医学交流课件：呼吸学科肺癌规范化诊治体系的建设

1、PPT模板下载： 行业PPT模板： 节日PPT模板： PPT素材下载： PPT背景图片： PPT图表下载： 优秀PPT下载： PPT教程： Word教程： Excel教程： 表格下载： PPT课件下载： 范文下载： 呼吸学科肺癌规范化诊治体系的建设呼吸学科肺癌规范化诊治体系的建设 较强辐射能力较强辐射能力 学科学科 标志性的创新成果标志性的创新成果 高水平诊疗高水平诊疗 能力与质量能力与质量 一流的人才梯队一流的人才梯队 优势的亚专业方向优势的亚专业方向 明确的学科方向明确的学科方向 学科建设的内涵学科建设的内涵 呼吸学科需要发展肺癌亚专业吗？呼吸学科需要发展肺癌亚专业吗？ 肺癌的发病率与死亡

2、率肺癌的发病率与死亡率 193347187213 121509 106899 101452 0 20000 40000 60000 80000 100000 120000 140000 160000 180000 200000 肺癌肺癌 肝癌肝癌 胃癌胃癌 食道癌食道癌 结肠、直肠癌结肠、直肠癌 病病 例例 数数 量量 女性女性 224000 459495 293318 283487 160436 146528 0 50000 100000 150000 200000 250000 300000 350000 400000 450000 500000 肺癌肺癌 肝癌肝癌 胃癌胃癌 食道癌食道癌

3、 结肠、直肠癌结肠、直肠癌 病病 例例 数数 量量 男性男性 肺癌肺癌发病发病概况概况 肺癌死亡概况肺癌死亡概况 432400177800 中国肺癌现状中国肺癌现状 肺癌肺癌肺癌肺癌 509300 肺癌肺癌 29.5%29.5% 肺癌肺癌 22.5%22.5% 5 华西医院呼吸内科近三年排名前十病华西医院呼吸内科近三年排名前十病 种种 年份2015年2014年2013年 排名疾病名称例次 所占 比例 疾病名称例次 所占 比例 疾病名称例次 所占 比例 1 肺癌 1161 13.89 慢性阻塞性肺病1255 17.6 7 慢性阻塞性肺病987 17.56 2 慢性阻塞性肺病1144 13.69

4、支气管和肺恶性肿瘤831 11.7 0 肺炎,病原体未特指633 11.26 3肺炎 7488.95 肺炎,病原体未特指681 9.59 呼吸道结核,未经细菌学或组织学 所证实 509 9.05 4肺结核 5716.83 呼吸道结核,未经细菌学或组 织学所证实 559 7.87 支气管和肺恶性肿瘤490 8.72 5其他呼吸性疾患4655.56 呼吸道结核,经细菌学和组织 学证实 360 5.07 呼吸道结核,经细菌学和组织学证 实 342 6.08 6 呼吸道结核,经细菌学 和组织学证实 4275.11 支气管扩张(症)328 4.62 其他呼吸性疾患256 4.55 7其他医疗照顾3994

5、.77 呼吸性疾患312 4.39 支气管扩张(症)243 4.32 8支气管扩张(症)3814.56 间质性肺疾病227 3.20 细菌性肺炎,不可归类在他处者190 3.38 9 细菌性肺炎,不可归类 在他处者 2713.24 细菌性肺炎,不可归类在他处 者 154 2.17 间质性肺疾病160 2.85 10 间质性肺疾病2653.17 肺诊断性影像检查的异常所见 144 2.03 支气管哮喘941.67 传统的病理形态分型下，治传统的病理形态分型下，治 疗方案总体有效率低。疗方案总体有效率低。已无已无 法满足肺癌精准诊疗的要求法满足肺癌精准诊疗的要求 。 1975-20071975-2

6、007年美国肺癌患者年美国肺癌患者5 5年生存年生存 率率 Lancet. 2015 March 14; 385(9972): 9771010. 肺癌肺癌早期诊断困难早期诊断困难，多数确诊，多数确诊 时已属时已属晚期。晚期。 n Male n Female 肺癌诊治面临的难点与挑战肺癌诊治面临的难点与挑战 尽管小分子靶向药物已用于临尽管小分子靶向药物已用于临 床，但肺癌患者五年生存率仍床，但肺癌患者五年生存率仍 无明显改善。无明显改善。 7 肺癌早期诊断困难；进展期预后差肺癌早期诊断困难；进展期预后差 诊断时大多已远处转移预后与分期明显相关 华西医院腔镜肺癌手术华西医院腔镜肺癌手术 患者远期预

7、后患者远期预后 刘成武，等刘成武，等. 中中华外科杂志华外科杂志, 2015,53(10): 742-746 5-y OS: 83.8% 5-y DFS: 74.4% 5-y CSS: 86.6% 肺癌术后肺癌术后5年生存率年生存率 综合文献报道：综合文献报道： AA期为期为69%69%89%89% BB期为期为52%52%7575% % 单向式胸腔镜肺手术：单向式胸腔镜肺手术： AA期为期为90.790.7% % BB期为期为79.879.8% % 2006.052013.12 10 呼吸学科在肺癌防治中的地位与作用呼吸学科在肺癌防治中的地位与作用 肺癌预防肺癌预防 戒烟戒烟 慢病防治慢病防

8、治 肺癌早期诊断肺癌早期诊断 肺癌筛查肺癌筛查 肺部结节无创肺部结节无创 精准诊断精准诊断 肺癌病理诊断肺癌病理诊断 标本获取标本获取 肺癌治疗肺癌治疗 纤维支气管镜纤维支气管镜 局部介入治疗局部介入治疗 肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗 肺癌综合治疗肺癌综合治疗 肺癌规范筛查体系的建设肺癌规范筛查体系的建设 肺癌筛查方法与现状肺癌筛查方法与现状 痰细胞学检查痰细胞学检查 痰脱落细胞痰脱落细胞 24h凝固细胞凝固细胞 学检查学检查 痰细胞痰细胞DNA检检 测测 液体活检方法液体活检方法 肿瘤免疫自身肿瘤免疫自身 抗体抗体 循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞 循环肿瘤循环肿瘤DNA 肿瘤分子标志肿瘤分子标志 物物

9、 影像学技术影像学技术 普通普通X线检查线检查 低剂量螺旋低剂量螺旋CT （LDCT） PET/CT MRI 弥漫加权弥漫加权 成像（成像（WB- DWI) 肺癌筛查：肺癌筛查： CXR：对降低肺癌死亡率：对降低肺癌死亡率无效无效 时间时间地点地点样本量样本量人群人群筛查方法筛查方法筛查时筛查时 间间 随访随访筛出率筛出率死亡率死亡率 1960s英国英国55034不详不详每每6月月CXR vs. 首尾首尾CXR 3年年不详不详筛查组高筛查组高*无差异无差异 1976 捷克捷克3171 vs. 3174 4064岁；岁； 大量吸烟大量吸烟 每每6月月CXR+痰痰 vs. 不筛查不筛查 3年年15

10、年年3.4% vs. 2.6%* 7.8% vs. 6.8% 1970s美国美国 Mayo 4618 vs. 4593 男性；男性； 45岁以上；岁以上； 大量吸烟大量吸烟 每每4月月CXR+痰痰 vs. 每年每年CXR+ 痰痰 3年年20年年4.5% vs. 2.3%* 4.4 vs. 3.9 (/1000 PY ) 1980s美国美国 Johns Hopkin s 5226 vs. 5161 男性；男性； 45岁以上；岁以上； 大量吸烟大量吸烟 每年每年CXR+每每4 月痰月痰 vs.每年每年 CXR+痰痰 3年年8年年4.5% vs. 4.7%3.4 vs. 3.8 (/1000 PY

11、) 1993美国美国 PLCO 77445 vs. 77456 55-74岁岁每年每年CXR vs. 不筛查不筛查 4年年13年年 (2015) 20.1 vs. 19.2 (/10000 PY ) 1213 vs. 1230 （例）（例） *: statistical significance 低剂量螺旋CT肺癌筛查研究 LDCTLDCT筛查结果筛查结果-降低肺癌死亡率降低肺癌死亡率 NLST research team. NEJM, 2011 呼吸科在肺癌筛查中起重要作用呼吸科在肺癌筛查中起重要作用 n 单一的、边界清楚的、影像不透明的、 直径3 cm，周围为含气肺组织所包绕的 病变 n

12、无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现 低剂量螺旋低剂量螺旋CTCT健康检查或肺癌筛查健康检查或肺癌筛查 - -发现早期肺癌的最好方式发现早期肺癌的最好方式 华西医院2015年40岁以上员工胸部CT体检 筛查人数筛查人数异常异常有意有意义结节义结节肺癌肺癌 总人数138996333 男580434128 女8095292119 美国肺癌筛查指南美国肺癌筛查指南 n电压为电压为120 -140kv120 -140kv，电流，电流 30-50 30-50 mAmA。 n螺距螺距10 mm10 mm，层厚层厚 8mm, 8mm, 扫描时间为扫描时间为10-1510-15秒。秒。 呼气末呼气末 151520

13、 S20 S重建，仅提供肺窗重建，仅提供肺窗 ( (窗宽窗宽1 5001 500，窗位，窗位650)650)。 n由于电流减少，辐射量降低，放射剂量仅是常规由于电流减少，辐射量降低，放射剂量仅是常规CT CT 的的1 16 6。 与常规与常规CTCT相比，对肺内小结节的检出率有较高的敏感性。相比，对肺内小结节的检出率有较高的敏感性。 低剂量螺旋低剂量螺旋CTCT（LDCTLDCT） 问题一：肺癌问题一：肺癌LDCT筛查人群的选择筛查人群的选择-高危人群高危人群 问题二：问题二：CT筛查的弊端：辐射、筛查的弊端：辐射、假阳性假阳性 Detterbeck FC, et al. Chest. 201

14、3;143(5S):e78S-92S. 吴一龙, 等. 循证医学, 2012;12(4):195-6. 分子标志物在肺癌中筛查的应用分子标志物在肺癌中筛查的应用 肺癌特异性抗原肺癌特异性抗原 肺结节规范诊断体系的建设肺结节规范诊断体系的建设 n 单一的、边界清楚的、影像不透明的、 直径3 cm，周围为含气肺组织所包绕的 病变 n 无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现 健康检查或肺癌筛查：孤立性肺结节 （Solitary Pulmonary Nodule, SPN） 直径8 mm的肺部结节 亚厘米结节 (subcentimeter nodules) 肺部结节的流行病学肺部结节的流行病学 Callis

15、ter MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168 华西医院：肺结节临床资源数据库 （2014.9-2016.10） 临床特征临床特征例数（例数（n） 性别性别 男1696 女1647 结节类型结节类型pGGN292 mGGN144 实性结节907 直径直径8mm321 8mm 1022 检查方式检查方式 手术142 其他（痰、纤支 镜、肺穿等）172 未活检1029 病理特征病理特征例数（例数（n） 诊断诊断恶性肿瘤228 良性肿瘤86 病理类型病理类型原位癌9 腺癌179 鳞癌18 小细胞22

16、肺癌肺癌LDCTLDCT筛查的假阳性筛查的假阳性 筛查阳性患者外科活解及手术情况筛查阳性患者外科活解及手术情况 n女性，女性，4444岁，体检发现右肺结节岁，体检发现右肺结节8 8+ +月月 n母亲因肺癌去世母亲因肺癌去世 n2012-8 CT2012-8 CT：0.8 cm0.8 cm1.0 cm1.0 cm n处理：随访观察处理：随访观察 n2012-11 CT2012-11 CT：密度增加：密度增加 n2013-1 PET/CT2013-1 PET/CT：无葡糖糖异常摄取，考虑：无葡糖糖异常摄取，考虑 炎症炎症 n2013-5 CT2013-5 CT：直径稍增大：直径稍增大 n患者要求手

17、术，术后病理：患者要求手术，术后病理： 肺部结节的精准诊断方法肺部结节的精准诊断方法 影像学影像学 介入介入 活解活解 液体液体 活解活解 流程流程 敏感性低敏感性低 假阳性高假阳性高 影响因素影响因素 多多 特异性低特异性低 CXRCXRCTCT 三维重建三维重建PET/CTPET/CT 肺部结节的常规影像诊断方法肺部结节的常规影像诊断方法 影像学 形态 边缘 内部结构 三维重建 体积倍增时间 2021-7-11四川大学华西医院36 HRCTHRCT在肺部结节诊断中的价值在肺部结节诊断中的价值 肺部结节的肺部结节的CTCT二维影像学特征二维影像学特征 CTCT图图像后处理：像后处理：三维重建

18、三维重建 精确计算病灶体积倍增时间（精确计算病灶体积倍增时间（VDTVDT） 清晰显示病灶与周围组织、血管关系清晰显示病灶与周围组织、血管关系 p PET：反映糖代谢过程 p CT：显示解剖结构 p PET/CT：SUV2.5 男，52岁，体检发现 左肺结节影 PET/CT：SUV=4.5 手术：中分化鳞癌 男，48岁，体检发现右 肺结节影 PET/CT：无FDG异常 摄取 穿刺活检：肉芽肿 影像组学影像组学 放射基因组学放射基因组学 影像组学影像组学 （RadiomicsRadiomics） RadiomicsRadiomics是是 后基因组时代后基因组时代，数数 字影像学与各种现字影像学与

19、各种现 代组学技术相结合代组学技术相结合 的产物，旨在全面的产物，旨在全面 定量解码肿瘤在活定量解码肿瘤在活 体状态下的组织、体状态下的组织、 细胞和亚细胞层面细胞和亚细胞层面 的信息的信息，利用海量，利用海量 影像和基因病理信影像和基因病理信 息全面定量解析息全面定量解析 放射基因组学放射基因组学 （ RadiogenomicsRadiogenomics） 局限于影像特征局限于影像特征 与基因表达与基因表达 ？ 影像特征影像特征 临床临床信息信息 数据数据分割分割特征特征分析预测分析预测 强强 度度 形 状 小小 波波 纹纹 理理 影像组学的影像组学的 哈佛大学哈佛大学AertsAerts

20、HJ HJ，20142014 生物信息数据挖掘 影像组学可鉴别肺部结节的良恶性？影像组学可鉴别肺部结节的良恶性？ p 回顾性分析著名回顾性分析著名NLSTNLST的基线筛查及随访结果的基线筛查及随访结果 p 病病例例- -对照研究对照研究：筛查发现的肺癌患者：筛查发现的肺癌患者 vsvs. . 筛查发现的肺部良性疾病患者筛查发现的肺部良性疾病患者 p 分分析两组队列的析两组队列的基线基线RadiomicsRadiomics特征特征，建立可有效预测肺癌筛查结节性，建立可有效预测肺癌筛查结节性 质的质的RadiomicsRadiomics模型。模型。 Hawkins S, et al. J Tho

21、rac Oncol 2016:S1556-0864(16)30600-1 23 23 个稳定的影像组学特征，其对肺结节性质的预测效率高于以个稳定的影像组学特征，其对肺结节性质的预测效率高于以 往的往的volumevolume、 McWilliams risk assessment McWilliams risk assessment model model ， 1 1年准确性年准确性80%80%， 2 2年准确性年准确性79%79%。 Hawkins S, et al. J Thorac Oncol 2016:S1556-0864(16)30600-1 结果：影像组学可预测肺部结节的良恶性结果

22、：影像组学可预测肺部结节的良恶性 肺部结节的无创液体活解肺部结节的无创液体活解 血分子标 志物 呼出冷呼出冷 凝气凝气 痰液检测 液体活检液体活检 肿瘤标志物的检测 n 癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）、铁蛋白（）、铁蛋白（FerritinFerritin) )、 神经元特异性烯醇化酶（神经元特异性烯醇化酶（NSE)NSE)、鳞癌抗原（、鳞癌抗原（SccScc-Ag-Ag） 、细、细 胞角蛋白（胞角蛋白（CYFRA21-1 CYFRA21-1 ）、碳水化合物抗原（）、碳水化合物抗原（CACA） CA-CA- 199 CA-125 199 CA-125 特异性、敏感性不高特异性、敏感性不高 B

23、est cut-off: 10754pg/ml Sensitivity: 90.6% Specificity: 91.6% AUC: 95.9% 循环肿瘤细胞（CTC）在肺癌中的应用 p 50例肺癌患者，例肺癌患者，CTC检出检出42例，阳性率例，阳性率84%，42例对照仅检出例对照仅检出1例例 p CTC的的特特异异性性97.62% p I-II期期57.14%，III期期83.33%，IV期期92% Chen YY, et al. Med Oncol. 2014;31(12):240. p CTC在I期肺癌患者中也有较高的应用价值 Yu Y, et al. Transl Oncol. 20

24、13;6:697-702. ctDNA 在肺癌早期诊断中的应用 Newman AM, et al. Nat Med. 2014; 20:548-54. 早期患者ctDNA 丰 度极低 改良 方法 深度测序肿瘤个体化 分型 (cancer personalized profiling by deep sequencing, CAPP- Seq) p 结论：CAPP-Seq法检测肺癌患者外周血ctDNA，I期患者的敏感性为50%，II-IV为 100%；且ctDNA水平与肿瘤体积正相关 Courtesy Steve Belinsky S et. al. Lovelace Clinic /JHU 痰

25、液中P16 和 MGMT 甲基化 是鳞状细胞癌的生物标记 甲基化比形态学改变要早三年 痰液分子标志物检测 呼出气冷凝集物/EBC分子标志物检测 EBC miRNA是是NSCLC早期生物标志早期生物标志 肺部结节的介入诊断方法肺部结节的介入诊断方法 纤支镜纤支镜 经皮肺活检经皮肺活检 支气管超声内镜 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 肺癌规范诊断体系的建设肺癌规范诊断体系的建设 1 1 痰脱落细胞检查痰脱落细胞检查 2 2 纤维支气管镜纤维支气管镜 3 3 经皮肺穿刺活检经皮肺穿刺活检 4 4 胸腔镜检查胸腔镜检查 5 5 纵隔镜检查纵隔镜检查 6 胸膜活检胸膜活检 肺癌确诊的方法肺癌确诊的方法

26、 -病理组织获取方法病理组织获取方法 纤维支气管镜介入纤维支气管镜介入技术在技术在肺癌诊断肺癌诊断中的应用中的应用 介入 技术 纤维支气管镜相关技术 p 常规纤支镜对肺结节的诊断阳性率与结节大小相关 病灶2cm 时，阳性率为63% p 纤支镜相关技术：EBUS、窄带成像（NBI）、自体荧光 成像（AFB）、纤维共聚焦荧光内镜（FCFM）、电磁导 航支气管镜 （ENB） 电磁导航支气管镜电磁导航支气管镜 （electromagnetic navigation electromagnetic navigation bronchoscopybronchoscopy，ENBENB） n 一种以一种以电

27、磁定位电磁定位技术为基础技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与，结合计算机虚拟支气管镜与 高分辨螺旋高分辨螺旋CTCT的特点，经支气管镜诊断的新技术的特点，经支气管镜诊断的新技术。 n 优点优点在于既可准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病在于既可准确到达常规支气管镜无法到达的肺外周病 灶灶实时导航定位实时导航定位，又可获取病变组织进行病理检查。，又可获取病变组织进行病理检查。 支气管内镜超声波检查支气管内镜超声波检查 （EndobronchealEndobroncheal UltrasonographyUltrasonography，EBUSEBUS） 超声探头直接连接在内镜先端，超声探头直接连接在内镜先端， 为电子探头，位于内镜前端，频为电子探头，位于内镜前端，频 率率7.5 MHz7.5 MHz，顶端外径，顶端外径6.9 mm6.9 mm， 扫描范围扫描范围5050，为凸阵扫描，为凸阵扫描， 能够沿气道长轴方向扫描，可用能够沿气道长轴方向扫描，可用 于实