基础医学第二篇冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛

1、 1.1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、 诊断和鉴别诊断及其防治措施诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.2.熟悉冠心病的危险因素、发生机制熟悉冠心病的危险因素、发生机制 3.3.了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性了解隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性 心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则 讲授目的和要求 第二节第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠心病（coronary heart disease） 定义：定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，冠状动脉粥样硬

2、化使管腔狭窄或阻塞， 或或/ /和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧 或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动 脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 冠心病分型冠心病分型( (19791979年世卫分型年世卫分型) ) n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客 观证据观证据 n心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 n缺血性心肌病：

3、反复心肌缺血导致心肌纤维化，缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化， 心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 n猝死：心肌缺血猝死：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA) 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(NSTEMI) (ACS) ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 慢性冠脉病慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛 （CAD） 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 缺血性心衰缺血性心衰 冠

4、心病分型冠心病分型 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 破裂出血破裂出血 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/ 或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心 绞痛 (UA) ST段不抬高的心 肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性 心肌梗死 (STEMI) 纤维帽 中层 稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽纤维帽 ( (平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质) ) 脂核 外膜 内皮细胞内皮细胞 内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞 ( (

5、修复型修复型) ) 中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞 ( (收缩型收缩型) ) 外膜 斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔并扩展进入管腔 外膜 lipid core 脂核 血栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外膜外膜 心绞痛心绞痛（angina pectoris） 心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂心绞痛：冠脉供血不足，心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧的临床综合征时的缺血与缺氧的临床综合征 诊断分型：诊断分型：主要分为：主要分为： 稳定型（稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（不稳定型（unstable angina pectoris

6、） 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） n定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上， 由于由于心肌负荷的增加心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺引起心肌急剧的、暂时的缺 血与缺氧的临床综合征血与缺氧的临床综合征 n特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要 在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常 发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用 硝酸甘油后消失硝酸甘油后消失 n男多于女，多男多于女

7、，多4040岁以上岁以上 n诱因：劳累、情绪激动、饱食诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭受寒、急性循环衰竭 发病机制 n机制：冠脉供血机制：冠脉供血-心肌需血不平衡心肌需血不平衡 心肌氧供与氧耗失衡（氧供心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ） 氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛供血供血 氧供氧供 氧耗：心脏负荷增加氧耗：心脏负荷增加氧耗氧耗 心肌收缩力、张力、心率决定心肌耗氧的多心肌收缩力、张力、心率决定心肌耗氧的多 少少 二重乘积：心率二重乘积：心率收缩压收缩压 心肌耗氧 n心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） n心肌从血中提取75%的氧 氧需

8、求增加时，就只能依靠血流量的增加 心肌供氧 n冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） n冠脉流量 灌注压=主A平均压 n动力性狭窄（痉挛） 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 发病机制 不能满足心肌代谢的需求不能满足心肌代谢的需求 心肌一过性缺血缺氧心肌一过性缺血缺氧，无氧代谢产物（乳酸、多肽 类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经 胸1-5交感神经节大脑 16 病理解剖病理解剖 至少有一支冠状动脉直径减少至少有一支冠状动脉直径减少75%75%： 有侧支循环者左冠脉主干有更严重狭窄有侧支循环者左冠脉主干

9、有更严重狭窄 无显著狭窄：无显著狭窄：1515，提示冠脉痉挛、，提示冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、冠脉微血管病变、 儿茶酚胺分泌过多等儿茶酚胺分泌过多等 病理生理病理生理 n发作前发作前 心肺顺应性降低：血压心肺顺应性降低：血压，心率，心率，肺动脉压和肺，肺动脉压和肺 毛细血管压毛细血管压 n发作时发作时 左心室收缩和舒张功能障碍左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度左心室收缩力及收缩速度 射血速度射血速度，左心室收缩压，左心室收缩压 心搏量和心排血量心搏量和心排血量 左心室舒张末压和血容量左心室舒张末压和血容量 左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱左心室壁收缩不协调、部分室壁收缩减弱

10、 临床表现临床表现 发作性胸痛的特点：发作性胸痛的特点： 1 1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常 向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 2 2、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、性质：压榨样、紧缩性、闷胀性、窒息性，烧灼痛、刺痛、 绞痛，偶伴恐惧、濒死感绞痛，偶伴恐惧、濒死感 3 3、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休、诱因：劳力、情绪激动，饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休 克等克等 4 4、持续时间：每次逐渐

11、加重，、持续时间：每次逐渐加重，3 35min5min内消失，很少超过内消失，很少超过15min15min 5 5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解 体征体征 n体征体征 平常无异常体征平常无异常体征 发作时心率发作时心率，血压，血压，表情焦虑，表情焦虑 皮肤冷或出汗皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全） 辅助检查辅助检查 1 1、心电图：最常用、心电图：最常用 心肌缺血心肌缺血相邻相邻2 2个以上导联个以上导联STST段下斜型或水平型下移，发作间歇段下斜型或

12、水平型下移，发作间歇 恢复正常恢复正常 发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，T T波改变波改变 静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常 心电图负荷试验：运动负荷试验心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛，运动中出现典型心绞痛，STST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 0.1mV0.1mV持持 续续2 2分钟分钟 禁忌症：禁忌症：AMI,UAP,HF,AMI,UAP,HF,严重心律失常，急性疾病者严重心律失常，急性疾病者 心电图连续动态监测：心电图连续动态监测：2424小时心电图小时心电图 ST-TST-T改变，心律失常改变，心律失常 稳

13、定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECG V V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV 运动心电图运动心电图 运动前运动前 运动中运动中 运动后运动后 运动中运动中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5导联导联 STST段水平型段水平型 下移下移0.1mv0.1mv 持续持续2min2min以以 上上 动态心电图动态心电图: :纪录纪录2424小时小时, ,显示活动和症状出现时显示活动和症状出现时 的心电图变化。的心电图变化。 辅助检查辅助检查 2.2.放射性核素检查：放射性核素检查：201 201T

14、I- TI-和和99m 99mTc-MIBI Tc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，心肌灌注显像、血池扫描，PETPET。可。可 逆性改变。逆性改变。 3.3.胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。 4.4.超声：超声心动图探测缺血区心室壁运动异常；心肌超声造影：心肌血超声：超声心动图探测缺血区心室壁运动异常；心肌超声造影：心肌血 流灌注；血管超声显示血管壁粥样硬化情况。流灌注；血管超声显示血管壁粥样硬化情况。 5.5.多层螺旋多层螺旋X X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建 6.6.冠状动

15、脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准” 诊诊 断断 诊断要点：诊断要点： n病史（既发症征、年龄、危险因素、治病史（既发症征、年龄、危险因素、治 疗情况等）疗情况等） n症状（症状（5个特点）个特点） n体征体征 n心电图心电图 n特殊检查特殊检查 心绞痛分级心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级： 级级：一般体力活动不受限，极强（强、快、长）体力活动时发：一般体力活动不受限，极强（强、快、长）体力活动时发 生心绞痛生心绞痛 级级：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛：一般体力活动轻度受限，较强体力活动时发生心绞痛 平地步行平地步

16、行200m以上或登楼一层以上受限以上或登楼一层以上受限 级级：一般体力活动明显受限，一般体力活动时发生心绞痛：一般体力活动明显受限，一般体力活动时发生心绞痛 平地步行平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛或登楼一层引起心绞痛 级级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 1.1.急性心肌梗死：急性心肌梗死： 程度更严重，多程度更严重，多30min30min，硝酸甘油不缓解。心电图、，硝酸甘油不缓解。心电图、 心肌坏死标记物心肌坏死标记物 2.2.肋间神经痛、肋软骨炎：肋间神经痛、肋软骨炎： 持续性，与咳嗽、呼吸、胸廓活动有关，局部压

17、痛持续性，与咳嗽、呼吸、胸廓活动有关，局部压痛 心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断 3.3.心脏神经官能症心脏神经官能症 持续时间：短暂（几秒）或长久（几小时）持续时间：短暂（几秒）或长久（几小时） 部位：经常变动，走窜不定，或心尖区部位：经常变动，走窜不定，或心尖区 范围：点或大面积范围：点或大面积 性质：刺痛，隐痛性质：刺痛，隐痛 诱因：劳累后诱因：劳累后 植物神经功能紊乱：神经衰弱植物神经功能紊乱：神经衰弱 4.4.消化系统疾病消化系统疾病 5.5.其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛 防

18、防 治治 n心绞痛治疗原则：心绞痛治疗原则： 改善冠脉的血供改善冠脉的血供 降低心肌的耗氧降低心肌的耗氧 预防并发症的发生预防并发症的发生 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化 一般治疗（一般治疗（P196） n健康宣教健康宣教 n合理膳食合理膳食 n适当活动、体育锻炼适当活动、体育锻炼 n工作和生活劳逸结合工作和生活劳逸结合 n不吸烟喝酒不吸烟喝酒 n积极治疗相关疾病积极治疗相关疾病 预防并发症 n降血脂 他汀类：辛伐他汀、氟法他汀、阿尔法他汀等 贝特类：吉非罗齐等 n抗血小板药 阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等 冠脉狭冠脉狭 窄固定窄固定 受体阻受体阻 滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸 酯酯 (C) 地尔硫

19、卓类地尔硫卓类 钙拮抗剂钙拮抗剂 介入或手介入或手 术治疗术治疗 心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 1.1.硝酸酯类制剂：硝酸酯类制剂： n基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张 冠状动脉的作用冠状动脉的作用 n硝酸异山梨酯片或缓释剂硝酸异山梨酯片或缓释剂 n5-5-单硝酸异山梨酯：长效单硝酸异山梨酯：长效 20-40mg/20-40mg/次，次，2 2次次/ /日日 n长效硝酸甘油制剂长效硝酸甘油制剂 片剂片剂 2.5mg/2.5mg/次，每次，每8 8小时小时1 1次次 2%2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片硝酸甘油油膏或橡皮膏贴

20、片 外用外用 预防夜间心绞痛预防夜间心绞痛 心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 2.-2.-受体阻滞剂：受体阻滞剂： nHRHR、BPBP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧耗心肌氧耗 劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选 n美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔 n和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小，和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小， 防止直立性低血压防止直立性低血压 n逐步减量逐步减量 n低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用 心绞痛的治疗心绞痛的治疗缓解期缓解期 3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂： n抑制心肌收缩

21、力，扩张血管降低心脏前后负荷抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧心肌氧 耗耗；扩张冠状；扩张冠状AA增加心肌血供增加心肌血供 n变异型心绞痛首选变异型心绞痛首选 n适用于有高血压者适用于有高血压者 n硝苯地平、拜新同、维拉帕米硝苯地平、拜新同、维拉帕米 n副作用：头痛、头晕副作用：头痛、头晕 4.4.抑制血小板聚集：阿司匹林抑制血小板聚集：阿司匹林 5.5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.6.调脂治疗：调脂治疗： 降低降低LDLLDL、TCTC、TGTG，升高，升高HDLHDL稳定粥样斑块稳定粥样斑块 7 7、曲美他嗪：、曲美他嗪：20mg

22、po tid20mg po tid 7.7.介入治疗（介入治疗（PCI)PCI)：经皮冠状动脉腔内成形术（：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA） 8.8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABGCABG） 主动脉主动脉- -冠状动脉旁路移植手术冠状动脉旁路移植手术 左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄 球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABGCABG 心绞痛的治疗心绞痛的治疗发作期发作期 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧立即停止体力活动，必要

23、时给予镇静剂、吸氧 n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉扩张冠状动脉心肌供血心肌供血 扩张静脉扩张静脉减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷心肌氧耗心肌氧耗 心绞痛发作期的治疗心绞痛发作期的治疗 硝酸甘油硝酸甘油 n0.3-0.6mg,舌下含化舌下含化 n1-2min起效，约半小时后作用消失起效，约半小时后作用消失 n长时间反复用耐受性而效力降低，长时间反复用耐受性而效力降低， 停用停用10h以上后，可恢复有效以上后，可恢复有效 n副作用：头晕、头痛、面红、心悸副作用：头晕、头痛、面红、心悸 n第一次用宜平卧片刻第一次用宜平卧片刻 硝酸

24、异山梨酯硝酸异山梨酯 5-10mg，舌下含服，舌下含服，2-5min起效，维持起效，维持2-3h 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris，UA） n定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（定型心绞痛（UAUA） 初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛卧位型心绞痛初发劳力性心绞痛恶化劳力性心绞痛卧位型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 中间综合征梗塞后心绞痛中间综合征梗塞后心绞痛 n发生机制：发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉

25、痉挛冠脉痉挛 血液流变学异常血液流变学异常 n临床上的不稳定性，有心梗的高度危险临床上的不稳定性，有心梗的高度危险 临床表现临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一：有以下特点之一： 1. 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加， 程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难 以缓解以缓解 2. 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻

26、微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬高 UAUA与与NSTEMINSTEMI区别是心肌坏死标记物区别是心肌坏死标记物 非非STST段抬高性段抬高性ACSACS心肌坏死标志物正常为心肌坏死标志物正常为UAUA STST段抬高的不稳定型心绞痛段抬高的不稳定型心绞痛 V4V4、V5V5、V6 V6 和和、aVFaVF导联导联STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 不稳定型心绞痛的临床危险分层不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞痛类型心绞痛类型 发作时发作时ST段下段下 降幅度（降幅度（mm） 持续时间持续时间 （min） TnI 或或 TnT 低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时初发、恶化劳力型，

27、无静息时 发作发作 120正常正常 中危组中危组A：1个月内出现的静息心绞痛，个月内出现的静息心绞痛， 但但48小时内无发作者小时内无发作者 120正常或正常或 B: 梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高 高危组高危组A: 48 h 内反复发作心绞痛内反复发作心绞痛120升高升高 B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛 不稳定型心绞痛的防治不稳定型心绞痛的防治 防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死

28、一样处理肌梗死一样处理 UAP治疗 n1.1.一般处理：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇一般处理：休息、心电监护、吸氧、镇静、镇 痛（吗啡）痛（吗啡） n2.2.抗血小板和抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡抗血小板和抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡 格雷、肝素格雷、肝素 n降脂药：他汀类降脂药：他汀类 n3.3.缓解症状：缓解症状： 吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射 尽早应用尽早应用受体阻滞剂受体阻滞剂 变异型最好用钙通道阻滞剂变异型最好用钙通道阻滞剂 n4.4.介入治疗或介入治疗或CABGCABG 中中 医医 n病名：胸痹、心痛、厥心痛病名：胸痹、心痛、厥

29、心痛 n病因：寒邪内侵病因：寒邪内侵 饮食不节饮食不节 情志失调情志失调 年迈体衰年迈体衰 n病机：心失所养，心脉痹阻病机：心失所养，心脉痹阻 n病位：心，病位：心， 涉及肝脾肾涉及肝脾肾 n病性病性 本虚：气虚、阳虚、阴虚本虚：气虚、阳虚、阴虚 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀 辩证论治辩证论治 心血瘀阻心血瘀阻 胸痛如刺如绞，痛有定处胸痛如刺如绞，痛有定处 舌紫暗或有瘀斑舌紫暗或有瘀斑 活血化瘀活血化瘀 血府逐瘀汤血府逐瘀汤 入夜加重入夜加重 脉弦涩或结代脉弦涩或结代 通脉止痛通脉止痛 痰浊内阻痰浊内阻 胸闷痛如窒，气短痰多胸闷痛如窒，气短痰多 舌苔浊腻舌苔浊腻 通

30、阳泻浊通阳泻浊 瓜蒌薤白半夏汤瓜蒌薤白半夏汤 肢体沉重，形体肥胖肢体沉重，形体肥胖 脉滑脉滑 豁痰开痹豁痰开痹 涤痰汤涤痰汤 阴寒凝滞阴寒凝滞 卒然胸痛如绞，心痛彻背卒然胸痛如绞，心痛彻背 舌淡红，苔白舌淡红，苔白 辛温通阳辛温通阳 枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤 感寒痛甚，形寒感寒痛甚，形寒 脉沉细脉沉细 开痹散寒开痹散寒 当归四逆汤当归四逆汤 气虚血瘀气虚血瘀 胸痛隐隐，时轻时重胸痛隐隐，时轻时重 舌淡暗，胖有齿痕舌淡暗，胖有齿痕 益气活血益气活血 补阳还五汤补阳还五汤 神疲乏力，心悸自汗神疲乏力，心悸自汗 苔薄白，脉缓弱无力苔薄白，脉缓弱无力 通脉止痛通脉止痛 气阴两虚气阴两虚 胸闷隐痛，

31、心悸气短胸闷隐痛，心悸气短 舌红少津，脉细弱舌红少津，脉细弱 益气养阴益气养阴 生脉散生脉散 心烦多梦，手足心热心烦多梦，手足心热 活血通络活血通络 炙甘草汤炙甘草汤 心肾阴虚心肾阴虚 胸闷痛，心悸盗汗胸闷痛，心悸盗汗 舌红少苔舌红少苔 滋阴益肾滋阴益肾 左归丸左归丸 腰膝酸软，头晕耳鸣腰膝酸软，头晕耳鸣 脉沉细数脉沉细数 养心安神养心安神 心肾阳虚心肾阳虚 心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿 舌白脉沉细舌白脉沉细 益气回阳益气回阳 参附汤右归丸参附汤右归丸 中成药中成药 n速效救心丸速效救心丸 n冠心苏合丸冠心苏合丸 n通心络胶囊通心络胶囊 n复方丹参滴丸复方丹参滴丸 n麝香保心丸麝香保心丸 n血塞通注射液血塞通注射液 预预 防防 n预防为主预防为主 n一级预防一级预防