卵巢过度刺激综合征

1、1 什么是卵巢过度刺激综合征?卵巢过度刺激综合征(ohss) 是促排卵过程中常见的并发症，由于毛细血管通透性增加，而引起血液浓缩血容量减少、少尿、腹水、胸水、电解质紊乱、高凝状态、肝肾功能损害、血栓形成、成人呼吸窘迫综合征，甚至死亡。发生率为0。 6%-14% ，重度 ohss 发生率在 0 。 5% 左右。本病是指卵巢在过度的性腺激素刺激下， 因卵巢形态改变及产生过多的卵巢激素或激素前体所致的一种综合性病症。本病主要见于不孕症患者过量地应用 hmg 促排卵药物时，其他情况也可见于多胎妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌患者。由于大量促性腺激素的刺激，卵巢体积增大，间质水肿，同时出现多个发育的卵泡，黄体

2、囊肿。由于卵巢血管通透性增加，液体可由卵巢血管渗透到腹腔，患者可表现下腹部轻度压痛，腹胀满，可伴有恶心、呕吐。严重者可出现腹水、胸水，甚至发生血液浓缩，血栓形成，水电解质紊乱等症状。有时因大的卵泡破裂而造成内出血，引起急腹症休克。患者血中雌激素水平明显升高。在应用促性腺激素类促排卵药物进行诱导排卵时，应警惕此症的发生。患者一旦发生不适或异常，应立即去医院诊治，以免延误病情.2 卵巢过度刺激综合征的临床表现随着辅助生殖技术的普遍开展，接受该技术的数量增多，它与自然生育过程相比较，有许多不同的表现。卵巢过度刺激综合征是应用诱发排卵或超排卵药物后所引起的严重并发症。 临床上表现为恶心、呕吐、腹部不适

3、、胸腹水、体重增加、卵巢增大、少尿、水电解质失衡、肾衰、血栓形成等。3 卵巢过度刺激综合征临床分度分类分型临床表现根据临床和实验室表现，卵巢过度刺激综合征可轻、中、重度。 症状和体征通常于排卵后36日或注射hcg后的58日开始出现。轻度有下腹不适、沉重感或轻微的下腹痛，伴纳差、疲乏， e 2水平方500pmol/l ，卵巢增大可达5cm 。中度有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴偶伴腹泻，体重增加 wkg ,腹围增大，e 2水平乡1000pmol/l ,卵巢增大明显，直径在510cm之间，腹水少于1.5l。重度腹水明显增加、腹胀痛加剧、口渴、多饮、尿少、恶心呕吐、腹部胀满、无法进食、疲乏、冷汗，因

4、大量腹水或胸水致呼吸困难，不能平卧，卵巢直径/0cm ,体重增加4.5kg由于大量胸水腹水可导致心肺功能障碍，可有血液浓缩、高凝状态、电解 质失衡、肝肾功能受损等。某些病人因卵巢巨大，可出现卵巢扭转，黄素囊肿破裂出血等急腹症，最近，有人将轻，中，重度 ohss分为5个级别，轻度：i级，腹胀明显 ；n级，出现i级症状并有恶心，呕吐和 （或）腹泻，卵巢增大但直径5cm ,中度：出级，症状同前，b超检查有腹水，重度：iv级，上述症状并呼吸困难，临床上可查出腹水和（或）胸水丫级，除有上述症状外，出现血容量改变，表现为血液浓缩，血黏稠度增加，凝血机制异常及 肾血流量减少等。2. 实验室及超声检查 疑诊

5、ohss 者应作全血细胞分析，肝肾功能检查，水电解质测定，盆腔超声检查，体重测量， e2 水平测定等，监测观察卵巢对促性腺激素的反应是预防 ohss 的重要措施， ohss 可表现为血细胞容积和白细胞升高，低钠，低蛋白血症，超声检查可见卵巢增大，卵泡黄素囊肿，轻度者卵巢增大至57cm ,中度为710cm ,重度为10cm以上，同时可见腹腔积液，胸腔积液或心包积液，重度ohss 可出现肝功能不全（表现为肝细胞损害） 和胆汁淤积，碱性磷酸酶，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，胆红素，肌酸激酶增高，通常于1 个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性， kuffer 细胞增生，腹水属渗出液，含较高浓有的蛋

6、白质。卵巢过有刺激综合征是由什么原因引起的？（一）发病原因在卵泡受到各种刺激后均可发生ohss ,与ohss有关的高危因素主要有：卵巢对促排卵药物高有敏感（高敏卵巢）者，常见于多囊卵巢患者及年轻 （年龄 10000pmol/l） 和出现大量卵泡（20 个 ） ，常为中等大小的卵泡 （直径 14mm） ，一般认为，出现过多卵泡是ohss 的重要标志，许多资料表明，pcos 是 ohss 的最重要高危因素，最近发现，高胰岛素血症 pcos 者， ohss 的危险性极大，有人比较了用促卵泡生成素（fsh） 治疗的 pcos 病例， 发现高胰岛素血症的 ohss 发病率明显高于对照组 ;高胰岛素血症组

7、卵巢增长速有及未成熟卵泡数量亦高于对照组，排卵期血浆e2 水平也以高胰岛素组为高，故认为，胰岛素与fsh 可能具有协同作用，使卵巢对 fsh 的敏感性明显提高。在体外受孕（ivf） 过程中， hcg 常用作促卵泡成熟和促排卵剂， 与内源性黄体生成素（lh）比较，hcg更易导致 ohss ,其原因是： hcg制剂半衰期较长，排卵后的后续作用较明显; hcg 制剂对 lh 受体的亲和力较内源性lh 强且作用时间长， 资料表明，hcg与其受体结合的亲和力较lh强24倍，半衰期为2436h（lh 半衰期为60min） ，药代动力学研究显示，肌注hcg 5000u 或 10000u 后， hcg 水平的

8、增高可持续610天，因此，在 hmg/fsh 超促排卵时，hcg注射可引起卵巢进一步增大，形成多个黄体囊肿，超生理量的血 f2和孕激素（p）水平在卵巢反应过度的患者中易引起多胎妊娠及ohss; hcg 制剂同时具有lh 和 fsh 样作用，可持续刺激卵巢，促进粒层细胞黄素化，另外，注射hcg 加上妊娠时内源性hcg 加重 ohss ，所以在 ivf 或促排卵治疗过程中，妊娠成功者发生重度 ohss 的危险性更高。(二)发病机制卵巢过度刺激综合征(ohss) 为体外受孕辅助生育的主要并发症之一，辅助生育，体外受孕时，人为的过度刺激卵巢可出现3类常见并发症： ohss及多囊卵巢综合征(pcos)

9、，其发生机制未明，可能主要与血管内皮生长因素(vegf) 的过度表达，前列腺素合成过多， 炎性因子及血管紧张素-2(at-2) 释放等因素有关， 血栓栓塞性病变，尤其对已存在高凝状态者来说， 辅助生育过度刺激卵巢后可发生严重的血栓栓塞性病变，多胎妊娠和异位妊娠，主要是多个卵子同时成熟，同时受孕所致，临床上使用排卵诱导剂，如人绒毛膜促性腺激素(hcg) ，人绝经后促性腺激素 (human menopausal gonadotropin ， hmg) 及氯米芬时，卵巢被过度刺激而引起的一系列临床表现，严重者可危及生命。巢过度刺激综合征可以并发哪些疾病？1.肺部并发症：其特点是非肺组织实质性，限制性

10、肺功能障碍，这至少与腹水形成，腹内压升高，膈肌活动(下降)受限，胸廓扩张受限有关，由于以上原因，使肺扩张不全，肺通气下降，通气/血流比值失调，导致通气障碍性低氧血症，如伴有肺部感染，肺血管的血栓栓塞性病变可导致严重的成人呼吸窘迫症和肺功能衰竭， howat 等报道1 例辅助体外受孕后患者发生重症ards 和败血症，经长期治疗，并用氨甲蝶呤(mtx)预防以后可能发生的异位妊娠，获得成功。2 . 胸腔积液，心包积液，胆汁淤积综合征，深部静脉血栓形成或动脉悬浮性血栓，良性颅内高压综合征，多发性脑梗死( 由于高凝状态脑血管栓塞所致) ，假性胆碱酯酶缺乏症。1 3 治疗 轻度 ohss ，一般只需严密观

11、察对症治疗， 1 周左右可自然缓解。中重度患者需及时住院严密监测， 治疗目的是维持有效的血循环量， 防止血栓栓塞形成，防止胸腹水引起的合并症发生。1 3 1 一般处理注意卧床休息，每日测体重、腹围，生命体征，记录24 h 出入水量。1 3 2 药物治疗 扩容，应首先补充胶体溶液，首选人血白蛋白，血浆、低右等可纠正低血容量。补足液体量，维持水电解质平衡。在少尿期间，须在补足血容量的基础上使用利尿剂。有血栓形成时，可用肝素等抗凝药物治疗。如有严重腹水并发胸水出现压迫、呼吸困难等症状，经药物治疗效果不佳者，可经腹腔穿刺放腹水缓解症状。2 护理2 1 心理护理：患者往往多年不孕心理问题较为突出多数患者

12、受到来自家庭和社会的双重压力，部分患者甚至面临家庭破裂的危险，为了生育，她们四处求医，一般均在外做过的检查和治疗，经治疗失败后均对试管婴儿抱有极高的期望，而行试管婴儿技术患者不但需承受较高的经济负担外，还必须面对试管婴儿成功率低的现实，所以在护理ohss 患者中，心理护理非常重要，收治的 52 例患者心理均有不同程度的紧张、担心和焦虑，不愿让别人知晓自己行的是试管婴儿渴望了解疾病知识和预后的心理需求迫切，针对患者的年龄、性格及文化层次，入建立一个相互信任的护患关系，实施“以病人为中心”的整体护理，耐心倾听患者表达自己的感受，尊重她们的隐私，关心、安慰患者，理解患者渴望助孕成功的迫切心情，介绍影

13、响试管婴儿成败的各个环节疾病知识和住院治疗的大致过程，指导患者配合检查和治疗嘱患者应保持平和的心态，以积极、乐观的态度面对疾病顺其自然，举同种病例治愈的例子，增强患者战胜疾病的信心。和患者的家属配合，嘱家属应给予患者安慰和鼓励，减轻患者来自家庭的负担。 52 名患者很快就从焦虑中走了出来心态平和很好地配合了治疗和护理。2 2 一般护理2 2 1 饮食护理：由于患者全身体液重新分布于第三腔隙。多伴有腹水，少数有胸水，体内低蛋白血症明显，人多数患者感上腹部腹胀明显，不思饮食，饮食上应鼓励患者少食多餐，进食高蛋白、高热量、富含维生索清淡易消化饮食多食新鲜蔬菜和水果，如利尿明显的新鲜果汁、西瓜、冬瓜等

14、：适当限制钠的摄入。2 2 2 体位： ohss 患者由于胸、腹水，常常胸、腹围增大，体重增加，往律表现为不能平卧，翻身困难，体位上应采取舒适的半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸肌的活动，改善呼吸功能，嘱患者翻身、变换体位时动作应轻、慢协助患者翻身、入厕。防止肿大的卵巢发生扭转。嘱患者不要突然改变体位。出现腹痛加剧，应考虑卵巢增大是否发生扭转和破裂。出现异常，及时报告医生。2 2 3 正确监测体重、腹围、出入量：向患者讲解正确监测这三项指标的意义，每日应准确测量并做好记录测体重时嘱患者每日清晨排空大小便、不进食水，尽量穿相同的衣服测量。测腹同时应取平卧位，软尺以脐部为起点，切面与躯干长轴垂直。如体

15、重、 腹围过快增加而出入量明显减少应及时通知医生 一般 24 小时尿量不少于600 ml 。2 2 4 加强基础护理：精心护理。保证患者安全、舒适患者由于腹水，皮肤张力大，易于受损，应注意皮肤护理，协助翻身，适当活动双下肢，防止发生褥疮和下肢静脉栓塞；保持外阴的清洁、卫生，每日外阴擦洗2 次。2 3 胸、腹腔穿刺术的护理： 0hss 患者胸、腹水明显时影响呼吸，往往胸闷、呼吸困难，腹胀难忍，不能耐受，应及时行胸、腹腔穿刺术，缓解症状。首先向患者讲解穿刺术的目的与注意事项，使患者知晓穿刺术只能暂时缓解症状，不能根本解决问题，穿刺术有感染、出血、盆腹腔脏器误伤、诱发宫缩导致流产的风险，但一般较为罕

16、见告之患者应对穿刺术有一正确的认识。指导患者配合手术，嘱患者放松紧张情绪，保持良好的心态，同时关心、鼓励患者，穿刺期间，应专人守护，保持负压引流管的通畅，观察引流液的性状和量，术中密切监测患者的呼吸、脉搏、血压，随时询问患者有无心慌、头昏的情况，一般每次穿刺引流量不超过3 000 m1 术后穿刺点用无菌敷料包扎。观察穿刺点有无渗血、渗液，保持穿刺点局部的清洁、干燥并做好护理记录。2 4 药物治疗的观察和护理：首先，患者应严格掌握药物的禁忌证、适应证，药物的作用、不良反应及应对措施，大多数ohss 患者需长期服用保胎药、肌内注射保胎针，如常见的达芙通，黄体酮，发生0hss 后一般不再继续肌内注射

17、hcg 。 ohss 的治疗以支持治疗为主，补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防血栓栓塞，缓解并发症，避免手术干预为主。扩容胶体：白蛋白为首选。一般用量1050，低分子右旋糖酐、新鲜血浆、 706 等；晶体：生理盐水和葡萄糖盐水。先胶体后晶体少入晶体。 i 临床大量应用的是人血白蛋白和低分子右旋糖酐的联合使用，由于人血白蛋白是血液制品应向患者耐心讲解应用人血白蛋白、低分子右旋糖酐的必要性，输入前应检查患者的肝肾功能，消除患者 _ 对应用血液制品的疑虑，输液过程中每日严密监测体温 3 次，了解有无发热等过敏现象的发生：对于长期肌内注射黄体酮的患者应注意深部注射，注射后适当延长按压时间，每日可用湿毛巾热敷注射部位，易于药物的吸收，避免局部的硬结。3 5 健康教育：健康教