内科学教学课件：如何识别与处理肺栓塞

1、如何识别与处理肺栓塞如何识别与处理肺栓塞? ? 基本概念（基本概念（1)1) 肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞 肺动脉系统的一组疾病或临床综合征; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓 塞等; 栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最 常见类型, 即通常所称肺栓塞 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高 压，造成急性肺源性心脏病。 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻 或中断而发生坏死，称为肺梗死肺梗死( PI)。由于肺组织的 多重供血与供氧机制，P

2、TE中仅约不足15%发生PI。 基本概念基本概念(2)(2) 静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境相关 强易患因素（强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿）骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 普外科大手术普外科大手术 大创伤大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 卧床卧床3天天 久坐不动久坐不动 （如长途车或空中旅行）（如长途车或空中旅行） 年龄增长年龄增长 腹腔镜手术腹腔镜手术 （如胆囊切除术）（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 怀孕怀孕/产前产前 静脉曲张静脉曲张 易患因素易患因素 患者相关患者相关 环境相关环境

3、相关 中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术膝关节镜手术 中心静脉置管中心静脉置管 化疗化疗 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药治疗口服避孕药治疗 中风发作中风发作 怀孕怀孕/产后产后 既往下肢静脉血栓既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向血栓形成倾向 PTE的临床表现 常见的症状常见的症状1 不明原因的呼吸困难及气促呼吸困难及气促，以活动后明显； 胸痛胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛； 晕厥晕厥，可为PTE 的唯一或首发症状； 烦躁不安、惊恐甚至表现为濒死感 咯血，常为小量咯血，大咯血少见 咳嗽、心悸 临床上有时出现所谓“三联征”

4、，即同时出现呼 吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20的患者。 常见的症状常见的症状2 体体 征征 呼吸系统体征 ： 呼吸急促最常见呼吸急促最常见；发绀；肺部有时 可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管 杂音等； 循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现 血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；P2亢进 或分裂，三尖瓣区收缩期杂音； 其他 ： 低热，少数患者有38以上的发热。 DVT临床表现临床表现 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 DVT也可完全无症状、体征 辅助检查 常规筛选检查 : 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-

5、二聚体（D-dimer） 动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 P(A-a)O2增大（增大（正常值：5-15mmHg） 低碳酸血症 PH升高，也可完全正常 ECG 示示SIQIIITIII Lead ILead I Lead III 胸部胸部X X线平片线平片 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大 血浆血浆D-二聚体二聚体 什么是-Dimer？ D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子 交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降 解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-Dimer 来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。 血浆D-二聚体结果的判定 何

6、种情况下何种情况下D-Dimer会升高？会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动， D-Dimer就会升高。 急性肺栓塞时血浆含量增加急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高敏感性高,但特异性不强。但特异性不强。 如D-Dimer500g /L ，可作为急性肺栓塞的排除诊断 依据。 临床疑诊临床疑诊PTE 血浆D-二聚体（D-dimer）:敏感性高，特异性差 动脉血气分析：低氧血症 ECG：V1-V4的T波倒置和ST段异常、SQT征（即 导联S 波加深，导联出现Q/q 波及T波倒置） X线胸片 超声心动图 下肢深静脉超声检查 确诊标准（符合下列之一者） 肺动脉造影阳性或肺动脉造影阳性或

7、CTPACTPA阳性；阳性； 肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像高度可疑； 临床表现高度可疑超声检查发现下肢临床表现高度可疑超声检查发现下肢DVTDVT； CTCT肺动脉造影肺动脉造影为为PTEPTE诊断的诊断的“金标准金标准” CTPA提示右肺动脉主干和左肺动脉分支充盈缺损 High Probability V/Q Scan 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a 右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋螺旋CT示右心扩

8、大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现 的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008年急性肺栓塞危险分层年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗 临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤 （休克或低血压）（休克或低血压） 高危高危+ a a 溶栓

9、或栓子切除术溶栓或栓子切除术 (15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治疗住院治疗 + 低危低危 (1%) 早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗 非 高 危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。 可疑患者可疑患者 体征、心电图、超声心动图、体征、心电图、超声心动图、D-二聚体、血气分析、心肌酶二聚体、血气分析、心肌酶 肺动脉增强肺动脉增强CT或核素肺灌注或核素肺灌注 危险分层（血压、右心负荷、心肌酶）危险分层（血压、右心负荷、心肌酶） 高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝 急性

10、肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程 治疗与处理原则 一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理与呼吸循环支持治疗 溶栓治疗溶栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术 放置静脉滤器放置静脉滤器 溶栓治疗溶栓治疗 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可以可不进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓。 溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视 为相对禁忌证 溶栓治疗溶栓治疗时机选择 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下 慎重进行 推荐溶栓方案推荐溶栓方案 12

11、hr溶栓方案溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案：溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50-l00mg 持续静脉滴注2h 溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：快速给药：2万IU/kg静点2小时 rt-PA ： 50mg静点2小时 抗凝治疗抗凝治疗 u急性肺栓塞初

12、始抗凝治疗的目的是减少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及 再发栓塞事件。再发栓塞事件。 u急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致 死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华 法林（口服） PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗 LMWH与UFH：效果相当、同样安全 口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用 抗凝治疗抗凝治疗 u怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始 抗凝治疗。抗凝治疗。 u

13、高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 u常用的抗凝药物常用的抗凝药物 u非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素 u口服抗凝药：华法林口服抗凝药：华法林 u阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 抗凝治疗抗凝治疗 肝素推荐用法： 静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 使用肝素的时机： 疑诊PTE时，即开始使用 UK或S

14、K治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 抗凝治疗抗凝治疗 华法林：华法林： 使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用, 肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量35mg/d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少45d, INR连续 二天达2后停用 监测方法：PT-INR 持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生 抗凝治疗时程抗凝治疗时程 u由暂时或可逆性诱发因素（由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤服用雌激素、临时制动、创伤 和手术）和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。 u对于无明

15、显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓） 建议抗凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是个月后评估出血和获益风险再决定是 否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的 患者建议长期抗凝治疗。患者建议长期抗凝治疗。 u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。 u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治 疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症

16、等疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。 下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证 u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者 u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者 u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导 管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或 肺心病者。肺心病者。 因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此因此 安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓

17、形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。 http:/www.ppthi- 呼吸内科呼吸内科 2012.10.16 2012.10.16 肺栓塞病例肺栓塞病例 1 0108 楼* 69岁 男性 农民 病史简介：病史简介： 患者因患者因“肝癌术后肝癌术后11年，上腹不适年，上腹不适3月余月余”于于2012-09-12入入 住普外科，诊断为：住普外科，诊断为：“肝癌术后复发肝癌术后复发 转移性肿瘤转移性肿瘤 高血压高血压 病病”于于2012-09-20全麻下行肝癌术后复发切除、第一二肝全麻下行肝癌术后复发切除、第一二肝 门解剖、膈肌部分切除、右肾上腺部分切除、肝切缘部分门解剖、膈

18、肌部分切除、右肾上腺部分切除、肝切缘部分 切除活检，术后予抗感染、护肝、营养支持等治疗，恢复切除活检，术后予抗感染、护肝、营养支持等治疗，恢复 可。可。12天前（天前（10月月4日，术后日，术后2周）出现阵发性呼吸困难、周）出现阵发性呼吸困难、 口唇发绀，当时考虑可能与手术相关，未行口唇发绀，当时考虑可能与手术相关，未行CTPA检查。检查。 10月月9日查日查CTPA示示“大面积肺栓塞大面积肺栓塞”超声示：重度肺动脉超声示：重度肺动脉 高压、深静脉血栓形成，遂予加用速碧林高压、深静脉血栓形成，遂予加用速碧林+华法林抗凝治华法林抗凝治 疗，于疗，于2012-10-12转入我科。转入我科。 09-

19、13凝血谱：D-二聚体65g/L 09-20 全麻下手术 09-24 凝血谱：D-二聚体 1654g/L； 09-26 肺部CT:两下肺渗出性病灶考虑，左侧胸腔积液； 右下侧胸壁软组织少量积气，右膈下积气可能。 09-27 凝血谱：D-二聚体 1219g/L ； 10-04 阵发性呼吸困难、发绀、血氧下降； 10-06 凝血谱：D-二聚体 998g/L ； 胸片:两下肺渗出，两侧少量胸腔积液伴两下肺节段性肺不张； 10-09 CTPA:大面积肺栓塞，轻度肺动脉高压， 加用速碧林+华法林抗 凝治疗； 10-10 心超示右心增大、重度肺动脉高压；双下肢深静脉形成。当晚 突发剧烈咳嗽，咳白色泡沫痰，

20、量少，鼻导管给氧下血氧饱和度一度 从96%降至88%，血压138/86mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音， 予以激素、雾化治疗后缓解； 10-11 呼吸科会诊：建议停用华法林，予静脉溶栓、放射科会诊； 10-12 转入呼吸科。 既往史 2012-08-28 本院胃镜提示：胃溃疡（A1期) 高血压病史2年，服用络活喜1片/次，QD， 130/80mmHg； 6年前曾行 “胆总管结石切除术”； 11年前行“肝癌切除术”； 否认糖尿病、近期缺血性卒中病史、腹痛黑便病史 体格检查 T:37.0，P:80次/分，R:20次/分，BP： 139/72mmHg 精神可，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉未见怒 张，口唇紫绀，口角稍向右歪斜（自诉既往存 在），伸舌居中，双侧额纹对称存在，双肺呼吸 音粗，P2无明显亢进，下肺呼吸音轻，未闻及明 显干湿罗音；心律齐，未闻及心前区病理性杂音； 腹部腹带加压中，切口愈合可，肝颈静脉回流征 阴性，双下肢无水肿；病理反射未引出。 2012-08-28我院胃镜结果提示：胃溃疡（A1期） 肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍，每分钟最大通气量重度降低；肺弥 散功能中度降低 201