内科学教学课件：第六篇血液和造血系统疾病

1、1 第六篇第六篇 血液和造血系统疾病血液和造血系统疾病 1 2 第四章第四章 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 及其他相关贫血及其他相关贫血 第一节第一节 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 aplastic anemiaaplastic anemia 定义：定义： 是一种获得性骨髓衰竭综合征，是一种获得性骨髓衰竭综合征， 以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征 2 2 3 病因和发病机制病因和发病机制 一、病因一、病因 1. 1.化学因素化学因素 苯，除草剂，杀虫剂，染发剂，药物苯，除草剂，杀虫剂，染发剂，药物 （氯霉素等）（氯霉素等） 2. 2.

2、物理因素物理因素 射线和射线和X X射线：射线：12.5G12.5G骨髓增生不良，骨髓增生不良， 4.5G4.5G半数死亡，半数死亡，10G10G全部死亡全部死亡 3. 3.生物因素生物因素 肝炎病毒，肝炎病毒，EBEB病毒，微小病毒病毒，微小病毒B19B19，巨细，巨细 胞病毒，胞病毒，HIVHIV病毒病毒 3 3 4 二、发病机制二、发病机制 1. 1.造血干细胞缺陷：造血干细胞缺陷： HSCHSC数量减少数量减少 2. 2.造血微环境缺陷和造血生长因子异常造血微环境缺陷和造血生长因子异常 3. 3.免疫功能紊乱：免疫功能紊乱： T T细胞活化，细胞活化，IFNIFN ，TNFTNF ，I

3、L-2IL-2 4. 4.遗传学因素：遗传学因素：HLA-DR2HLA-DR2（HLA-DRB1HLA-DRB1* *15011501）过表达，）过表达， 细胞因子基因多态性，细胞因子基因多态性，Fanconi Fanconi 贫血贫血 4 4 病因和发病机制病因和发病机制 5 Pathophysiology of acquired AA 种子学说：种子学说： 造血干祖细胞异常造血干祖细胞异常 土壤学说：土壤学说： 骨髓微环境异常骨髓微环境异常 虫子学说：虫子学说： 免疫介导的骨髓损伤免疫介导的骨髓损伤 6 临床表现临床表现 起病：起病：NSAANSAA= =慢性，慢性，SAASAA= =急性

4、急性 就诊原因：就诊原因：贫血和出血贫血和出血 主要临床表现：主要临床表现：贫血、出血、感染贫血、出血、感染 临床表现与受累细胞系的减少及程度有关临床表现与受累细胞系的减少及程度有关 主要死亡原因：主要死亡原因：颅内出血颅内出血 如无感染，如无感染，无肝脾和淋巴结肿大无肝脾和淋巴结肿大 6 6 7 重型再障重型再障（severely AA，SAA） 全血细胞减少全血细胞减少 HbHb减少减少N N减少减少PltPlt减少减少 贫血贫血感染感染出血出血 起病急、进展快、病情重起病急、进展快、病情重 8 非重型再障非重型再障（non- severely AA ，NSAA ） 起病缓慢起病缓慢 贫血

5、、出血、感染程度相对较轻贫血、出血、感染程度相对较轻 体格检查体格检查 l贫血貌贫血貌 l出血体征出血体征 l无肝、脾、淋巴结肿大无肝、脾、淋巴结肿大 9 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 1. 1.血象血象 全血细胞减少全血细胞减少 pancytopeniapancytopenia 网织红细胞计数降低网织红细胞计数降低 淋巴细胞计数无变化，比例相对升高淋巴细胞计数无变化，比例相对升高 9 9 10 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 2. 2.骨髓象骨髓象 包括穿刺和活检包括穿刺和活检 穿刺涂片：穿刺涂片： 脂肪滴增多，骨髓颗粒减少；脂肪滴增多，骨髓颗粒减少； 多部位增生不良，

6、三系造血有核细胞均减少，早期细胞减少，多部位增生不良，三系造血有核细胞均减少，早期细胞减少， 非造血细胞成分增多（淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞和网非造血细胞成分增多（淋巴细胞，浆细胞，组织嗜碱细胞和网 状细胞）；状细胞）； 一般无明显病态造血现象；一般无明显病态造血现象； 非重型再障仍可残存造血增生灶：有核细胞增生非重型再障仍可残存造血增生灶：有核细胞增生 良好，伴巨良好，伴巨 核细胞减少。核细胞减少。 骨髓活检：骨髓活检：骨髓脂肪变和有效造血面积减少（骨髓脂肪变和有效造血面积减少（25%25%），无纤），无纤 维化表现。维化表现。 10 11 Laboratory findings -bo

7、ne marrow 12 Laboratory findings -bone marrow-SAA 非造血细胞团非造血细胞团：以成纤维细胞为骨架，组：以成纤维细胞为骨架，组 织嗜碱细胞、浆细胞、淋巴细胞网络其中织嗜碱细胞、浆细胞、淋巴细胞网络其中 SAA 13 Laboratory findings -bone marrow-NSAA 14 Laboratory findings -bone marrow biopsy 15 实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查 3. 3.其他检查其他检查 细胞遗传学检查细胞遗传学检查 骨髓核素扫描骨髓核素扫描 流式细胞术分析流式细胞术分析 体外造血祖细胞

8、培养体外造血祖细胞培养 其他：其他：T T淋巴细胞亚群分析，淋巴细胞亚群分析，NAPNAP，EpoEpo测定测定 15 16 诊断和分型诊断和分型 1. 1.诊断诊断 u病史中的既往用药史及可疑化学和物理因素接病史中的既往用药史及可疑化学和物理因素接 触史。根据周围血全血细胞减少，骨髓增生不良，触史。根据周围血全血细胞减少，骨髓增生不良， 再障的诊断不难成立，但应排除其他表现为周围再障的诊断不难成立，但应排除其他表现为周围 血全血细胞减少的疾病。血全血细胞减少的疾病。 u体检如发现淋巴结或脾肿大，诊断宜慎重。体检如发现淋巴结或脾肿大，诊断宜慎重。 16 17 我国的诊断标准我国的诊断标准 1.

9、1.全血细胞减少，全血细胞减少，RetRet绝对值减少；绝对值减少； 2.2.一般无肝、脾肿大一般无肝、脾肿大 3.3.骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重 度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减度减低（如增生活跃，巨核细胞应明显减 少，骨髓小粒成分中非造血细胞增多）；少，骨髓小粒成分中非造血细胞增多）； 4.4.除外引起全血细胞减少的其它疾病；除外引起全血细胞减少的其它疾病； 5.5.一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效 18 分型诊断分型诊断 * *国内将国内将SAA SAA 分为分为SAA-ISAA-I及及SAA-II SAA-II * *极重型再障：极

10、重型再障： 19 鉴别诊断鉴别诊断 主要与外周血血细胞减少尤其是全血细胞减少的疾病主要与外周血血细胞减少尤其是全血细胞减少的疾病 相鉴别相鉴别 1. 1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症 PNHPNH 2. 2. 骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 MDSMDS 3. 3. 急性白血病急性白血病 aleukemic leukemiaaleukemic leukemia 4. 4. 急性造血停滞急性造血停滞 acute arrest of hematopoiesisacute arrest of hematopoiesis 5. 5. 范可尼贫血范可尼贫血 Fanconi a

11、nemiaFanconi anemia 19 20 Differential Diagnosis 1.1.阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) (PNH) RetRet多是增高，骨髓幼红细胞增生多是增高，骨髓幼红细胞增生; ; RousRous试验、试验、HamHam试验、蔗糖溶血试验阳性；试验、蔗糖溶血试验阳性； NAPNAP活力减低；活力减低； 外周血中外周血中CD55CD55、CD59CD59阴性中性粒细胞或红细阴性中性粒细胞或红细 胞胞10%10% 21 Differential Diagnosis 2.2.骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征 (MDS)(MDS)

12、 骨髓中存在病态造血；骨髓中存在病态造血； 多存在克隆性染色体核型异常；多存在克隆性染色体核型异常； 骨髓活检可见骨髓活检可见“幼稚前体细胞异常定位幼稚前体细胞异常定位” （ALIPALIP）现象。）现象。 22 Differential Diagnosis 3.3.急性白血病急性白血病 骨髓中白血病细胞骨髓中白血病细胞20%20% 23 Differential Diagnosis 4.4.急性造血功能停滞急性造血功能停滞 了解发病前危险因素（病毒感染和药物接触史了解发病前危险因素（病毒感染和药物接触史 等）对诊断有提示作用等）对诊断有提示作用 病程呈自限性，支持治疗下病程呈自限性，支持治疗

13、下4-64-6周可完全恢复周可完全恢复 骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞骨髓涂片尾部可见巨大原始红细胞 24 5.5.范可尼贫血范可尼贫血 Fanconi anemiaFanconi anemia 常染色体隐性遗传。常染色体隐性遗传。 早发的进行性骨髓衰竭、发育异常和畸形，肿瘤早发的进行性骨髓衰竭、发育异常和畸形，肿瘤 易发倾向易发倾向 6.6.其他：其他：淋巴瘤伴骨髓纤维化，大颗粒淋巴细胞白淋巴瘤伴骨髓纤维化，大颗粒淋巴细胞白 血病，多毛细胞白血病，恶性肿瘤骨髓转移，分枝血病，多毛细胞白血病，恶性肿瘤骨髓转移，分枝 杆菌感染等杆菌感染等 Differential Diagnosis 25 治疗

14、治疗 一一 支持治疗支持治疗 1. 1.个人和环境卫生个人和环境卫生 2.2.抗生素应用抗生素应用 l感染时，及时经验性应用广谱抗生素。调整及抗真菌治疗感染时，及时经验性应用广谱抗生素。调整及抗真菌治疗 l粒细胞计数粒细胞计数0.50.510109 9/ /L L者，预防性广谱抗生素和抗真菌药者，预防性广谱抗生素和抗真菌药 物。物。 3.3.输血或成分输血输血或成分输血 l严重贫血者，输红细胞严重贫血者，输红细胞 l血小板血小板10201020或有明显出血倾向者，输血小板浓缩制剂或有明显出血倾向者，输血小板浓缩制剂 l拟行干细胞移植者，尽可能减少术前输血拟行干细胞移植者，尽可能减少术前输血 4

15、.4.排卵型月经过多：排卵型月经过多：雄激素或炔诺酮雄激素或炔诺酮 25 26 治疗治疗 二二 非重型再障的治疗非重型再障的治疗 1. 1. 雄激素雄激素 有效率有效率 5060%5060%，6 6个月判断疗效个月判断疗效 司坦唑醇司坦唑醇 2mg 2mg 或十一酸睾酮或十一酸睾酮 40mg tid PO40mg tid PO 副作用：雄性化和肝功能损害。副作用：雄性化和肝功能损害。 2.2.免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢素环孢素 5mg/kg/d5mg/kg/d，分，分2323次，次，POPO 副作用：牙龈增生，手震颤，多毛症。肾毒性。副作用：牙龈增生，手震颤，多毛症。肾毒性。 3.3.造血细胞

16、因子造血细胞因子 EPOEPO， G-CSFG-CSF， TPOTPO， IL-11 IL-11 等。等。 不宜单独使用。不宜单独使用。 4. 4. 中医药中医药 26 27 治疗治疗 三三 重型再障的治疗重型再障的治疗 1. 1.异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 l年龄年龄4040岁，有岁，有HLAHLA相合供者。相合供者。80%80%长期生存。长期生存。 l非亲缘供者移植作为首选时宜慎重。非亲缘供者移植作为首选时宜慎重。 l非清髓性移植非清髓性移植 l影响疗效的因素影响疗效的因素：移植排斥和移植物抗宿主病移植排斥和移植物抗宿主病 GVHDGVHD 反复输血增加移植排斥几率。反复输血增加移植排斥几率。 2.2.免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 lATG/ALGATG/ALG：有效率有效率50%50%，治疗，治疗3 3月后显效月后显效 lATG/ALG+CSAATG/ALG+CSA：有效率有效率7080%7080% l副作用：副作用：过敏反应和血清病过敏反应和血清病 27 28 预后预后 预后依其分型而不同预后依其分型而不同 重型再障预后恶劣重型再障预后恶劣 主要死亡原因：颅内出血和严重感染主要死亡原因：颅内出血和严重感染 非重型再障：非重型再障：7080%7080%病情改善，预后较好，只病情改善，预后较好，只