病史内在质量监控制度（完整版）

1、病史内在质量监控制度1. 目的为了加强环节医疗质量的管理，提高病史质量，减少医疗纠纷的 隐患。2. 依据病历书写基本规范3. 适用范围临床科室4. 职责4.1医疗组主任；对医疗组患者住院病史全面负责，包括病史书 写、管理及质量的检查。4.2医务部；负责对住院病史质量进行全程质量监控、评价、反 馈制度，提高甲级病历率。定期在住院医师中进行规范书写病史的培 训。5. 内容5. 1病案质量监控管理5.1.1科室设病史质量专管员对运行、出院病历进行常规自查。5. 1.2科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。5.1.3医务部专管员对病史进行抽查、监控、评价、反馈。5.2运行病史监控重点5.2

2、. 1质量时限性：入院录24小时内完成；首次病程录24小时 内完成;48小时内主治医师查房记录诊断；抢救记录6小时内完成；手 术记录24小时内完成。5.2.2首次病程录项目齐全;首次病程录诊断治疗规范。5.2.3医嘱涂改或取消符合规范。5.2.4各项告知书完成情况和完成的时限性。5.2.5疑难病例：疑难病例有讨论结果、明确诊断的途径措施和 方法、症状体征实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。5. 2. 6危重病例；有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、 告病危3天内每天有上级医师查房记录（有解决主要矛盾的途径措施 和方法）。5.2.7手术病例：手术方案有上级医师签名、术前小结与讨论记 录、术前谈

3、话签字记录、术前主刀查看病人记录、术前术后麻醉访视 记录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字记录。5. 2. 8输血病例：输血知情同意书告知签字、病程录中提及输血 指征、输血不良反应、输血化验单填写规范。5.2.9病程记录：有重要的会诊结果，告知家属的重要内容、特 殊检查结果分析、治疗方案更改记录。5.3出院病史监控重点5.3.1 般病例：三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原 则、治疗中的应注意问题。5.3.2疑难病例；提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断 中的意义，提及明确诊断的途径措施和方法、入院两周诊断未明的病例组织讨论且讨论记录符合规范。5.3.3手术病例5. 3

4、. 3. 1手术同意书；术前诊断、手术名称、术中术后并发症、 手术风险预测、术中术式、术野改变书面告知、医患双方签名。5. 3. 3. 2术前讨论：手术指征、手术方案、术前准备情况、可能 出现的意外及防范措施。注明参加人员、主刀医师职称。5. 3. 3. 3术前术后麻醉访视记录。5. 3. 3. 4术后首次病程录;术后处理措施，术后观察事项。5. 3. 3. 5手术记录24小时内完成，由手术主刀医师或一助医师 书写，有主刀者签名。5. 3. 4输血病例：家属签署输血同意书、病程录中提及输血指征、 输血后病程录中提及输血反应和用量等情况。5.3.5死亡病例；死亡日期及时间（分）、抢救成功次数（首页）、 抢救记录，死亡病例讨论记录、死亡前告病危书。5.3.6病情告知情况：病情告知内容齐全正确、实施各类特殊检 查特殊治疗的书面告知、有检查和治疗目的、可能出现并发症和风险。5.3.7病史书写质量5. 3. 7. 1调整诊疗计划应在病程录中及时记录及阐述理由。5. 3. 7. 2重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理。5. 3. 7. 3医嘱；无涂改，取消医嘱时用红色墨水标注取消，医嘱 检查与检查报告相符，医嘱有上级医师签名。5. 3. 7. 4