA2

5、受体阻断药：受体阻断药：奥扎格雷奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫、西洛他唑双嘧达莫、西洛他唑（培达）（培达） （2 2）阻碍）阻碍ADPADP介导的血小板活化的药物：介导的血小板活化的药物： 噻氯匹定噻氯匹定（抵克力得）（抵克力得） 氯吡格雷氯吡格雷（波立维、泰嘉）（波立维、泰嘉） 普拉格雷、替格瑞洛普拉格雷、替格瑞洛 （3 3）血小板膜糖蛋白）血小板膜糖蛋白b/ab/a受体阻断药：受体阻断药： 替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗 2021/3/10讲解：XX10 血管内皮损伤 血小板 凝血酶系统 内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素 内源性 ADP释放 血小板膜糖 蛋白

6、Ib（GP Ib） 血小板膜糖蛋 白IIb IIIa形成 复合物（GP IIb/IIIa）纤维 蛋白受体 血小板膜磷脂 粘附于内皮下胶 原纤维 血小板聚集 纤维蛋白原 磷脂酶 花生四烯酸阿司匹林 （） TXA2 血栓形成 潘生丁 培达 （） 阿司匹林 （） 血管收缩 力抗栓 IIb/IIIa （） 激活 VWF 2021/3/10讲解：XX11 2021/3/10讲解：XX12 内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围

7、动脉疾病( ( PAD)PAD) 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题 2021/3/10讲解：XX13 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛 临床推荐：临床推荐： 如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者 都应服用阿司匹林，最佳剂量范围都应服用阿司匹林，最佳剂量范围7575 150150 mg/dmg/d 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作 为替代治疗为替代治疗 2021/3/10讲解：XX14 ACS患者需要规范化治疗，患者需要规范化治疗， 抗血小板治疗贯穿始终抗

8、血小板治疗贯穿始终 Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157. 急性期急性期长期二级预防长期二级预防 血运重建血运重建 n溶栓治疗（STEMI） nPCI、CABG 非药物干预非药物干预 n戒烟、控制体重、适度运动 等 抗缺血和其它治疗抗缺血和其它治疗 n硝酸酯类、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、CCB、他汀等 药物治疗药物治疗 n抗血小板：阿司匹林、氯吡 格雷等 nACEI/ARB，受体阻滞剂等 抗血小板治疗抗血小板治疗 n阿司匹林、氯吡格雷等 控制心血管危险因素控制心血管危险因

9、素 n降压、调脂、血糖管理 抗凝治疗抗凝治疗 n肝素、低分子肝素等 2021/3/10讲解：XX15 ACS ACS抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议 首先，首先，基于临床基于临床综合评估，正综合评估，正 确诊断确诊断ACSACS 其次，早期及动态缺血其次，早期及动态缺血(GRACE(GRACE 评分评分) ) 危险分层，帮助正确选危险分层，帮助正确选 择早期治疗策略择早期治疗策略( (介入或药物介入或药物) ) 和调整进一步治疗和调整进一步治疗 根据不同治疗策略，急性期尽根据不同治疗策略，急性期尽 早及长期维持抗血小板治疗早及长期维持抗血小板治疗 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）

10、急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内 科杂志.2009;48(9):793-8. 中华医学会 心血管病学分会 PCI指南 2012 ACS非血运重建者 抗血小板治疗的 中国专家共识 2009 2021/3/10讲解：XX16 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 （血管非完全性闭塞） （血管完全性闭塞） TNT(I)不升高 TNT(I)升高 不稳定心绞痛 非ST段抬高心梗 （NSTEMI) ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 心肌损伤标志物 （缺血程度不同） 心电图心电图 2021/3/10讲解：XX17 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(U

11、A/NSTEMI)(UA/NSTEMI) 临床推荐：临床推荐： 所有患者立即口服阿司匹林所有患者立即口服阿司匹林300300 mgmg，然后以然后以7575 - - 100100 mg/dmg/d 长期维持长期维持（在禁忌应用阿司匹林的患者，（在禁忌应用阿司匹林的患者， 可用氯吡格雷替代）可用氯吡格雷替代） 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷 量量300300 mgmg（保守治疗患者）或（保守治疗患者）或600600 mgmg（PCIPCI 患者），患者）， 然后然后7575 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月个月 需用血小板需用血小板

12、GIPlIb/aGIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流 和新的血栓并发症和新的血栓并发症 拟行拟行PCIPCI 的高危的高危者，而出血风险较低的患者者，而出血风险较低的患者 计划行冠状动脉旁路移植术计划行冠状动脉旁路移植术( ( CABG)CABG)的患者，的患者，至少至少 停用氯吡格雷停用氯吡格雷5 5d d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。 2021/3/10讲解：XX18 NSTEMI-ACS的的PCI 剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平 阿司匹林阿司匹林 术前已长期服用的患

13、者 以往未服用的患者 应在PCI前服用100-300mg； 应在PCI术前至少2h，最好24h前 服用300mg I; C 氯吡格雷氯吡格雷 以往未服用者 以往已服用者 600mg负荷剂量，其后75mg维持 有研究表明，术后150mg，维持7 天后改为75mg维持，可减少心血 管不良事件而不明显增加出血； 300-600mg负荷剂量 I; C 联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用受体拮抗剂，不推荐提前应用 III; B 高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIa; B 2021/3/10讲解：XX19 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI) 临床推荐：临床推

14、荐： 立即嚼服阿司匹林立即嚼服阿司匹林300300 mgmg，长期维持剂量，长期维持剂量75-10075-100 mg/dmg/d，禁忌，禁忌 者可用氯吡格雷替代者可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基础上：使用阿司匹林的基础上： 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150150 mgmg（年（年 龄龄7575 岁）或岁）或7575 mgmg（年龄（年龄7575岁），维持量岁），维持量7575 mg/dmg/d 接受直接接受直接PCIPCI 患者，口服氯吡格雷负荷量患者，口服氯吡格雷负荷量300-600300-600 mgmg，维持，维持 量量757

15、5 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月；发病个月；发病1212 h h 后接受后接受PCIPCI的患者，参照的患者，参照 直接直接PCIPCI 用药；用药； 接受溶栓的接受溶栓的PCIPCI 患者，溶栓后患者，溶栓后2424 h h内口服内口服300300 mgmg负荷量，负荷量，2424 h h 后口服后口服300-300- 600mg600mg 负荷量，维持量负荷量，维持量7575 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月；个月； 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷7575 mg/dmg/d，至少，至少1212 个月个月 2021/3/10讲

16、解：XX20 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(STEMI)(STEMI) 需用血小板需用血小板GPb/aGPb/a 受体拮抗剂的情况受体拮抗剂的情况 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无 复流和血栓形成的并发症复流和血栓形成的并发症 高危险或转运高危险或转运PCIPCI 患者患者 对计划行对计划行CABGCABG 的患者，建议至少停用氯吡的患者，建议至少停用氯吡 格雷格雷5d5d，除非需紧急手术。，除非需紧急手术。 2021/3/10讲解：XX21 STEMI-ACS的直接的直接PCI 剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平 阿司匹林阿司匹林 已

17、服用阿司匹林的患者 未服用阿司匹林的患者 服用100-300mg； 阿司匹林负荷剂量300mg I; C 氯吡格雷氯吡格雷 未服用过氯吡格雷者600mg负荷剂量，其后75mg维持I; C 联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用受体拮抗剂，不推荐提前应用 III; B 高血栓负荷证据患者术中用替罗非班IIb; B 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本） 2021/3/10讲解：XX22 择期择期PCI 剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平 阿司匹林阿司匹林 术前已长期服用的患者 以往未服用的患者 应在PCI前服用100-300mg； 应在PCI术前至少2h，最好24h前

18、 服用300mg I; B 氯吡格雷氯吡格雷 I; A 术前6小时或更早服用者 术前6小时未服用氯吡格雷 300mg负荷剂量 600mg负荷剂量 I; C 联用糖蛋白联用糖蛋白ba受体拮抗剂受体拮抗剂 仅用于紧急情况IIa; C 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本） 2021/3/10讲解：XX23 冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)(PCI) 临床推荐：临床推荐： 如无禁忌证，如无禁忌证，PCIPCI 后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d 长期维持长期维持 接受接受BMSBMS 置入的非置入的非ACSACS 患者术后合用

19、氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷 7575 mg/dmg/d 双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少1 1 个月，最好持个月，最好持 续续1212 个月个月 接受接受DESDES 置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗1212 个月，个月， ACSACS 患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续1212 个月个月 无出血高危风险的无出血高危风险的ACSACS 患者，接受患者，接受PCIPCI氯吡格雷氯吡格雷 600600 mgmg 负荷量后，负荷量后，150150 mg/dmg/d，维持，维持6d6d，之后以，之后以 7575 mg/dmg/d 维持维持 2021/3/

20、10讲解：XX24 PCI术后双联抗血小板药物应用持续术后双联抗血小板药物应用持续 时间时间 剂量推荐剂量推荐推荐及证据水平推荐及证据水平 阿司匹林阿司匹林 术后100mg长期维持 I; C 氯吡格雷氯吡格雷 75mg维持剂量 接受BMS的患者 置入DES患者 双联抗血小板治疗至少1个月，最 好持续应用12个月； 双联抗血小板治疗至少12个月 I; B 对ACS患者无论置入BMS或DES，双抗治疗至 少持续应用12个月I; B 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本） 2021/3/10讲解：XX25 冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗 (CABG)(CABG

21、) 临床推荐：临床推荐： CABGCABG 前抗血小板治疗：前抗血小板治疗： 术前阿司匹林术前阿司匹林100-300100-300 mg/dmg/d，正在服用阿司匹林的患者，正在服用阿司匹林的患者， 术前不需停药术前不需停药 使用血小板使用血小板GPb/aGPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静受体拮抗剂增加出血，应短时间静 脉内注射，并术前脉内注射，并术前2-42-4 h h 停用停用 CABGCABG 后抗血小板治疗：后抗血小板治疗： 术前未服用阿司匹林，术后术前未服用阿司匹林，术后6h6h内开始口服，内开始口服，75-15075-150 mg/dmg/d 对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格

22、雷对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷7575 mg/dmg/d 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABGCABG 后后缺乏证据缺乏证据 PCIPCI 后的后的CABGCABG 患者，按照患者，按照PCIPCI 患者的建议行双联抗血小板患者的建议行双联抗血小板 治疗治疗 2021/3/10讲解：XX26 - -阿司匹林阿司匹林- -非血运重建患者非血运重建患者 剂量推荐剂量推荐 所有所有NSTE ACSNSTE ACS患者患者尽早给予阿司匹林负荷剂量尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg150-300mg， 随后随后75-100mg/d75-100mg/d STEMIS

23、TEMI患者无论是否接受纤溶治患者无论是否接受纤溶治 疗疗 初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150-300mg150-300mg， 随后随后75-150mg/d75-150mg/d 服用阿司匹林后发生出血或有服用阿司匹林后发生出血或有 出血危险因素的患者出血危险因素的患者 选择较低剂量阿司匹林选择较低剂量阿司匹林(75(75100 mg/d)100 mg/d) 长期二级预防长期二级预防 未接受未接受PCIPCI的的ACSACS患者患者应终身服用阿司匹林应终身服用阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d ACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不停药术前不停药 不能耐受或禁忌使用阿司

24、匹林患者，可长期使用氯吡格雷不能耐受或禁忌使用阿司匹林患者，可长期使用氯吡格雷75 mg/d75 mg/d替代替代 并发消化道溃疡或消化道出血的高危并发消化道溃疡或消化道出血的高危ACSACS患者，给予胃肠道保护治疗患者，给予胃肠道保护治疗 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2021/3/10讲解：XX27 - -氯吡格雷氯吡格雷- -非血运重建患者非血运重建患者 剂量推荐剂量推荐 不准备早期（不准备早期（5 5天内）诊断性冠状动脉天内）诊断性冠状动脉 造影或造影或CABGCABG的的NSTE ACSNSTE ACS 立即氯吡格雷负荷剂量立即氯吡格雷负荷剂量

25、300mg300mg， 继以继以75mg/d75mg/d 如无高出血风险，持续用如无高出血风险，持续用1212个月个月 STEMISTEMI无论是否接受纤溶治疗无论是否接受纤溶治疗小于小于7575岁岁负荷剂量负荷剂量300mg300mg 随后随后75mg/d75mg/d，至少，至少1414天，建议长期治疗，天，建议长期治疗， 如如1 1年年 正在服用氯吡格雷，拟择期正在服用氯吡格雷，拟择期CABGCABG术前术前停用停用氯吡格雷至少氯吡格雷至少5 5天，如非急诊天，如非急诊 手术手术 长期二级预防长期二级预防 未接受未接受PCIPCI的的ACSACS患者患者氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg

26、/d，最好使用一年，最好使用一年 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2021/3/10讲解：XX28 - -糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议受体拮抗剂治疗建议- - 非血运重建患者非血运重建患者 剂量推荐剂量推荐 中高危中高危NSTE ACS NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升患者（尤其是肌钙蛋白升 高、高、STST段压低或糖尿病）段压低或糖尿病） 口服抗血小板药物的基础上，加口服抗血小板药物的基础上，加 替罗非班作为初始治疗替罗非班作为初始治疗 不建议不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPbG

27、Pb aa受体拮抗剂，尤其是受体拮抗剂，尤其是7575岁的患者。岁的患者。 GPbGPbaa受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应 用，可选择普通肝素或低分子肝素用，可选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高患者慎用或禁忌出血危险较高患者慎用或禁忌 用用GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识 2021/3/10讲解：XX29 冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗 ( (非心脏外科手术围术期非心脏外科手术围术期) )

28、临床推荐：临床推荐： 围手术期需中断抗血小板药物者，术前围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-107-10 d d 停停 药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情 减量或停药减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使。单用阿司匹林者，风险低可继续使 用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风 险低仅停氯吡格雷，风险高均停用险低仅停氯吡格雷，风险高均停用 根据手术出血严重程度，必要时输注血小根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采板

29、和采 用特殊止血方法用特殊止血方法 2021/3/10讲解：XX30 冠心病特殊人群的抗血小板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗 ( (慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病) ) 临床推荐：临床推荐： 应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险 对严重肾功能不全（对严重肾功能不全（GFRGFR 3030 mlmin-mlmin- 11.73m-211.73m-2）患者，血小板）患者，血小板GPb/aGPb/a 受体受体 拮抗剂需减量拮抗剂需减量 2021/3/10讲解：XX31 冠心病特殊人群的抗血小

30、板治疗冠心病特殊人群的抗血小板治疗 ( (心力衰竭心力衰竭) ) 临床推荐：临床推荐： 伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂 量阿司匹林量阿司匹林75-15075-150 mg/dmg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷7575 mg/dmg/d 不合并不合并ACSACS 的患者，的患者，不建议不建议抗血小板和抗凝抗血小板和抗凝 联合治疗联合治疗 扩张型心肌病患者，如无其他适应证，扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不不 建议建议抗血小板治疗抗血小板治疗 2021/3/10讲解：XX32 内内 容容 前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和T

31、IA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题 2021/3/10讲解：XX33 卒中急性期卒中急性期 临床推荐：临床推荐： 未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发病后未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者，发病后 尽早服用司匹林尽早服用司匹林150-300 mg/d150-300 mg/d，急性期后阿司匹，急性期后阿司匹 林林7575 -150-150 mg/dmg/d。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 后后2424 h h 开始使用开始使用 对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗

32、血对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血 小板药物小板药物 对缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险，对缺血性卒中再发的高危患者，如无高出血风险， 缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA 后的后的第第1 1 个月内个月内，阿司匹林，阿司匹林 7575 mg/dmg/d 联合联合氯吡格雷氯吡格雷7575 mg/dmg/d 优于单用阿司匹林优于单用阿司匹林 2021/3/10讲解：XX34 非心源性卒中非心源性卒中 临床推荐：临床推荐： 抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡 格雷格雷(75(75 mg/d)mg/d)或阿司匹林或阿司匹林(75-150(7

33、5-150 mg/d)mg/d)，对，对 于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林 考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联 合氯吡格雷；但对于合氯吡格雷；但对于ACSACS 或或1 1 年内冠脉内支架年内冠脉内支架 置入患者，应联合氯吡格雷置入患者，应联合氯吡格雷(75(75 mg/d)mg/d)和阿司和阿司 匹林匹林(100-300(100-300 mg/d)mg/d) 2021/3/10讲解：XX35 心心源性卒中源性卒中( (心脏瓣膜病心脏瓣膜病) ) 临床推荐：临床推荐： 合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并风湿性二尖瓣

34、病变的患者，无论是否 合并心房颤动，合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗不建议在抗凝基础上加抗 血小板药物血小板药物 对已规范口服抗凝药物的风湿性二尖瓣病对已规范口服抗凝药物的风湿性二尖瓣病 变的缺血性卒中或变的缺血性卒中或TIATIA 患者，仍出现复发性患者，仍出现复发性 栓塞事件时，可栓塞事件时，可加用加用抗血小板治疗抗血小板治疗 对有缺血性卒中或对有缺血性卒中或TIATIA 病史的二尖瓣脱垂或病史的二尖瓣脱垂或 二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗 2021/3/10讲解：XX36 心心源性卒中源性卒中( (人工瓣膜置换后人工瓣膜置换后) ) 临床推荐：

35、应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险 的患者，在华法林基础上可加用阿司匹林 100 mg/d，保持INR在 2.0-3.0 2021/3/10讲解：XX37 内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病( ( PAD)PAD) 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题 2021/3/10讲解：XX38 心房颤动心房颤动 临床推荐：临床推荐： 卒中高危患者（卒

36、中高危患者（CHADS2CHADS2 积分积分2 2），建议口服抗凝），建议口服抗凝 药治疗，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代药治疗，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代 口服抗凝药口服抗凝药 中低危患者（中低危患者（CHADS2CHADS2 积分积分=1=1），建议服用口服抗），建议服用口服抗 凝药或阿司匹林凝药或阿司匹林 低危患者（低危患者（CHADS2CHADS2 积分积分=0=0）可不服用抗血栓药物）可不服用抗血栓药物 已发生卒中的中、高危房颤合并已发生卒中的中、高危房颤合并ACSACS 患者，可口服患者，可口服 抗凝药抗凝药联合联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）一种抗血小板药物（

37、如氯吡格雷） 2021/3/10讲解：XX39 心房颤动心房颤动 卒中高危的房颤患者卒中高危的房颤患者PCIPCI 后，短期联合应用后，短期联合应用 阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药 置入置入BMSBMS 者三药联用者三药联用1 1 个月，个月，DESDES 者至少联者至少联 用用3-63-6 个月，此后口服抗凝药联合一种抗血个月，此后口服抗凝药联合一种抗血 小板药物治疗至小板药物治疗至1 1 年，年，1 1 年以后若无冠状动年以后若无冠状动 脉事件可长期单用口服抗凝药脉事件可长期单用口服抗凝药 出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格出血高危患者，可选择华法林联合氯吡

38、格 雷，置入雷，置入BMSBMS 者二药联用者二药联用1 1个月，个月，DESDES 者者1 1 年年 2021/3/10讲解：XX40 内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病( ( PAD)PAD) 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题 2021/3/10讲解：XX41 周围动脉疾病周围动脉疾病 临床推荐：临床推荐： 对有症状的对有症状的PADP

39、AD已行血管重建术的患者，抗血小板已行血管重建术的患者，抗血小板 治疗降低心梗、卒中以及心血管死亡的风险，推荐治疗降低心梗、卒中以及心血管死亡的风险，推荐 长期用阿司匹林长期用阿司匹林75-100mg/d75-100mg/d 或氯吡格雷或氯吡格雷75mg75mgd d 踝肱指数踝肱指数(ABI)(ABI)减低减低(0.90)(0.90)或有颈动脉粥样斑块或有颈动脉粥样斑块 狭窄的无症状狭窄的无症状PADPAD 患者，可用上述抗血小板药物患者，可用上述抗血小板药物 除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的 PADPAD 患者外，一般不推荐联合应用阿

40、司匹林和氯吡患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡 格雷格雷 在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的在合并间歇性跛行症状而无心力衰竭的PADPAD 患者，患者， 西洛他唑（西洛他唑（100100 mgmg、2 2 次次/d/d）可改善临床症状并增）可改善临床症状并增 加步行距离加步行距离 2021/3/10讲解：XX42 内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病( ( PAD)PAD) 心脑血管疾病的一级预防心脑

41、血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他主要问题 2021/3/10讲解：XX43 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 临床推荐：临床推荐： 合并下述合并下述3 3 项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-75- 100100 mg/d:mg/d: 男性男性5050 岁或女性绝经期后岁或女性绝经期后 高血压高血压（血压控制到（血压控制到 150/90150/90 mmHgmmHg） 糖尿病糖尿病 高胆固醇血症高胆固醇血症 肥胖肥胖( (体质指数体质指数28kg/mz)28kg/mz) 早发心脑血管疾病家族史（男早发心脑血管

42、疾病家族史（男5555 岁、女岁、女6565 岁发病史）岁发病史） 吸烟吸烟 合并合并CKDCKD 的高血压患者建议使用阿司匹林的高血压患者建议使用阿司匹林 2021/3/10讲解：XX44 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 不符合上述标准的心血管低危人群或出血不符合上述标准的心血管低危人群或出血 高风险人群不建议使用阿司匹林高风险人群不建议使用阿司匹林 3030 岁以下或岁以下或8080 岁以上人群缺乏阿司匹林一岁以上人群缺乏阿司匹林一 级预防获益的证据，须个体化评估级预防获益的证据，须个体化评估 所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出所有患者使用阿司匹林前应权衡获益出 血风险比血风

43、险比 对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡 格雷格雷7575 mg/dmg/d 口服替代口服替代 2021/3/10讲解：XX45 对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（1010年心血管风险年心血管风险 6%-10%6%-10%），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括不仅限于 脑卒中）脑卒中） 一级预防一级预防 AHA/ASA 2010脑卒中一级预防指南脑卒中一级预防指南 推荐在卒中风险足够高（推荐在卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为年心脑血管事件风险为6

44、%-10%）的个体中使用）的个体中使用 阿司匹林进行心脑血管病预防（阿司匹林进行心脑血管病预防（I，A） 阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（阿司匹林可用于风险足够高的女性预防首次卒中（II,A） 一级预防一级预防 2021/3/10讲解：XX46 内内 容容 前言前言 抗血小药物种类及药理作用抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和缺血性脑卒中和TIATIA的抗血小板治疗的抗血小板治疗 心房颤动心房颤动 周围动脉疾病周围动脉疾病( ( PAD)PAD) 心脑血管疾病的一级预防心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题抗血小板治疗的其他

45、主要问题 2021/3/10讲解：XX47 抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理 临床推荐：临床推荐： 用用CJRUSADECJRUSADE 出血风险预测模型，对患者出血风险个体化出血风险预测模型，对患者出血风险个体化 评估。根据评分分为很低危评估。根据评分分为很低危(50)(50) 对出血情况定义分类，根据使用药物和出血严重程度，停对出血情况定义分类，根据使用药物和出血严重程度，停 用抗血小板药物或输注血小板：用抗血小板药物或输注血小板： 小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观小出血可在充分治疗基础上不停用抗血小板治疗，严密观 察察 大出血患者，除通过特殊

46、止血方法充分控制，推荐停用和大出血患者，除通过特殊止血方法充分控制，推荐停用和 （或）中和抗凝和抗血小板治疗（或）中和抗凝和抗血小板治疗 输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施输血对预后可能有害，只有在充分个体化评估后实施, ,血血 液动力学稳定、红细胞压积液动力学稳定、红细胞压积25%25%或血红蛋白水平或血红蛋白水平7070 g/Lg/L , , 不不应输血应输血 2021/3/10讲解：XX48 抗血小板治疗出血风险评估和处理抗血小板治疗出血风险评估和处理 胃肠道出血高危患者胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，服用抗血小板药物， 联合应用质子泵抑制剂联合应用质子泵抑制剂( ( P

47、PI)PPI)或或H H2 2 受体拮受体拮 抗剂抗剂 行行HpHp检查，溃疡病活动期或检查，溃疡病活动期或HpHp阳性者，先阳性者，先 治愈溃疡病并根除治愈溃疡病并根除HpHp 2021/3/10讲解：XX49 2021/3/10讲解：XX50 抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板药物消化道损伤的处理 处理方案处理方案 联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重 出血，应减少药物种类和剂量出血，应减少药物种类和剂量 心脑血管事件高危心脑血管事件高危酌情停酌情停阿司匹林阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、，继续氯吡格雷治疗、 或继续双重抗血小板治疗或继续双重抗

48、血小板治疗 ACSACS、植入裸金属支架、植入裸金属支架6 6个月内、个月内、 药物涂层支架药物涂层支架1 1个月内个月内 酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡 格雷治疗格雷治疗 阿司匹林所致溃疡出血复发危阿司匹林所致溃疡出血复发危 险较高险较高 停用阿司匹林，给予停用阿司匹林，给予PPIPPI治疗治疗 选择选择PPIPPI、H H2 2RARA和黏膜保护剂个体化和黏膜保护剂个体化 治疗是必需的，其中治疗是必需的，其中PPIPPI是预防和治是预防和治 疗阿司匹林相关消化道损伤的疗阿司匹林相关消化道损伤的首选首选药药 物。物。 2021/3/10讲解：XX51 PPI

49、与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档” 1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;118:1894-1909 质子泵抑制剂 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 氯吡格雷 降低上消化道 出血风险 2008美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会及美国心脏学会 (AHA) 降低抗血小板药物和降低抗血小板药物和NSAID治疗

50、胃肠道风险的治疗胃肠道风险的专家共识专家共识3： PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗 （阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗 2021/3/10讲解：XX52 PPIPPI与氯吡格雷的相互作用与氯吡格雷的相互作用 2021/3/10讲解：XX53 血小板反应多样性血小板反应多样性( (VPRVPR) ) 临床推荐：临床推荐： VPRVPR由多种因素决定，基因多态性所致血小由多种因素决定，基因多态性所致血小 板反应性差异，对个体临床结果影响还不板反应性差异，对个体临床结果影响还不 能肯定，能肯定，CYP2C19CYP2C19基因检测基因检测临床应用价值

51、有临床应用价值有 限，不推荐常规进行限，不推荐常规进行 可对存在高血栓风险的患者联合进行传统可对存在高血栓风险的患者联合进行传统 光电比浊法和新型快速血小板功能检测光电比浊法和新型快速血小板功能检测 存在氯比格雷低反应性时可存在氯比格雷低反应性时可增加增加氯吡格雷氯吡格雷 剂量，剂量，加用或换用抗栓药加用或换用抗栓药，需注意高出血，需注意高出血 风险，新型风险，新型P2Y12P2Y12受体抑制剂可能是治疗选受体抑制剂可能是治疗选 择择 2021/3/10讲解：XX54 抗凝药物在心脑血管抗凝药物在心脑血管 疾病中的合理应用疾病中的合理应用 2021/3/10讲解：XX55 抗凝治疗抗凝治疗 抗

52、凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治抗凝血药物通过干扰机体的生理性凝血过程的某些环节而阻止血液凝固的治 疗手段疗手段 临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展临床上应用于防止血栓形成和已形成血栓的进一步发展 2021/3/10讲解：XX56 常用抗凝药物常用抗凝药物 肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 华法林华法林 2021/3/10讲解：XX57 肝素（肝素（heparin） 肝素是直接抗凝血药物肝素是直接抗凝血药物 u体内、体外均具有强大抗凝作用体内、体外均具有强大抗凝作用 u作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶作用迅速：静注后立即起效，延长凝血酶 原时间原

53、时间 u抗凝机制由抗凝血酶抗凝机制由抗凝血酶（AT-IIIAT-III）介导）介导 用法：用法：500u500u或或70u/kg70u/kg 使使APTTAPTT维持在正常值维持在正常值1.5-2.01.5-2.0倍倍 2021/3/10讲解：XX58 低分子量肝素低分子量肝素 （LMWHLMWH） 1970s1970s发展的新型抗凝血药物发展的新型抗凝血药物 抗凝血因子抗凝血因子XaXa活性，抑制凝血酶的生成活性，抑制凝血酶的生成 抗抗XaXa活性作用强，生物利用度高，半衰期活性作用强，生物利用度高，半衰期 长，出血少长，出血少 不必检测不必检测APTTAPTT 2021/3/10讲解：XX

54、59 低分子肝素与普通肝素 疗效疗效 清除清除 用药用药 剂量剂量 监测监测 副作用副作用 LMWH + 肾脏肾脏 皮下皮下 体重体重 否否 少少 UFH + 内皮内皮/吞噬吞噬 静脉静脉 APTT 是是 多多 2021/3/10讲解：XX60 低分子肝素比较低分子肝素比较 速避凝速避凝 法安明法安明 克克 赛赛 特点特点 化化 学学 名名 称称 低分子肝素钙低分子肝素钙 4000AxaIU/ 4000AxaIU/ 0.4ml/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 6000AxaIU/ 0.6ml/ 0.6ml/支支 达肝素钠达肝素钠 5000IU/ 5000IU/支支 依诺肝素钠依诺肝素

55、钠 4000AxaIU/ 4000AxaIU/ 0.4ml/0.4ml/支支 6000AxaIU/ 6000AxaIU/ 0.6ml/0.6ml/支支 分子量愈分子量愈 大作用愈大作用愈 与肝素相与肝素相 似副作用似副作用 愈小愈小 钙质局部钙质局部 注射对皮注射对皮 肤无刺激肤无刺激 半衰期愈半衰期愈 长长, ,作用作用 维持时间维持时间 愈长愈长 平均分平均分 子量子量 4500 4500 5000 5000 4500 4500 抗抗 Xa/IIaXa/IIa 比较比较 3.2 3.2：1 1 2.0 2.0：1 1 2.7 2.7：1 1 用法用法皮下注射皮下注射40mg40mg或或 6

56、0mg60mg（大于（大于 65kg65kg），），BidBid， 持续持续2-62-6天天 120IU/kg/120IU/kg/次，次， 皮下注射，皮下注射，Bid,Bid, 持续持续2-62-6天天 （5000IU-7500IU5000IU-7500IU） 皮下注射皮下注射40mg40mg 或或60mg60mg（大于（大于 65kg65kg），），BidBid， 持续持续2-62-6天天 2021/3/10讲解：XX61 LMWHLMWH用药途径及部位用药途径及部位 途径：途径： 皮下注射皮下注射 部位：部位： 上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部腹部 2021/3/10讲解：XX62 部位

57、选择部位选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下5cm5cm 为上下边界为上下边界 左右为锁骨中线内外左右为锁骨中线内外5cm5cm 范围（避开脐周范围（避开脐周1-2cm1-2cm） 左右交替注射左右交替注射 2 2次注射点间距次注射点间距2cm2cm 注射时避开皮肤破损处，注射时避开皮肤破损处， 手术瘢痕及有斑或痣的部手术瘢痕及有斑或痣的部 位位 2021/3/10讲解：XX63 不良反应不良反应 疼痛疼痛 注射部位皮下血肿注射部位皮下血肿 硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿 2021/3/10讲解：XX64 LMWHLMWH注射方法注射方法 将针头朝下将针头朝下, , 空气弹至药液上方

58、空气弹至药液上方 ，不用不用排气排气 用左手拇指、食指以用左手拇指、食指以5cm5cm6cm6cm提起腹壁皮肤形成皱提起腹壁皮肤形成皱 褶褶, ,右手以握笔式持针右手以握笔式持针, ,固定针头垂直进针固定针头垂直进针( (根据患根据患 者的胖瘦程度决定注射深度者的胖瘦程度决定注射深度) ) 将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部 2021/3/10讲解：XX65 为什么不用排气？为什么不用排气？ 由于低分子肝素钙注射液剂量极小（由于低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml5min5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积， 与压迫与压迫10min10

59、min无显著差异，但明显优于压迫无显著差异，但明显优于压迫3min3min。 注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张 引起大面积皮下淤血引起大面积皮下淤血 2021/3/10讲解：XX68 用药后观察用药后观察 对用药超过对用药超过7d7d的患者应加强观察的患者应加强观察 护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患 者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及 其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、 疼痛等，应警惕有出

60、血可能疼痛等，应警惕有出血可能 在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间 （BTBT）、部分凝血活酶时间（）、部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、纤维蛋白）、纤维蛋白 原（原（FgFg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持 在正常人在正常人2 2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起 明显出血明显出血 2021/3/10讲解：XX69 健康宣教健康宣教 应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察应用低分子肝素钙时，护士除了严密观察 病情外，还应教会患者重视并进行自我监病情外，还应教会患者重视