脑复苏集束化治疗策略课件

1、脑复苏集束化治疗策略1 脑复苏集束化治疗策略脑复苏集束化治疗策略 广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院儿童医院 小儿神经科小儿神经科 杨思达杨思达 小神经达人小神经达人 脑复苏集束化治疗策略2 心肺脑复苏心肺脑复苏 n初期复苏 基础生命支持(Basic life support, BLS) 人工呼吸和心脏按压 n二期复苏 高级生命支持(Advanced Life Support, ALS) 药物和器械的支持治疗 n后期复苏 持续生命支持(Prolonged Life Support, PLS) 复苏后治疗(Post-resuscitation treatment, PRT)

2、脑复苏及防治多系统器官功能衰竭 脑复苏集束化治疗策略3 脑复苏集束化治疗策略4 Do it at the same timeDo it at the same time 脑复苏集束化治疗策略5 Do it at the same timeDo it at the same time 脑复苏集束化治疗策略6 脑复苏的集束处置脑复苏的集束处置- Bundle- Bundle n脑功能的基本监测 n脑复苏的基本措施 n脑与亚低温 脑复苏集束化治疗策略7 脑功能监测脑功能监测 n系统性监测 n脑功能监测 脑复苏集束化治疗策略8 系统监测的基本内容系统监测的基本内容 n连续有创动脉血压的监测 n连续脉氧

3、的监测 n连续核心温度的监测 n连续呼吸末二氧化碳的监测 脑复苏集束化治疗策略9 脑功能监测的基本内容脑功能监测的基本内容 n脑功能的总体表现（临床、影像学） n颅内压力变化 n脑血流状态 n脑代谢 脑复苏集束化治疗策略10 瞳孔定量测量（瞳孔定量测量（Quantitation pupillometryQuantitation pupillometry） normative data and preliminary observations in patients with acute head injury. From-J Neurosurg 98;205-213, 2003 脑复苏集束化治

4、疗策略11 瞳孔仪相关研究瞳孔仪相关研究 nRelationship between sedation and pupillary function: comparison of diazepam and diphenhydramine From-British Journal of Clinical Pharmacology, 001:10.1111/j 1565- 2125. 2006. nThe effects of tramadol on static and dynamic pupillometry in healthy subjectsthe relationship betwee

5、n pharmacodynamics, pharmacokinetics and CYP2D6 metaboliser status. From-Eur J Clin Pharmacol (2005) 61:257-266 nDissociable but inter-related systems of cognitive control and reward during decision making: Evidence from pupillometry and event-related fMRI. From-Neuroimage 37(2007):1017-1031 脑复苏集束化治

6、疗策略12 脑功能支持的基本措施脑功能支持的基本措施 n维持良好的血压 n防止低氧血症 n防止高或低碳酸血症 n防止高热 n纠正严重贫血 n防止血糖异常 脑复苏集束化治疗策略13 脑保护的其他脑复苏治疗措施脑保护的其他脑复苏治疗措施 n内环境稳定 n镇静治疗 n头部抬高10-30 n抗脑水肿的治疗 n抗惊厥 ？ n激素治疗 ？ 脑复苏集束化治疗策略14 有关脑功能及代谢的基本生理参数有关脑功能及代谢的基本生理参数( (成人成人) ) n脑重约1350 g 1350 g (体重的2%-) n脑血流量45-55 ml/100g/min 45-55 ml/100g/min (总血流量15%) n灰质

7、75-80 ml/100g/min75-80 ml/100g/min n白质20 ml/100g/min20 ml/100g/min n脑氧耗量3-3,5 ml/100g/min 3-3,5 ml/100g/min (人体的20% ) n PvOPvO2 2 32-44 mmHg 32-44 mmHg n SjvOSjvO2 2 55-70%55-70% n DAV ODAV O2 2 6,8 ml/100g 6,8 ml/100g n PIC 8-12 mmHgPIC 8-12 mmHg 脑复苏集束化治疗策略15 维持良好的血液循环维持良好的血液循环/有效循环有效循环 脑复苏集束化治疗策略1

8、6 维持良好的血液循环维持良好的血液循环 nMAP 90mmHgor（7080mmHg)-成人指标 n必要时使用等渗液和胶体液纠正低血容量。 n可联合使用血管活性药物，如：多巴酚丁胺及去 甲肾上腺素（10:1 的剂量比） 脑复苏集束化治疗策略17 TBITBI后后4 4小时，伴有低血压大鼠颅内压变化小时，伴有低血压大鼠颅内压变化 脑复苏集束化治疗策略18 大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响 From-刘励军等.中华急诊医学.2006；15（9） nTBI 8小时低血压大鼠皮层与纹状体含水量变化 n创伤后8 h和24 h存活大鼠,其脑组织

9、含水量与对照组比较无明显差别；但 创伤后24 h较8 h大鼠,其顶叶皮层含水量(79.10.5)%vs.(78.60.5)%，P 0.05增加0.5%。 n创伤后合并低血压大鼠，创伤后8 h就已出现明显的脑水肿。与创伤后8 h存活大鼠相比，其顶叶皮层含水量(81.50.9)%vs.(78.60.5)%，P 0.01和纹状体含水量(78.50.9)%vs.(75.50.9)%，P0.01均明显增加， 即创伤后合并低血压使大鼠脑组织含水量增加了2.9%。 n结论：无低血压的颅脑外伤大鼠,其脑水肿形成晚且程度轻；而合并有低 血压的脑外伤大鼠,其脑水肿出现早且严重。 脑复苏集束化治疗策略19 维持良好

10、的血液循环维持良好的血液循环 n当sBP 220mmHg 或和dBP120mmHg，应 进行血压的干预治疗，尤其对于需溶栓治 疗的患者。 n 纠正严重贫血：Hb10g/L, Hct30%? 脑复苏集束化治疗策略20 防止低氧血症及高碳酸血症防止低氧血症及高碳酸血症 nPaO2 90mmHg，SaO2 95% n35 PaCO2 40 mmHg npH 维持在7.35-7.45 n对于有脑疝征象和肺动脉高压者，可考虑 轻度的过度通气（3035mmHg）。 n良好控制良好控制PaCO2 PaCO2 是一个挑战！是一个挑战！ 脑复苏集束化治疗策略21 PaCO2PaCO2对于ICPICP的影响 脑复

11、苏集束化治疗策略22 血管对于CO2反应的机理 脑复苏集束化治疗策略23 Acute head injury (6 hrs post impact)Acute head injury (6 hrs post impact) Areas in red show regions with rCBF 20 ml/100g/min)Areas in red show regions with rCBF 20 ml/100g/min) (Coles et al. Crit Care Med. 2002)(Coles et al. Crit Care Med. 2002) PaCO2: 5.0 kPa (

12、38 mmHg)PaCO2: 3.3 kPa (25 mmHg) Wolfson Brain Imaging Centre University of Cambridge ml/100g/min ml/100g/min 00 60 60 脑复苏集束化治疗策略24 Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hypothe

13、rmia after successful resuscitation from out-of- hospital cardiac arrest hospital cardiac arrest From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934 脑复苏集束化治疗策略25 Incidence of iatrogenic dyscarbia during mild Incidence of iatrogenic dyscarbia during mild therape

14、utic hypothermia after successful therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. From-Resuscitation 2009;80（9）:990-993 From-Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53:926-934 n基于院前心脏骤停复苏病人的血气分析进行通气管 理的回顾性队列研究 n首先在一个

15、4年期的研究中评估病人通气的管理。 n随后进行近一年的回顾性队列分析复苏后恢复知觉 的病人在入院后第一个48小时进行分析。 n核心温度和温度调整（或不予调整）血气分析结果， 重点分析CO2张力。 n低温治疗中低或高碳酸血症发生率高。 脑复苏集束化治疗策略26 Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-hypothermia

16、after successful resuscitation from out- of-hospital cardiac arrest of-hospital cardiac arrest n在多中心对122名患者提供的1627个检测值，其PaCO(2)分 布如下：小于4KPa占1624项中148样本（9%），4-4.6KPa占 404（25%），4.7-6KPa占887项（55%）和大于6KPa占188 样本（12%）。 n医院间的高碳酸血症的发生率有显著差异(p0.05). n结论：只有接近55%的样本维持了正常范围碳酸，而低或 高碳酸血症（非正常碳酸）的发生率高至45%。在复苏病 人的脑

17、灌注阶段这种状态可能导致严重的精神错乱。通气 管理中的参数调整必须提请警惕所产生的结果以满足病人 亚低温治疗需求。 脑复苏集束化治疗策略27 防止发热及高血糖症防止发热及高血糖症 n控制体温在3537 n避免高血糖症（Glu32C 89.6F）的昏迷患者应该避免主动复温。 （III类依据，C级推荐） 脑复苏集束化治疗策略37 From-Polderman, crit care med,2009 脑复苏集束化治疗策略38 Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling A Intra-Arrest Transnasal Evaporative Coolin

18、g A Randomized, Prehospital, Multicenter Study Randomized, Prehospital, Multicenter Study (PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness)(PRINCE: Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness) From-Clincal Trial Registration URL: . Unique identifier: NCT00808236. (Circulation. 2010; 122:729-736.) 脑复苏集束化治疗策略39 Intra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCE 脑复苏集束化治疗策略40 Intra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCE 脑复苏集束化治疗策略41 Intra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MH