急性心肌梗死的治疗原则课件

1、急性心肌梗死的治疗原则急性心肌梗死的治疗原则 医院心脏内科医院心脏内科 定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出 血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓 形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该 动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血 性的坏死。 心肌梗死心肌梗死 Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. 易损斑块的特征易损斑块的特征 T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞 泡沫细胞泡沫细胞 (组织因子组织因子+) “激活激活” 的内膜平滑肌细胞的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+) 正常中层正常中层 SMC “稳定稳定” 斑块斑块 “脆弱脆弱” 斑块斑块 管腔管腔 放

2、大区域放大区域 血管中层血管中层 纤维帽纤维帽 管腔管腔 脂脂 核核 脂脂 核核 冠状动脉破裂斑块冠状动脉破裂斑块 致命致命 性血栓性血栓 斑块斑块 破裂处破裂处 形成血栓形成血栓 的脂质核心的脂质核心 胶原胶原 纤维帽纤维帽 诊断依据：诊断依据： 1、典型的胸痛 2、心电图的动态演变 3、血清学的改变 CPK LDH AST 肌钙蛋白 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 发病初期的治疗：发病初期

3、的治疗： 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心绞痛的鉴别 心肺复苏的知识和措施 及时就诊 AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 一般处理：一般处理： 绝对卧床12天 持续心电、血氧、血压监护 持续吸氧 止痛：罂粟碱、吗啡 缓泻剂、低盐、低脂饮食 AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 再灌注

4、治疗：再灌注治疗： 1、溶栓治疗 2、直接或补救性PTCA AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 溶栓治疗的适应症：溶栓治疗的适应症： 典型胸痛持续30分钟以上 相邻两个导联ST段抬高 1mm 发病12小时以内 要求：要求：Door to Needle 160/110mmHg 两周内大手术、外伤、心肺复苏两周内大手术、外伤、心肺复苏 明显的肝肾疾病或晚期肿瘤明显的肝肾疾病或晚期肿瘤 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 溶栓再通的观察指标溶栓再通的观察指标 1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失 2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 50/30min 3、再灌注心律失常 4、酶谱峰值前移：CK16h

5、，CKMB14h 出现2条可判断再通，但13除外 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 溶栓药物：溶栓药物： 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 再灌注治疗：再灌注治疗： 1、溶栓治疗 2、直接或补救性PTCA AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 直接或补救性直接或补救性PTCA的适应症的适应症 出血倾向或存在溶栓禁忌症

6、 心源性休克 广泛前壁或大面积心梗 溶栓治疗失败 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 直接或补救性直接或补救性PTCA的缺点的缺点 准备过程需要3060分钟 冠脉造影设备 技术熟练人员值班 费用昂贵 AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 治疗和纠正并发症： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、缓慢） 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂 左心室重构 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 防治左心室重构防治左心室重构 再灌注治疗 ACE

7、I AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗 2、一般处理 3、再灌注治疗 4、治疗和纠正并发症 5、心肌梗死二级预防 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则 心肌梗死二级预防：心肌梗死二级预防： 1、针对危险因素的治疗 2、抗血小板治疗 3、ACEI 4、受体阻滞剂 5、他汀类调血脂药 冠心病二级预防抗血小板冠心病二级预防抗血小板 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 Asp+TiclAsp+TiclAsp+抗凝Asp+抗凝 主要终点事件发生率（） Fantastic研究：研究：A+T 249例；例；A+抗抗 236例例

8、Bertrand et al. Circulation 1998, 98:1597 P=0.03 4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389. *P0.00001. 95% CI: -27 to -54. P=0.003. 4S研究：北欧新伐他汀生存研究研究：北欧新伐他汀生存研究 -25 -35 8 -42 -30 -34 -45 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 10 对象对象:4,444 (81% 男男, 19% 女女) 年龄范围年龄范围: 35-70 岁岁 平均平均 TC基线值基线值: 261 mg/dL 平均平均 LDL

9、-C基线值基线值: 188 mg/dL 时间时间: 5 年年 干预干预: 辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg/日日 TCLDL-C HDL-C %+ * 非致死性非致死性 心梗心梗/冠心冠心 病死亡病死亡 冠心病冠心病 死亡死亡 所有原所有原 因死亡因死亡 2.06 707074757980899099100+ Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64. 年龄校正的冠心病死亡率的影响 1.03 1.18 0.880.850.92 1.18 1.26 1.28 1.39 1.69 2.38 2.492.52 2.5

10、32.46 2.55 3.10 8.06 3.81 4.38 3.47 3.74 4.83 120 120139 140159 160+ 舒张压 (mm Hg) 收缩压 (mm Hg) ACEI与冠心病事件 HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。 雷米普利vs安慰剂 总病例数9297 冠心病：7477 糖尿病：3577 高血压：4355 卒中：1013 随访：4.5年 ACEI与冠心病事件 HOPE研究：雷米普利降低研究：雷米普利降低 25（p=0.0004） HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253 ACEI与冠心病事件 HOPE研究：雷米普利降低研究：雷米普利降低 37（p=0.0001） HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253 ACEI与冠心病事件 0 0 4 4 8 8 1212 1616 2020 2424 联合终点联合终点心梗心梗中风中风心血管死亡心血管死亡 安慰剂安慰剂 雷米普利雷米普利 事件发生率（%） HOPE研究：9297例患者，冠心病7477