2012.02.护理实习生病例讨论

1、临床护理实习生病例讨论记录表时间2012-02-22地点妇儿科9楼主持人陈冰病人姓名郑清霞性别年龄42岁讨论病例住院号295003疾病诊断重度子痫前期参加同学田万平王以芹郭佩雪签名学生记录陈冰：大家好！今天我们讨论的病历是妊高症。患者女42岁，下面请田万平 介绍病情。田万平：病情介绍1、患者郑清霞，42岁，女。平素健康状况良好，无肝炎、结核等传染 病史，无疫水、疫区接触史，无高血压、冠心病、慢性肾炎等病史，无外伤 史，无输血史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。父母健在，有3弟 健康，配偶及2子健康，无家族遗传病和传染性疾 病。无外地长期居住史， 无毒物、放射性物质接触史，无传染病患者接触史

2、，无吸烟史，无酗酒史， 无其他不良嗜好，适龄结婚，月经史，颜色正常，经量一般，无痛经，经期 规则，生育史2002,无性病冶游 史。现病史：患者于12年前因“社会因 素”在涵江医院行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无产褥期感染、产后 出血史。平素月经规贝ij,末次月经2011-6-4,预产期2012-3-11,停经 37+3周。停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经3月余自感下腹部增大。孕 期定期在我院行产前检查，胎心胎位均正常。于2012年2月22日在我院产 检发 现血压148/90mmHg,无伴头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、心悸等 不 适，无双下肢水肿，尿常规示蛋白质2+,而入院，患者食欲好，睡

3、 眠佳，大 小便正常。2、入科查体：体温36. 5,脉搏86次/分，呼吸血压160/99mmHg,神志清 楚，颜面部及全身皮肤水肿，颈软，心肺听诊正常，腹膨隆，下腹耻骨联合 上三横指可见一长约13cm横行陈旧性手术疤痕，腹壁 软，肝脾肋下触诊不 满意，双膝腱反射正常。产科情况：腹围107cm,宫高34cm,胎位LOA,先 露头，浮，无宫缩，胎心率140次/分，预计胎儿体重3400g ,宫口开 0cm，胎膜未破,骨盆外测量为24. 5cm-26cm-19cm-8. 5cmo3、辅助检查：2012-2-13我院B超检查示：双顶径92mni,股骨 长 68mm,羊水指数108mni,示晚期妊娠、单活

4、胎头位、胎盘II级。尿常规提示 蛋白+。（一）根据病史情况，我们提出以下护理诊断：1、体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻及低蛋白血症有关2、有受伤的危险：与发生抽搐有关3、焦虑：与担心病情发展有关4、潜在并发症：胎盘早期剥离（-）护理目标：1、病情控制良好，未发生子痫及并发症。2、患者情绪稳定，焦虑得到缓解。3、患者积极配合治疗。（三）护理措施：1、一般护理（1）患者住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病室安静，避免各种刺激。床旁备呼叫器，吸引器，氧气，开口器，产包，急救药品（硫酸 镁，葡萄糖酸钙等），使用床档。（2）每4小时测一次血压，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自

5、觉症状。（3）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。3克），每日或隔日测体重，每日24小时蛋白定量，查肝肾功能、重度妊高症的首选解痉药。在同时还应检测以下指标：（1）（4）适当限制食盐入量（每日少于 记液体出入量、测尿蛋白，必要时测 二氧化碳结合力等项目。2、用药护理硫酸镁是目前治疗中、 用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，膝腱反射必须存在；（2）呼吸不少于16次/分；（3）尿量每24小时不少 于600ml,或每小时不少于25mlo 一旦出现毒性反应，应立即静脉 推注10% 葡萄糖酸钙10ml,宜在3分钟以上推完，必要时每小时可重复一次，直至呼 吸，排尿和神经抑制恢复正常，但2

6、4小时内不超过8次。3、子痫发生时的护理（1）协助医生控制抽搐：患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁 是首选 药物，必要时可加用强有力的镇静药物。（2）专人护理，防止受伤：在子痫发生后，首先保持病人的呼吸道通 畅，并立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用 舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。使病人取头低侧卧位，以防黏液 吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综 合征。在病人昏迷或 未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防 止误入呼吸道而至吸入性肺 炎。（3）减少刺激，以免诱发抽搐：保持病室安静，避免声、光刺激；一切治 疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干

7、扰患者。（4）严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿 管）、 记录出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发 现脑溢血、肺 水肿、急性肾功能衰竭等并发症。（5）为终止妊娠做好准备（四）护理评价：1、孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。未发生抽搐。2、治疗中，病人未出现硫酸镁的中毒反应。（五）健康教育：指导孕妇清淡饮食，限制食盐入量。督促孕妇每天自数胎动，监 测体重。合理安排工作生活，避免过度劳累。充分休息，情绪波动不宜过 大。保持心情愉悦。田万平：以上介绍了该病人的病情、护理诊断、护理措施及健康教育，下 面请下面请到会的护理学生根据病情进行讨论。陈冰：妊高症的概

8、念，好发因素以及基本病理变化是什么？郭佩雪：妊娠高血压综合征简称妊高症，是指妊娠20周以后岀现高 血压、水肿、蛋白尿三大症候群，严重时可出现 抽搐、好发因素：(1)(2)昏迷、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。寒冷季节或(3) 气温变化过大，特别是气压升高时；精神过度紧张(4) 或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；年轻初产妇或高龄初产妇；(5) 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇； 营养不良；(6)体型矮胖；(7)子宫张力过高者；基本病理变化：全身小动脉痉挛陈冰：轻度妊高征孕妇如何护理？家族中有高血压史，尤其是孕妇之母 田万平：(1)有重度妊咼症史者。保证休息轻度妊高征孕妇可在家休息，但需注意适当减轻工作，创造安静、(2) 清洁环境，以保证充分的睡眠。在休息和睡眠时宜左侧 卧位，避免平卧位。调整饮食 需摄入足够的蛋白质、蔬 菜，补充维生素、铁、钙剂，不必严格限制食盐，以防(3) 低钠血症。但全身浮肿的孕妇应限制食盐入量。 加强产前保健根据病情需要适当增加产检次数，密切注意病情变化；督促孕妇每天自数胎动，监测体重，提咼