医学交流课件：712胰岛素泵大剂量向导的功能介绍

1、712胰岛素泵大剂量向导的功能介绍 初 阶 课 程 第 2 页 目 录 大剂量向导介绍 大剂量向导的临床应用 活性胰岛素 操作练习 2 第 3 页 2003年12月份被美国大众科学杂志 评选为“最佳创新奖”，美国最重要的100 项发明之一！ 大剂量向导功能 第 4 页 医生的好助手，病人的保健医 特点优势 医生 1.药效学活性胰岛素计算 2.科学内置公式，计算餐时所 需胰岛素与意外高血糖降糖所 需胰岛素 1.减少医生计算时间 2.协助医生解决临时紧急的高血糖问题 患者 1.操作简单 2.避免低血糖潜在风险 3.减少医生治疗成本（时间、费用） 第 5 页 大剂量向导适用情况 1、就餐时，帮助计算

2、餐时胰岛素剂量 2、意外高血糖时，帮助计算纠正高血糖情况所需胰岛素剂量。 2.1 进餐引起的餐后高血糖 2.2 非进餐引起的意外高血糖 5 如何准确计算 胰岛素剂量 第 6 页 6 估算总量 = 就餐输注量 + 补充输注量 当前血糖值目标血糖值 胰岛素敏感系数 ISF 碳水化合物克数 碳水化合物系数 ICR 大剂量向导运算公式 需要考虑活性胰岛素 活性胰岛素：已经输注到体内的、尚未被 代谢清除的在细胞水平仍有降血糖作用的 大剂量胰岛素。（美敦力大剂量向导使用 的是具有专利的药效学依据） 第 7 页 碳水化合物计数法 -有效控制血糖值 研究表明： 食物中的蛋白质和脂肪分别有 35%-60%和10

3、%-15%转变成 葡萄糖，而且速度非常缓慢， 食物中的碳水化合物90%- 100%转化成葡萄糖，餐后5- 15分钟即可在血液中出现。 餐后血糖水平主要由所进食的碳水化合物数量决定 不同食物对血糖的影响 一般份量蛋白质和脂肪对血糖影响不大 使用碳水化合物计算时，食物中蛋白质和脂肪量仍必需 考虑，因为它们含有热量，摄食过多可能会增加体重 第 8 页 DCCT研究： 上个世纪90年代，碳水化合物计数法作 为4种饮食控制计划中的1种，被用于 DCCT研究中，并证明了其有利于T1DM 患者严格血糖达标，在食物的选择上有更 好的灵活性。 The DCCT Research Group .J Am Diet

4、 Assoc.1993;93:768-772. ADA大力推广 2001开始，ADA多次出版碳水化合物计数法的指导书籍，大力推广 该方法。 第 9 页 碳水化合物计数法 改善T1DM患者的HbA1c，增加饮食灵活性 N=69N=72 (%) 8.4% 9.4% P0.0001 DAFNE研究: dose adjustment for normal eating (DAFNE)，通过计数摄入 的碳水化合物的量，来计数胰岛素的量。 结论：观察6个月后，DAFNE组显着改善HbA1c，增加饮食的灵活性(P0.0001)， 糖尿病对生活质量的影响明显改善(P0.01)，无体重增加。 DAFNE Stu

5、dy Group.BMJ.2002;325:746 第 10 页 碳水化合物计数法用于T1DM患者 减少低血糖发生与胰岛素剂量 使T1DM患者低血糖 发生率降低 3% P0.05 G Scavone,et al.Diabetic Medicine.2010;27:477-479 N=100N=156 P=0.03 N=100N=156 IU 全天速效胰岛素类似物 使用量减少 4.2U T1DM患者的饮食控制，随机对照试验9个月后： 第 11 页 常见食物的碳水化合物含量 淀粉类 1 片面包 1个拳头大小的菠萝面包 1/2 杯面条 1/2 碗粥 1/3 一两馒头 1/4 碗米饭 1个拳头大小的土

6、豆 2片半钙奶饼干 3片苏打饼干 牛奶 1 cup 脱脂/低脂（约240ml) 3/4 酸奶 水果 个：1/2 水果 颗：10-13颗葡萄 根：1/2 香蕉 甜食 / 其他 2片 曲奇 1球 冰淇淋 3块 糖块 v 碳水化合物计数的基础 ：15 g carb/serving v 大部分成人的I/Carb为1:15，儿童为1:2025 第 12 页 目标血糖值 T1DM T2DM 空腹：4.4- 7.0mmol/L 非空腹： 10.0mmol/L HbA1c7% 中国2型糖尿病防治指南2013版 中国1型糖尿病诊治指南 第 13 页 目 录 大剂量向导介绍 大剂量向导的临床应用 活性胰岛素 操作

7、练习 13 第 14 页 大剂量向导操作方法 预先个性化设置参数 碳水化合物系数，胰岛素敏感系数，目标血糖值 使用时输入：当前血糖值，摄入CHO量 14 自动跟踪活性胰岛素，机器自动计算出估算值 第 15 页 15 估算总量 = 就餐输注量 + 补充输注量 碳水化合物克数 碳水化合物系数 临床应用1 - 就餐输注量计算 第 16 页 Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR) ICR定义: 1个单位胰岛素涵盖的碳水化合物量 计算法则：1. 500法则：适用于速效胰岛素 500 TDD每日胰岛素总量 = gm/u 2. 450法则 : 适用于短效胰岛素 450 TDD

8、每日胰岛素总量 = gm/u 16 碳水化合物系数 第 17 页 ICR 500/450 法则简易表 每日胰岛素总量TDD500 法则 （速效胰岛素）450 法则 （常规胰岛素） 202523 252018 301715 351413 401311 50109 6088 Adapted from Pocket Pancreas,Copyright c 1994,Diabetes Services,Inc. 17 第 18 页 18 ICR运用举例 1. 设置ICR：1:20 2. 根据此比例，计算就餐输注量 举例：午餐进食CHO100g 就餐输注量 = CHO/ICR = 100/20 = 5

9、u 第 19 页 19 估算总量 = 就餐输注量 + 补充输注量 当前血糖值血糖目标值 胰岛素敏感系数 需要考虑活性胰岛素 临床应用2 补充输注量计算 第 20 页 胰岛素敏感系数 Insulin sensitivity coefficient（ISF） l 定义：追加1U的胰岛素在2-5小时后可以降低多少mmol血糖 l 计算法则：1. 1800法则：适用于速效胰岛素 1800 TDD每日胰岛素总量18 = gm/u 2. 1500法则 : 适用于短效胰岛素 1500 TDD每日胰岛素总量 18 = gm/u 第 21 页 每日胰岛素总量1800 法则1500 法则 205.04.2 254

10、.03.3 303.32.8 352.92.4 402.52.1 502.01.7 601.71.4 751.31.1 1001.00.8 Adapted from Insulin Pump Therapy Handbook,Copyright c 1992 John Walsh,P.A.,C.D.E.and Ruth Roberts,M.A. 21 ISF 1800/1500 法则简易表 第 22 页 目 录 大剂量向导介绍 大剂量向导的临床应用 活性胰岛素 操作练习 22 第 23 页 基本概念 活性胰岛素定义：已经输注到体内的、尚未被代谢清除的 仍有降血糖作用的大剂量胰岛素。 胰岛素累积

11、：在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有 显著的活性胰岛素量。 23 第 24 页 药代动力学：关注血液中的胰岛素残余量（吸收和分布） 药效学：细胞中胰岛素发挥降糖作用的残余量 24 药效学和药代学 大剂量向导跟踪活性胰岛素的能力，更准确地输注胰岛素，更有效地控制血糖。 在大剂量向导中，我们更关注活性胰岛素的药效学。（原因药效学是胰岛素实际降 糖的时间效果曲线） 目的: 更好的控制血糖,更少的低血糖发生率! 美敦力胰岛素泵内置公式计算 第 25 页 25 Adapted from Henry R: Diabetes Care 1999 胰岛素活性随时间的变化曲线 0 100 200 300 4

12、00 500 600 700 012345678 速效 常规 胰岛素的活性 (GIR) 时间 (小时) 研究胰岛素如何影响人体，一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关， 即胰岛素在细胞水平实际降低血糖的作用时间（胰岛素的作用）。 胰岛素的药效学 第 26 页 指胰岛素在血液中出现的速度，一般与胰岛素在血液中达到 “峰值” 水平的速度有关。也是指输注后，在一段时间内人体对胰岛素的作用（胰 岛素吸收和分布）。 制剂起效时间(h)达峰时间(h)持续时间(h) 短效1560分钟 24 58 速效1015分钟 1246 26 Adapted from Henry R: Diabetes Care 199

13、9 胰岛素的药代学 第 27 页 27 药代学和药效学的比较 Data from Mudaliar et al Diabetes Care，1999，P.1501 时间 (分钟) 0 20 40 60 80 100 120 060120180240300360 胰岛素药代动力学 胰岛素药效学 峰 值 百 分 比 Insulin AspartInsulin Aspart 第 28 页 28 所有的Bolus胰岛素（包括就餐大剂量和补充大剂量），都被作为 “活性胰岛素”被跟踪。 基础胰岛素没有作为 “活性胰岛素”被跟踪 只对高血糖估计补充输注量时，要考虑活性胰岛素 计算就餐输注量时， 不考虑活性胰

14、岛素。 活性胰岛素考虑因素 第 29 页 712活性胰岛素时间不可设定 722活性胰岛素时间可以设定 默认6小时 28小时 活性胰岛素时间 712 & 722 区别 患者的活性胰岛素时间有个患者的活性胰岛素时间有个 体差异，医生和患者可以根体差异，医生和患者可以根 据经验调整活性胰岛素时间，据经验调整活性胰岛素时间， 以更加科学和准确的方法计以更加科学和准确的方法计 算活性胰岛素。算活性胰岛素。 第 30 页 如何选择活性胰岛素时间？美国的Bode教授推荐如下： 每个人的活性胰岛素时间是不同的，总的来说： 短效胰岛素在78小时 速效胰岛素在成人一般为45小时，儿童34小时，孕妇34小时 医生和

15、患者可以根据临床情况进行调整 活性胰岛素时间 712 & 722 区别 第 31 页 712的目标血糖设定是一个值 722的目标血糖可以设定为一个范围（3.3 13.9 mmol/L） 如果设定范围在57.8 mmol/L之外，胰岛素泵会有提醒 校正大剂量以目标血糖范围的高低限来计算 如目标血糖范围为5-7mmol/L，胰岛素敏感性系数为3mmol/L/U 当前血糖值为10mmol/L，校正大剂量 = (10-7) / 3 = 1U 当前血糖值为4.1mmol/L，校正大剂量 = (4.1-5) / 3 = -0.3U 目标血糖范围 712&722区别 血糖控制目标本来就是一个范围，范围的设定

16、比单血糖控制目标本来就是一个范围，范围的设定比单 个值的设定更加科学。个值的设定更加科学。 第 32 页 32 大剂量向导使用经验 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予经验考虑扣除“残存胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予经验考虑扣除“残存胰岛素” 第 33 页 目 录 大剂量向导介绍 大剂量向导的临床应用 活性胰岛素 操作练习 33 第 34 页 34 1、就餐输注量 碳水化合物 碳水化合物系数ICR 2、补充输注量 当前血糖值 目标血糖值 敏感系数ISF 3、活性胰岛素（忽略） 4、估算总量：就餐 + 0 例如: 60 克 ICR 1:

17、15 60/15 = 4 U 例如: 当前血糖值：5.5 毫摩尔/升 目标血糖值：5.5 毫摩尔/升 ISF：2.7 估计总量4 U 组成部分 示例1：如患者要进餐，且餐前血糖正常 当前血糖值 = 目标血糖值 0 U 第 35 页 35 例如: 60 克 ICR 1:15 例如: 当前血糖值：10.9 毫摩尔/升 目标血糖值：5.5 毫摩尔/升 ISF：2.7 估算总量 4.6 U 组成部分 （10.9-5.5）/2.7 = 2U 60/15 = 4 U 活性胰岛素:1.4 U 示例2：如患者要进餐，且餐前高血糖 就餐输注量 碳水化合物 碳水化合物系数ICR 2、补充输注量 当前血糖值 目标血

18、糖值 敏感系数ISF 3、活性胰岛素（考虑） 4、估算总量：就餐+(补充-活性) 活性胰岛素补充输注量， 自动抵扣后再追加胰岛素 当前血糖值 目标血糖值 活性胰岛素只减少预估值的补充胰岛素部分，而不能减少就餐胰岛素部分 第 36 页 36 就餐输注量 碳水化合物 碳水化合物系数ICR 2、补充输注量 当前血糖值 目标血糖值 敏感系数ISF 3、活性胰岛素（考虑） 4、估算总量：就餐 + 0 例如: 60 克 ICR 1:10 例如: 当前血糖值：10.9 毫摩尔/升 目标血糖值：5.5 毫摩尔/升 ISF：2.7 估算总量6 U 组成部分 （10.9-5.5）/2.7 = 2U 60/10 =

19、 6 U 活性胰岛素:3 U 示例3：如患者要进餐，且餐前高血糖 活性胰岛素补充输注量， 不再追加胰岛素 当前血糖值 目标血糖值 如活性胰岛素量超过补充胰岛素的预估值，则补充胰岛素部分将按 0 计算 第 37 页 37 就餐输注量 碳水化合物 碳水化合物系数ICR 2、补充输注量 当前血糖值 目标血糖值 敏感系数 ISF 3、活性胰岛素（忽略） 4、估算总量：就餐 + 补充(负值) 例如: 60 克 ICR 1:10 例如: 当前血糖值：4.4 毫摩尔/升 目标血糖值：5.5 毫摩尔/升 ISF：2.7 估算总量 5.6 U 三个组成部分 当前血糖值 目标血糖值 (4.4-5.5)/2.7 =

20、 -0.4U 60/10 = 6 U 活性胰岛素: 1 U 示例4：如患者要进餐且餐前血糖低于目标值 如当前血糖值低于目标血糖，则补充胰岛素部分会减少总估算值 第 38 页 38 就餐输注量 碳水化合物 碳水化合物系数ICR 2、补充输注量 当前血糖值 目标血糖值 敏感系数ISF 3、活性胰岛素（忽略） 4、估算总量：就餐 + 补充(负值) 例如: 60 克 ICR 1:15 例如: 当前血糖值：3.8 毫摩尔/升 目标血糖值：5.5 毫摩尔/升 ISF：2.7 估算总量 3.4 U 三个组成部分 (3.8-5.5)/2.7 = -0.6U 60/15 = 4 U 活性胰岛素:2 U 示例5：

21、如患者要进餐且餐前低血糖（3.9mmol/L） 只能手动输注大剂 量 第 39 页 39 MiniMed 低血糖 只有血糖正常时才能输注大剂量 请治疗低血糖，监测血糖值 向导不会让患者输注大剂量，即使他准备进餐。 但是，该患者可以： 1、手动输注大剂量或 2、可选择使用大剂量向导 - 输入空白血糖值 - 输入碳水化合物(减少1015克) - 允许向导估算大剂量值 注释:如果当前血糖值低于3.9毫摩尔/升 胰岛素泵 屏幕显示 第 40 页 40 就餐输注量 碳水化合物 碳水化合物系数ICR 2、补充输注量 当前血糖值 目标血糖值 敏感系数ISF 3、活性胰岛素（无） 4、估算总量：就餐 + 补充

22、(负值) 例如: 60 克 ICR 1:10 例如: 当前血糖值：5.5 毫摩尔/升 目标血糖值：8.2 毫摩尔/升 ISF：2.7 估算总量 5 U5 U 组成部分 （5.5-8.25.5-8.2）/2.7 = -1U/2.7 = -1U 60/10 = 6 U60/10 = 6 U 如果目标血糖值设定得太高， 则可能 患者始终达不到正常的血糖水平。 使用大剂量向导,现在可以安全地将目 标血糖值设置在正常范围内 。 示例6：目标血糖设置过高 第 41 页 向导的两部分大剂量向导的逻辑 1、就餐输注量CHO量 / ICR 和/或 2、 补充 输注 量 (实际BG-目标BG)/ISF 实际BG=

23、 目标BG 实际BG目标BG 0负值正值0 * 自动跟踪活性胰岛素忽略忽略补充活性, 考虑补充 补充 充盈 更换胰岛素 修改胰岛素类型设置后，胰岛素泵将出现 马达复位 第 47 页 预先的个性化参数设置 47 大剂量向导设置 编辑设置 向导 开 按要求输入个性化设置 (每天最多可设置8个数值) 碳水化合物单位(克/交换份) 限制范围：0-300克/U 或 0-20单位/交换份 血糖单位(mmol/L 或 mg/dL) 限制范围：0-33.3mmol/L 碳水化合物系数：出厂设置：15克/U 或 1单位/交换份 报警界限：5-50克/U 或 0.3-3单位/交换份 限制范围：3-75克/U 或

24、0.2-5单位/交换份 胰岛素敏感系数:出厂设置：2.8mmol/L（50mg/dL） 报警界限：1.1-5.6mmol/L（20-100mg/dL） 限制范围：0.5-13.9mmol/L（10-250mg/dL） 目标血糖值：出厂设置：5.6mmol/L（100mg/dL） 报警界限：5.0-7.8mmol/L（90-140mg/dL） 限制范围：4.4-8.9mmol/L（80-160mg/dL） 个性化设置目标血糖：建议设二段 早餐后-入睡前：4.4-7.8mmol/L 入睡前-早餐前：4.4-6.1mmol/L 第 48 页 48 大剂量向导为选择性功能，可打开，也可关闭。 Pres

25、s ACT 打开主菜单 MiniMed 主菜单 大剂量 暂停 基础率 充盈 设置 如何使用大剂量向导 大剂量大剂量 MiniMedMiniMed 大剂量菜单大剂量菜单 设定大剂量 大剂量历史 大剂量向导设置大剂量向导设置 大剂量最大值 双波/方波大剂量 声响大剂量 测血糖提示 大剂量向导设置大剂量向导设置 第 49 页 49 MiniMedMiniMed 大剂量向导设置大剂量向导设置 编辑设置 回顾设置 编辑设置编辑设置 MiniMedMiniMed 编辑设置编辑设置 向导: CHO 值: CHO系数: 血糖值: 敏感系数: 目标血糖值: onon gramsgrams 1010 mmol/L

26、mmol/L 2.82.8 7.87.8 MiniMedMiniMed 回顾设置回顾设置 目标血糖值目标血糖值: : 0:00 6.1 8:00 7.8 回顾设置回顾设置 目标血糖值目标血糖值 off 交换份 每餐ICR可不同 每天可设置多 达8个不同值 如何使用大剂量向导 mg/dL 第 50 页 50 MiniMedMiniMed 输入血糖 mmol/L 11.1 如何使用大剂量向导 MiniMedMiniMed 大剂量菜单大剂量菜单 Use Bolus WizardUse Bolus Wizard 手动大剂量 大剂量历史 大剂量向导设置 大剂量最大值 双波/方波大剂量 声响大剂量 测血糖

27、提示 使用大剂量向导使用大剂量向导 Press ACTPress ACT 大剂量快捷键 第 51 页 51 MiniMed 估算值详细记录估算值详细记录 估算总量: 就餐输入值 血糖值: 就餐输注量: 补充输注量: 活性胰岛素: ACTACT 继续, ESCESC 返回 自动计算胰岛素估算总量自动计算胰岛素估算总量 200 0 g 2.0 U 0 U 就餐输注量就餐输注量 补充输注量补充输注量 估算总量估算总量 活性胰岛素活性胰岛素 1.0 U1.0 U 1.0 U 就餐输入值就餐输入值 ACT ACT 继续继续 如何使用大剂量向导 血糖值血糖值 11.1 5.6 11.1 5.6 = 2.0u = 2.0u 2.8 2.8 (ISF(ISF) ) 第 52 页 52 MiniMedMiniMed 大剂量设置大剂量设置 估算大剂量值估算大剂量值 1. .0 0 u u 使用大剂量向导进行大剂量输注 . .1 1 u u . .2 2 u u . .3 3 u u. .4 4 u u. .5 5 u u . .6 6 u u 1. .0 0u u 第 53 页 练习：大剂量向导的设置 53 MiniMedMiniMed