康复医疗交流课件：危重症脑血管病的救治

1、危重症脑血管危重症脑血管 病的救治病的救治 危重症脑血管危重症脑血管 病的核心问题病的核心问题 危及生命危及生命 危重症脑血管病的机制危重症脑血管病的机制 1.病灶所致病灶所致 (1)大块病灶：大片梗死或大量出血。大块病灶：大片梗死或大量出血。 (2)累及生命中枢：累及生命中枢： 高颅压脑疝高颅压脑疝 脑干水肿脑干水肿 病灶直接累及病灶直接累及 2.应激：心、肺、胃、肾、内分泌、胰应激：心、肺、胃、肾、内分泌、胰 3.感染因素感染因素 4. 医源性：补液过多过快，甘露醇，溶栓。医源性：补液过多过快，甘露醇，溶栓。 危重症脑血管病发病机制危重症脑血管病发病机制 脑病变与全身关系的复杂性脑病变与全

2、身关系的复杂性 脑脑-心综合症：心律失常、心衰心综合症：心律失常、心衰 脑脑-肺综合症：急性肺水肿、感染肺综合症：急性肺水肿、感染 脑脑-肾综合症：肾衰肾综合症：肾衰 脑脑-胃综合症：应激性出血胃综合症：应激性出血 脑脑-内分泌综合症：血糖高、电解内分泌综合症：血糖高、电解 质紊乱、应激性胰腺炎质紊乱、应激性胰腺炎 危重症脑血管病死亡析解危重症脑血管病死亡析解 185例急性危重症脑血管病死亡分析例急性危重症脑血管病死亡分析 50%（92例）脑疝合并脏器功能衰竭例）脑疝合并脏器功能衰竭 24%（45例）单纯脑疝例）单纯脑疝 25%（46例）单纯脏器功能衰竭例）单纯脏器功能衰竭 1%（2例）窒息例

3、）窒息 蒲传强等。中华内科杂志，蒲传强等。中华内科杂志，1995，6，34（8）：）：525-526 危重症脑血管病直接死亡原因危重症脑血管病直接死亡原因 病灶大：大量出血、大块梗死病灶大：大量出血、大块梗死 累及重要部位：丘脑下部、脑干、累及重要部位：丘脑下部、脑干、 小脑。小脑。 合并症：多或单脏器衰竭、感染等合并症：多或单脏器衰竭、感染等 年龄：高龄年龄：高龄 救治不当：溶栓药、甘露醇救治不当：溶栓药、甘露醇 护理不当：窒息护理不当：窒息 脑血管病诊治中的重要性脑血管病诊治中的重要性 病情变化快病情变化快 重重-危：危： 危危-危；危； 轻轻-重重-危。危。 TIA 轻卒中轻卒中 进展性

4、卒中进展性卒中 完全性卒中完全性卒中 危重症危重症 死亡死亡 危重症脑血管病类型危重症脑血管病类型 1.出血性脑血管病：出血性脑血管病： 大脑大量出血大脑大量出血 小脑中量以上出血小脑中量以上出血 脑干出血脑干出血 大量蛛网膜下腔出血大量蛛网膜下腔出血 大量脑室出血大量脑室出血 危重症脑血管病类型危重症脑血管病类型 2.缺血性脑血管病：缺血性脑血管病： 大脑大面积梗死大脑大面积梗死 小脑中等以上梗死小脑中等以上梗死 脑干梗死脑干梗死 出血性脑梗死出血性脑梗死 危重症脑血管病类型危重症脑血管病类型 3.脑血管病合并严重并发症脑血管病合并严重并发症 急性肺水肿急性肺水肿 急性大量消化道大出血急性大

5、量消化道大出血 急性心律紊乱、心力衰竭或心肌梗死急性心律紊乱、心力衰竭或心肌梗死 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性胰腺炎急性胰腺炎 严重电解质紊乱严重电解质紊乱 脑桥中央髓鞘溶解脑桥中央髓鞘溶解 TIA发展至发展至 大片脑梗死大片脑梗死 030120 030117 溶栓后出血溶栓后出血 溶栓前溶栓前011227 溶栓后溶栓后020107 危重症脑血管病救治关键危重症脑血管病救治关键 救命为主救命为主 保护功能为次保护功能为次 危重症脑血管病救治总原则危重症脑血管病救治总原则 系统治疗与个体化治疗相结合系统治疗与个体化治疗相结合 脑血管病本身救治脑血管病本身救治 脱水降颅内压：脱水剂的应用。脱

6、水降颅内压：脱水剂的应用。 手术干预的必要性：脱水治疗无效时。手术干预的必要性：脱水治疗无效时。 并发症防治并发症防治 血压、血糖、胃肠出血、发热、感染、血压、血糖、胃肠出血、发热、感染、 心衰、肾衰、电解质等。心衰、肾衰、电解质等。 护理的关键性护理的关键性 防窒息与纠纷。防窒息与纠纷。 防并发症的关键性防并发症的关键性 病情观察的重要性病情观察的重要性 NICU 危重症脑血管病救治的原则危重症脑血管病救治的原则 系统治疗系统治疗 常规救治（指南）常规救治（指南） 脑与各个脏器相关损害的救治脑与各个脏器相关损害的救治 个体化治疗个体化治疗 针对每个患者的特殊处理针对每个患者的特殊处理 危重症

7、脑血管病救治的矛盾性危重症脑血管病救治的矛盾性 1.甘露醇脱水：甘露醇脱水： 低血压低血压 肾功能损害肾功能损害 电解质紊乱电解质紊乱 失水失水 2.血压过高：溶栓危险性。血压过高：溶栓危险性。 3.血压过低：分水岭梗死，脑出血者低灌注。血压过低：分水岭梗死，脑出血者低灌注。 4.溶栓与出血溶栓与出血 5.抗菌素与多重感染抗菌素与多重感染 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 快速判断病情：危重症？快速判断病情：危重症？ 意识障碍意识障碍 呼吸不稳呼吸不稳 脑疝形成脑疝形成 严重并发症严重并发症 心衰、心梗与严重心律失常心衰、心梗与严重心律失常 急性肺水肿急性肺水肿 急性胃肠出血急

8、性胃肠出血 急性肾衰急性肾衰 一般紧急处理一般紧急处理 保持呼吸道通畅：头位、保持呼吸道通畅：头位、 防误吸、插管、人工呼吸防误吸、插管、人工呼吸 给氧给氧 输液通道输液通道 镇静：防过量镇静：防过量 控制精神症状控制精神症状 控制癫痫控制癫痫 各种监护各种监护 留置胃管留置胃管 留置尿管留置尿管 少搬动：卧床少搬动：卧床 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 降颅压，防脑疝。降颅压，防脑疝。 脱水治疗：注意记出入量脱水治疗：注意记出入量 甘露醇：甘露醇：250ml，2-4次次/日。日。 速尿：速尿：40-80mg，与上交替使用。，

9、与上交替使用。 白蛋白：白蛋白：20g，1次次/日日 甘油果糖：甘油果糖：500ml，2次次/日。日。 手术救治：脱水无效者手术救治：脱水无效者 开颅手术：用于出血或梗死开颅手术：用于出血或梗死 清除血肿或吸除梗死组织清除血肿或吸除梗死组织 去除骨瓣去除骨瓣 留置引流管留置引流管 微创碎吸术：出血（适应症重要）微创碎吸术：出血（适应症重要） 脑室引流：蛛网膜下腔出血或脑室出血，部分脑出血。脑室引流：蛛网膜下腔出血或脑室出血，部分脑出血。 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 呼吸道管理呼吸道管理 给氧给氧 气管插管时机气管插管时机 气管切开时机气管切开时机 呼吸机应用呼吸机应用 危

10、重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 血压管理血压管理 严密控制血压在一定合适范围严密控制血压在一定合适范围 个体化降压个体化降压 缓慢降压缓慢降压 保护重要脏器保护重要脏器 脑梗死或颅内出血脑梗死或颅内出血200/120Hg者，降压。者，降压。 溶栓后，溶栓后，11.1mol/L，降糖治疗。，降糖治疗。 8.3mol/L为佳为佳 严防低血糖严防低血糖 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 心衰治疗心衰治疗 慎用苷露醇慎用苷露醇 强心剂强心剂 心梗治疗心梗治疗 心律失常治疗心律失常治疗 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 肺水肿与肺部感染肺水肿与肺部感染 控

11、制水入量控制水入量 脱水脱水 给氧给氧 抗生素应用：种类、时间、剂量等。抗生素应用：种类、时间、剂量等。 真霉感染真霉感染 高热控制高热控制 药物降温药物降温 物理降温：冰块、冰衣、冰帽物理降温：冰块、冰衣、冰帽 酸碱与电解物失调的纠整酸碱与电解物失调的纠整 肾衰：药物治疗，甚至血滤。肾衰：药物治疗，甚至血滤。 胃肠出血：胃肠出血： 留置胃管，药物止血，甚至手术留置胃管，药物止血，甚至手术 止血。止血。 危重症脑血管病的救治程序危重症脑血管病的救治程序 危重症脑血管病救治关键问题危重症脑血管病救治关键问题 护理的重要性护理的重要性 三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理 严密观察，及时发现与救治严密观察，及时发现与救治 脑疝脑疝 缺氧缺氧 心率与血压心率与血压 胃肠出血胃肠出血 防气道阻塞防气道阻塞 防褥疮与感染防褥疮与感染 防肺部感染：防误吸（吞咽困难、昏迷）防肺部感染：防误吸（吞咽困难、昏迷） 危重危重 症脑