呼吸功能监测与监护技术xjg

1、呼吸功能监测与监护技术呼吸功能监测与监护技术 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 夏金根 脏器动能的监测和支持脏器动能的监测和支持 呼吸功能监护示意图呼吸功能监护示意图 p 肺氧合功能监测 nPaO2（血气分析） nSaO2 （血气分析） nSpO2（脉氧仪） n血红蛋白 n动脉血氧含量 n氧合指数 nV/Q（核素扫描） n肺功能（肺功能仪） p 组织氧合状态监测 n组织氧输送量（DO2） n混合静脉血氧含量（SVO2） npH、Lac、C(a-v)O2（血气分析） n氧耗量、氧摄取率（代谢仪） p 肺通气功能监测 nPaCO2（血气分析） nPETCO2（CO2监测仪） nVD

2、、VD/VT n呼吸力学指标（呼吸机） nV/Q（核素扫描） n肺功能（肺功能仪） 呼吸监护与监测技术呼吸监护与监测技术 n脉搏血氧饱和度监测仪（脉搏血氧饱和度监测仪（pulse Oximetry） n呼气末二氧化碳监测（呼气末二氧化碳监测（capnography） n呼吸机呼吸机 n血气分析血气分析 n肺功能仪肺功能仪 n影像技术影像技术 n代谢仪代谢仪 n 脉搏血氧饱和度测定仪脉搏血氧饱和度测定仪 Pulse Oximetry SpO2的监测的监测 n临床中临床中SpO2波动很常见波动很常见 n低氧事件的发生率：低氧事件的发生率：20%82% Jubran A. Crit Care, 19

3、99, 3:R11R17 病情稳定者病情稳定者病情不稳定者病情不稳定者 低氧事件对病死率的影响低氧事件对病死率的影响 Bowton DL, et al. Am J Med 1994, 97:3846. 脉氧仪的作用和特点脉氧仪的作用和特点 n作用：监测周围组织中动脉血氧饱和度作用：监测周围组织中动脉血氧饱和度 n指标：经皮血氧饱和度（指标：经皮血氧饱和度（ SpO2 ）和脉搏）和脉搏 n主要特点主要特点 p与与SaO2有很好的相关性有很好的相关性 p无创、无痛苦、使用方便无创、无痛苦、使用方便 p持续监测，早期诊断缺氧持续监测，早期诊断缺氧 p使用范围广使用范围广 工作原理工作原理 n脉氧仪实

4、质脉氧仪实质分光计分光计 p不同类型的不同类型的Hb的吸收光谱不一样的吸收光谱不一样 p吸收的量与其浓度成正比吸收的量与其浓度成正比 n氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbO2） p吸收波长吸收波长940nm的红外线的红外线 n还原血红蛋白（还原血红蛋白（Hb） p吸收波长吸收波长660nm的红色光的红色光 动脉的搏动性动脉的搏动性是脉氧仪的另一工作原理是脉氧仪的另一工作原理 骨骼皮肤、和软组织 静脉和毛细血管血 无搏动性的动脉 搏动性的动脉 光 吸 收 SpO2= HbO2 HbO2+Hb 100% nSpO2是是“功能性血氧饱和度功能性血氧饱和度” p忽略了正铁血红蛋白和碳氧血红蛋白忽略了正铁

5、血红蛋白和碳氧血红蛋白 n SaO2= HbO2 总的总的Hb 100% 脉氧仪的基本结构脉氧仪的基本结构 n光电感应器光电感应器 p两个发光的二极管两个发光的二极管 p光电二极管光电二极管 n微处理器微处理器 n显示器显示器 光电二极管 处理器和显示器 发光二极管 脉氧仪监测的精确性脉氧仪监测的精确性 nSaO290%，脉氧仪的精确性较好，脉氧仪的精确性较好 p偏差偏差2% nSaO25% n不能监测高氧状态不能监测高氧状态 p当当SpO2 =100%时，时，PaO2波动于波动于100600 mmHg Jubran A. Crit Care, 1999, 3:R11R17 氧解离曲线氧解离曲

6、线 SaO2 PaO2 影响因素影响因素潜在的错误信息潜在的错误信息 仪器反应时间仪器反应时间结果延迟结果延迟 出现出现HbCOHbCOSpO2 出现高水平出现高水平metHbmetHbSpO2 贫血（贫血（5g/dL5g/dL）SpO2 血管内染色剂血管内染色剂SpO2 颜色较深的色素沉着颜色较深的色素沉着SpO2 （35%） 指甲油、污垢指甲油、污垢SpO2 外界光亮外界光亮SpO2 低灌注水平低灌注水平无明显的信号，不可预知无明显的信号，不可预知 测量部位的活动测量部位的活动不可预知，波动范围较大不可预知，波动范围较大 受测动脉受压受测动脉受压无明显的信号，不可预知无明显的信号，不可预知

7、 具有磁性物体（如具有磁性物体（如MRIMRI）SpO2 影响影响SpO2测定的因素测定的因素 脉氧仪的限制脉氧仪的限制 假报警的发生次数假报警的发生次数 Tsien CL, et al. Crit Care Med 1997, 25:614619. 临床应用临床应用 n置放的位置置放的位置 p指尖、趾尖或耳垂指尖、趾尖或耳垂 n呼吸功能不全或有潜在呼吸抑制危险的病人应常规监测呼吸功能不全或有潜在呼吸抑制危险的病人应常规监测 pCOPD、ARDS、哮喘、肺水肿等发生呼吸衰竭患者、哮喘、肺水肿等发生呼吸衰竭患者 p麻醉、手术、分娩麻醉、手术、分娩 p临床治疗效果的监测临床治疗效果的监测 p患者的

8、撤机过程患者的撤机过程 p临床操作过程：吸痰、体位引流、理疗时临床操作过程：吸痰、体位引流、理疗时 n不能完全替代动脉血气分析不能完全替代动脉血气分析 SpO2结果的解读结果的解读 n考虑是否受上述因素的影响考虑是否受上述因素的影响 n对比血气分析结果对比血气分析结果 n观察患者的临床症状观察患者的临床症状 n对比脉搏与心率是否一致对比脉搏与心率是否一致 n读取时，注意读取时，注意SpO2波形的形态和稳定性波形的形态和稳定性 常见的常见的SpO2波形波形 正常信号正常信号 低灌注低灌注 噪声位差噪声位差 动作位差动作位差 呼气末二氧化碳监测仪呼气末二氧化碳监测仪 Capnography 主要内

9、容主要内容 n呼气末二氧化碳监测的优点呼气末二氧化碳监测的优点 n呼气末二氧化碳监测的原理呼气末二氧化碳监测的原理 n呼气末二氧化碳监测的临床应用呼气末二氧化碳监测的临床应用 呼气末二氧化碳监测的优点呼气末二氧化碳监测的优点 n无创方式、使用方便无创方式、使用方便 n反映气管插管位置反映气管插管位置 n反映通气状况反映通气状况 n反映循环情况反映循环情况 n监测麻醉机监测麻醉机CO2清除情况清除情况 n辅助呼吸机参数的调整辅助呼吸机参数的调整 n评估心肺复苏的效果评估心肺复苏的效果 PETCO2和和SpO2 PETCO2 SpO2 p SpO2不能及时地反映低通气或窒息情况不能及时地反映低通气

10、或窒息情况 p P PET ETCO CO2 2不能反映氧合变化情况不能反映氧合变化情况 呼气末（潮气末）二氧化碳监测仪呼气末（潮气末）二氧化碳监测仪 n仪器仪器 p快速快速CO2分析仪分析仪 n原理原理 p红外线吸收法红外线吸收法 capnography 示意图示意图 样本腔 参考腔 监测仪分类监测仪分类 主流型（主流型（mainstream） 旁流型（旁流型（sidestream） n优点优点 p传感器安置于病人气道传感器安置于病人气道 p反应迅速反应迅速 p实时读取实时读取 p无额外的样本气流无额外的样本气流 n缺点缺点 p增加阻力和死腔增加阻力和死腔 p分泌物和冷凝水易堵塞传感器分泌物

11、和冷凝水易堵塞传感器 p传感器需加热预防冷凝水传感器需加热预防冷凝水 p需要经常校准需要经常校准 p传感器体积较大传感器体积较大 p在未插管患者中应用不方便在未插管患者中应用不方便 p接合器需要重复的清洗和消毒接合器需要重复的清洗和消毒 主流式主流式 n优点优点 p无体积较大的传感器无体积较大的传感器 p一次性的采样管一次性的采样管 p能方便应用于未插管患者能方便应用于未插管患者 n缺点缺点 p分泌物堵塞采样管分泌物堵塞采样管 p需清理采样管内水需清理采样管内水 p频繁校准频繁校准 p对对CO2的改变反应慢的改变反应慢 p额外的样本气流，减少额外的样本气流，减少 潮气量潮气量 D-Lite旁流

12、式旁流式 两者区别两者区别 主流型主流型偏流型偏流型 优点优点 传感器安置于病人气道传感器安置于病人气道 反应迅速反应迅速 实时读取实时读取 无额外的样本气流无额外的样本气流 无体积较大的传感器无体积较大的传感器 一次性的采样管一次性的采样管 能方便应用于未插管患者能方便应用于未插管患者 缺点缺点 增加阻力和死腔增加阻力和死腔 分泌物和冷凝水易堵塞传感器分泌物和冷凝水易堵塞传感器 传感器需加热预防冷凝水传感器需加热预防冷凝水 需要经常校准需要经常校准 传感器体积较大传感器体积较大 在未插管患者中应用不方便在未插管患者中应用不方便 接合器需要重复的清洗和消毒接合器需要重复的清洗和消毒 分泌物堵塞

13、采样管分泌物堵塞采样管 需清理采样管内水需清理采样管内水 频繁校准频繁校准 对对CO2的改变反应慢的改变反应慢 额外的样本气流，减少潮气量额外的样本气流，减少潮气量 PETCO2的解读的解读 n数值数值 p反应肺泡反应肺泡PCO2 p3545 mmHg n曲线曲线 正常曲线正常曲线 呼气呼气吸气吸气 A-B：生理死腔：生理死腔 B-C：生理死腔：生理死腔+肺泡气体肺泡气体 C-D：肺泡气体：肺泡气体 D点：点：PETCO2 D-E：吸气：吸气 Time PETCO2监测结果的解释监测结果的解释 n数值的分析数值的分析 p通气情况通气情况 p代谢代谢 p循环循环 p通气血流比通气血流比 p设备设

14、备 n波形的分析波形的分析 p形状形状 p趋势趋势 P PET ETCO CO2 2突然升高突然升高 p 恶性发热恶性发热 p 碳酸氢钠的大量输注碳酸氢钠的大量输注 p 心输出量的突然增加心输出量的突然增加 p 止血带的突然释放止血带的突然释放 P PET ETCO CO2 2逐渐升高逐渐升高 p 低通气低通气 n 肺泡通气不足肺泡通气不足 n 中枢驱动抑制中枢驱动抑制 n 肌肉疲劳肌肉疲劳 n 气道阻力进行性增加气道阻力进行性增加 p CO2产生增加产生增加 n 逐渐升高的体温逐渐升高的体温 P PET ETCO CO2 2突然降低突然降低 p突然的过度通气突然的过度通气 p气管插管的部分堵

15、塞气管插管的部分堵塞 p 呼吸回路漏气呼吸回路漏气 p心输出量的突然降低心输出量的突然降低 p 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 p 气体栓塞气体栓塞 P PET ETCO CO2 2逐渐降低逐渐降低 p 过度通气过度通气 p 氧耗量的降低氧耗量的降低 p 肺灌注的减少肺灌注的减少 n 心跳停止心跳停止 n 肺栓塞肺栓塞 n 低血压低血压 P PET ETCO CO2 2为为0 0 p 气管内导管的脱出气管内导管的脱出 p 呼吸机的断开或不工作呼吸机的断开或不工作 p气管插管的打折气管插管的打折 p监测管的堵塞监测管的堵塞 p监测仪器的故障监测仪器的故障 P PET ETCO CO2 2监测基线的改变

16、监测基线的改变 p 校准错误校准错误 p 机器故障机器故障 p 重复呼吸重复呼吸 高高P PET ETCO CO2 2低低P PET ETCO CO2 2 突然突然 心输出量的突然增加心输出量的突然增加 止血带的突然释放止血带的突然释放 碳酸氢钠的输注碳酸氢钠的输注 突然地过度通气突然地过度通气 心输出量的突然降低心输出量的突然降低 大面积肺栓塞大面积肺栓塞 气体栓塞气体栓塞 呼吸机断开呼吸机断开 气管插管的堵塞气管插管的堵塞 呼吸回路漏气呼吸回路漏气 逐渐逐渐 低通气低通气 CO2产生增加产生增加 过度通气过度通气 氧耗量的降低氧耗量的降低 肺灌注的减少肺灌注的减少 CO2监测在临床中的主要

17、应用监测在临床中的主要应用 n死腔量的计算死腔量的计算 n确定气管插管位置确定气管插管位置 n监测气道阻塞监测气道阻塞 n心脏骤停心脏骤停 n监测肌松剂的活性监测肌松剂的活性 n监测脑外伤患者监测脑外伤患者 死腔量的计算死腔量的计算 VD VT = PaCO2 - PETCO2 PaCO2 PaCO2 动脉与潮气末动脉与潮气末CO2差值差值 P(a-et)CO2 n正常情况下，差值正常情况下，差值5 mmHg n增加的原因增加的原因 p肺血流灌注不良肺血流灌注不良 p肺栓塞肺栓塞 p正压通气（正压通气（PEEP） p高频率、低潮气量通气高频率、低潮气量通气 死腔量的评估死腔量的评估 肺栓塞肺栓

18、塞 确定气管插管位置确定气管插管位置 确定气管插管位置确定气管插管位置 食道内插管食道内插管 监测气道阻塞情况监测气道阻塞情况 p 可能原因可能原因 n 气道痉挛气道痉挛 n 气管插管堵塞或打折气管插管堵塞或打折 n 异物阻塞气道异物阻塞气道 PETCO2：反映反映CPR患者预后的重要指标患者预后的重要指标 n病死者病死者 p PETCO2 30 mmHg nPETCO2是反映心输出量较为敏感的指标是反映心输出量较为敏感的指标 PETCO2：反映：反映CPR效果的重要指标效果的重要指标 心肺复苏效果的评估心肺复苏效果的评估 监测肌松剂的活性监测肌松剂的活性 p自主呼吸的恢复自主呼吸的恢复 n 肌松剂药物活性的降低肌松剂药物活性的降低 n深度与肌松剂活性呈反比深度与肌松剂活性呈反比 n自主呼吸与呼吸机不同步自主呼吸与呼吸机不同步 箭毒凹箭