利尿药-Diuretics学习提要

1、利尿药利尿药 Diuretics 作用机制作用机制: : 离子转运抑制剂离子转运抑制剂 作用环节作用环节: : 肾小管与集合管的重吸收肾小管与集合管的重吸收 l 复习肾脏生成尿的生理基础复习肾脏生成尿的生理基础 l 利尿药的分类、作用特点和作用部位。利尿药的分类、作用特点和作用部位。 l 利尿药的作用机制、临床应用、不良反利尿药的作用机制、临床应用、不良反 应。应。 学习提要学习提要 NaHCO3NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2+ (+PTH) Na+ NaCl 醛固酮醛固酮K+ H2O (+ADH) H+ K+ 2Cl- Na+ 皮质部皮质部 髓质

2、部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH: 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素抗利尿激素 q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na+ 2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 Na+ Na+ 逆流交换模式图逆流交换模式图 H2O H2O H2O H2O Na+ H2O NaCl NaCl NaCl Na+ 2Cl- K+ 皮质皮质 内髓内髓 外髓外髓 H2O NaCl 尿素尿素 尿素尿素 尿素尿素 尿尿 素素 浓缩浓缩 浓缩浓缩 稀释稀释 Na+ Na+ Na+ Na+

3、Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+Na+ NaHCO3NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2+ (+PTH) Na+ NaCl 醛固酮醛固酮K+ H2O (+ADH) H+ K+ 2Cl- Na+ 皮质部皮质部 髓质部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH: 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素抗利尿激素 q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na+ 2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 间液间液管腔管腔 肾小管细

4、胞肾小管细胞 K+ 2Cl- Na+Na+ Cl- K+ K+ Furosemide 速尿速尿 v肾的稀释功能肾的稀释功能 v浓缩功能浓缩功能 Ca2+ Mg2+ ATP 35% Na+ 35% Na+ 重吸收重吸收 袢利尿药袢利尿药(高效高效) 呋塞米呋塞米 furosemide (速尿速尿, 呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸) COOH H2NO2S NHCH2 Cl O 口服：口服：1小时血药浓度达高峰小时血药浓度达高峰 【作用特点作用特点】 迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂 【体内过程体内过程】 Decreased urinary secretion Increased urinary secre

5、tion Loop diuretics Na+ K+ Ca+ Volume of urine 【临床应用临床应用】 v水和电解质紊乱水和电解质紊乱: 低镁血症低镁血症 v耳毒性耳毒性: v高尿酸血症高尿酸血症: 【不良反应不良反应】 严重水肿：急性肺水肿、脑水肿严重水肿：急性肺水肿、脑水肿 高钙血症：高钙血症： 高血钾症：高血钾症： 急慢性肾功能衰竭：急慢性肾功能衰竭： 高血压危象的辅助治疗高血压危象的辅助治疗 q 新型降压利尿药新型降压利尿药托拉塞米托拉塞米 (Torasemide) (Torasemide) 比利时比利时ChristtiaensChristtiaens（NycomedNyc

6、omed）研制）研制 德国贝林格尔曼海姆公司德国贝林格尔曼海姆公司(1993(1993年年) ) 用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿 及尿崩症等。及尿崩症等。 特点：特点： v 属于髓袢利尿药，利尿作用强大。属于髓袢利尿药，利尿作用强大。 v 具有保钾的特点。具有保钾的特点。 v 非肾脏清除非肾脏清除 国家级化学医药新产品开发指南国家级化学医药新产品开发指南第三辑的推荐品种第三辑的推荐品种 NaHCO3NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2+ (+PTH) Na+ NaCl 醛固酮醛固酮K+ H2O (+ADH) H+ K

7、+ 2Cl- Na+ 皮质部皮质部 髓质部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH: 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素抗利尿激素 q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na+ 2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 间液间液管腔管腔肾小管细胞肾小管细胞 2Cl- Na+Na+ Cl- K+ Thiazides (中效中效): 肾功低下效降低肾功低下效降低 ATP 重吸收：重吸收：Na+、Cl- : 12%；分泌；分泌: K+、 H+ * 吸收与分泌受吸收与分泌受 甲状旁腺

8、激素甲状旁腺激素(PTH)和机体平衡状况调节和机体平衡状况调节 Ca2+ Na+ Ca2+ K+ K+ PTH Decreased urinary secretion Increased urinary secretion Thiazide diuretics Na+ K+ Ca+ Volume of urine Thiazides and related agents A. 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 (Hydrochlorothiazide) 【药理作用药理作用】 利尿作用：利尿作用： 温和而持久温和而持久; ; 长期应用可致长期应用可致 低血低血K K+ +; ; 减少尿减少尿CaCa2+ 2+排

9、出 排出. . 降压作用：降低外周阻力降压作用：降低外周阻力 抗利尿作用抗利尿作用: : N N S H H Cl H2ON2S O2 尿崩症尿崩症: 内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍 下丘脑下丘脑-垂体受损垂体受损-抗利尿激素抗利尿激素 (antidiuretic hormone, ADH)分泌减少或分泌减少或 缺乏缺乏-肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降的敏感性降 低低(即肾源性尿崩症即肾源性尿崩症) 【临床应用临床应用】 1. 水肿水肿: 1) 1) 轻轻, , 中度心脏性水肿，注意强心苷中毒中度心脏性水肿，注意强心苷中毒 2) 2) 肾性水肿：肾性水肿： 3) 3) 肝硬化腹

10、水：与螺内酯合用。肝硬化腹水：与螺内酯合用。 应注意补应注意补K K+ + 2 2 高血压病：高血压病： 3 3 尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。尿崩症：特发性高尿钙伴有尿结石者。 1.1. 低血钾、低血镁、低血钠、低氯性碱低血钾、低血镁、低血钠、低氯性碱 血症血症 2.2. 高尿酸血和高钙血症高尿酸血和高钙血症: : 3.3.抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用; ; 4.4.增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量 5.5.低血容量低血容量 【不良反应及防治不良反应及防治】 【体内过程体内过程】 口服吸收迅速口服吸收迅速,1-2,1-2小时起效

11、小时起效. . B.苄氟噻嗪苄氟噻嗪 (Bendrofluazide) N N H R2 H2ON2S R1 HN O OH Cl H2NO2S 氯噻酮氯噻酮 Chlortalidon N N S H H Cl H2ON2S O2 A. 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 噻嗪类噻嗪类 Thiazides N H N H F3C H2ON2S H2 C NaHCO3NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2+ (+PTH) Na+ NaCl 醛固酮醛固酮K+ H2O (+ADH) H+ K+ 2Cl- Na+ 皮质部皮质部 髓质部髓质部

12、近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH: 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素抗利尿激素 q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na+ 2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 抗醛固酮利尿药抗醛固酮利尿药 (Antisterone) 螺内酯螺内酯 (排钠留钾) 醛固酮醛固酮 O O CH3 CH3 SCOCH3 O CH CH3 O HO O C CH2OH O Potassium-sparing diuretics (低效低效) A. 螺内酯螺内酯(Spironolactone,

13、 antisterone) Decreased urinary secretion Increased urinary secretion Potassium-sparing diuretics Na+ K+ Ca+ Volume of urine 2. Actions: 留钾利尿. 3. Therapeutic uses: 与醛固酮升高有关的水肿. 4. Adverse effects: 低钠血症、高钾血症 1. Mechanism: 竞争醛固酮受体 NaHCO3NaCl NaCl K+ K+ Mg2+ H2O 2Cl- Ca2+ Ca2+ (+PTH) Na+ NaCl 醛固酮醛固酮K+

14、H2O (+ADH) H+ K+ 2Cl- Na+ 皮质部皮质部 髓质部髓质部 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集集 合合 管管 PTH: 甲状旁腺激素甲状旁腺激素 ADH: 抗利尿激素抗利尿激素 q 肾小管各段功能及利尿药作用部位肾小管各段功能及利尿药作用部位 H2O 5 Na+ 2 1 3 浓缩浓缩 稀释稀释 浓缩浓缩 逆流倍增机制逆流倍增机制 4 B. 氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利 Triamterene and amiloride 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 N N Cl H2NNH2 CONHCNH2 NH N N N NNH2 H2N NH2 H+ +

15、 HCO3- H2CO3 CO2+H2O Na+ HCO3- + H+ H2CO3 H2O+CO2 Na+ Na+ Blood Lumen HCO3- CA CA 重吸收：重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3- ：85%； Glucose、aa：100% CA:Carbonic anhydrase 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 CO2 ATP Na+ K+ 乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 分布分布: :眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮 细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等. . v

16、抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性 v抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性 v抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性 乙酰唑胺乙酰唑胺: : 分子克隆分子克隆Peter AgrePeter Agre 分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺 支气管、生殖系统、眼前房支气管、生殖系统、眼前房 AQPsAQPs：1010种亚型种亚型 AQP1AQP1：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜 AQP2AQP2：集合管上皮细胞：集合管上皮细胞 功能

17、的异常功能的异常肾源性尿崩症肾源性尿崩症 水通道（水通道（water channel）蛋白）蛋白 水孔蛋白（水孔蛋白（aquaporin, AQP） The function of vassopressin on water transportation in the collection duct by AQP water channels. Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs Decrease Increased Decreased Increase Na+ K+ Ca+

18、HCO3- Na+ K+ Ca+ Volume of urine Volume of urine Na+ K+ Ca+ Volume of urine Na+ K+ Ca+ Volume of urine Loop diuretics Acetazolamide Potassium-sparing diuretics Thiazide diuretics Volume of urine Ca+ excretion K+ excretion Na+ excretion 乙酰唑胺乙酰唑胺 Acetazolamide 袢利尿药袢利尿药 Loop Diuretics 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 Thia

19、zide diuretics 留钾利尿药留钾利尿药 K+-Sparing diuretics Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs Decrease IncreasedDecreased Increase 消除水肿的方法：消除水肿的方法： 1.1.对因治疗：去除病因对因治疗：去除病因. . 2. 2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食. . 3. 3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收. . 4. 4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗

20、透压补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压. . 一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物；一、心脏性水肿：强心甙为主要治疗药物； 氢氯噻嗪氢氯噻嗪: :辅助治疗辅助治疗 急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药 右心衰：回心血量减少，心室充盈压下降右心衰：回心血量减少，心室充盈压下降 严重心衰：注意代谢性碱中毒严重心衰：注意代谢性碱中毒 低血钾：强心苷中毒，与留钾利尿药低血钾：强心苷中毒，与留钾利尿药 二、肾性水肿：二、肾性水肿： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：肾炎、慢性肾炎及肾病综合征： 限盐，限水限盐，限水 噻嗪类加留钾利尿药噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药； 三、肝性水肿：三、肝性水肿： 肝硬化肝