皮肤性病学：自身免疫性皮肤病

1、 自身免疫性皮肤病自身免疫性皮肤病 红斑狼疮 （Lupus erythematosus） 病因学 n遗传素质 n免疫学异常 n病毒感染 n雌激素作用 n阳光等环境因素 n药物诱导 遗传素质、各种诱因 机体的免疫功能紊乱 免疫系 统的调节缺陷 ： Ts细胞数量功能受损 B细胞多克隆活化，各种自身抗体 细胞因子分泌及其受体表达异常； 单核-吞噬细胞系统清除免疫复合物功能减弱 补体系统缺陷自身抗体如抗双链DNA与相应DNA 红斑狼疮 发病机制 血细胞减少：抗膜抗原抗体直接与红细胞膜等相应的膜 成分结合导致细胞损伤（通过型变态反应）。 ANA等形成的免疫复合物沉积于肾小球基底膜、浆膜、 关节滑膜、血管

2、基底膜等，可引起肾炎、浆膜炎、关节 炎、血管炎等（通过型变态反应） 。 红斑狼疮临床分型 n盘状红斑狼疮（DLE） n亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE） n系统性红斑狼疮（SLE） n深在性红斑狼疮（LEP） n新生儿红斑狼疮（NLE） n肿胀性红斑狼疮（TLE） n药物性红斑狼疮（Drug-induced lupus） DLE临床特点 n皮损好发于面、口唇、耳、头皮、手背暴光处 n盘状红斑、境界清 n皮损鳞屑不易揭下，揭下时有角质栓 n皮损中央色素减退，边周色素增加 n皮损上有毛细血管扩张 DLE皮损 DLE皮损 DLE实验室检查 n大部分患者实验室无阳性发现 n少数血沉快，r球蛋白升高，RF

3、阳性 nANA低滴度阳性，高滴度阳性可转为SLE n一般无蛋白尿，出现蛋白尿和抗dsDNA抗体阳性示已转 化为SLE DLE病理改变 n表皮角化过度或表皮蒌缩 n毛囊角栓 n基底层液化变性 n真皮浅层水肿，毛囊、皮脂腺、小血管周围淋巴细胞 片状浸润 nDIF示表皮真皮交界处IgG、IgM、C3带状沉积 DLE诊断 n典型病例以临床皮损即可诊断 n诊断有困难时作皮损病理或/和DIF即可确诊或排除诊 断 n6块以上皮损称播散性DLE，易转化为SLE DLE鉴别诊断 n扁平苔癣 n寻常狼疮 n多型日光疹 需作皮损病理和DIF作出正确诊断 DLE治疗 n外用或局封皮质类固醇制剂 n氯化喹啉 0.25g

4、 qd或0.25g Bid n羟基氯化喹啉 100mg Bid或200mg Bid n有转化成SLE时，内服泼尼松 n避日光，防过劳和寒冷 n禁用光感性药物 亚急性皮肤型红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮（subacute cutaneous lupus erythematosus） 是界于 DLE和SLE的中间型LE，预后和泼尼松治疗反应均好 n1.1.皮损分布皮损分布: : 面、耳、上胸背、肩和手背等处。 n丘疹鳞屑型丘疹鳞屑型 小丘疹 斑块，附有少许鳞屑，可呈银屑病样 或糠疹样。 环型红斑型环型红斑型 水肿性丘疹 渐向周围扩大，皮损中央消退，外 周为轻度浸润的水肿性红斑，表面平滑或覆有少许鳞屑

5、，无明显 毛囊口角栓，常呈环状、多形状或不规则形。愈后不留瘢痕，或 暂时性色素沉着、脱失，持久性毛细血管扩张。 SCLE临床特点 n患者常有不同程度的全身症状如关节酸痛、低热、乏力、肌痛等。 n光敏感较常见。 n一般肾及中枢神经较少受损。 n可有白细胞及血小板减少，血沉增快，IgG和丙种球蛋 白增高，抗核抗体及抗Ro 和抗La抗体阳性，少数抗 dsDNA及Sm抗体阳性。 n抗RO（SSA）和La（SSB）抗体阳性率高，是SCLE的 标记抗体 n小剂量泼尼松20-40mg/d治疗有效。 n基本同盘状红斑狼疮，但真皮表皮连接处免疫球蛋白 和C3沉积的阳性率仅占50%左右。 n主要根据皮疹的特点、分

6、布和实验室检查可以做出诊断。 n丘疹鳞屑型应与银屑病及玫瑰糠疹鉴别； n环形红斑应与其他有环形红斑损害的皮肤病鉴别。 治 疗 氯喹 0.25g qd或0.25g Bid 羟基氯化喹啉 100mg Bid或200mg Bid 2.糖皮质激素：中小剂量（20-45mg/d）,病情控制后渐减量。 3.沙利度胺：初始剂量100-200mg/d，病情控制后渐减量至25- 50mg/d。 4.其他：雷公藤等 SLE临床概况 n好发于生育年龄女性 男：女=1：915 n中国患病率为1/1000 n多系统受累的疾病 n严重肾损害和脑损害预后差 n正确诊断和治疗10年生存率为80-90% SLE临床表现 n发热

7、 90%左右 n关节痛和肿胀 90%左右 n全身乏力和肌痛 75% n面部蝶型红斑 70%-80% DLE皮损5%-15% n心、肺、浆膜病变 n肾脏损害 1.系膜性狼疮肾炎 2.局灶增殖性狼疮肾炎 50%左右 3.膜性狼疮肾炎 4.弥漫增殖性狼疮肾炎 n中枢神经系统病变 n血细胞减少 SLE 皮损 SLE自身抗体检查 nANA 阳性率：90-95%，以均质型和膜型为主 nds DNA 阳性率：60-70%示肾脏损害 nSm 阳性率：30-40%是SLE标记抗体 nRo（SSA）30-50%阳性，是SCLE标记抗体 nLa（SSB） 10-20%阳性，是SCLE标记抗体 n心磷脂抗体 30-4

8、4%阳性，血小板减少，流产 nLBT 阳性率:皮损70-90%，正常皮肤50-70% SLE诊断 1982年ARA诊断标准11项有4项即为SLE n蝶型红斑 n盘状红斑 n光敏感 n口腔溃疡 n关节炎 n浆膜炎（胸膜炎或心包炎） n肾损害：蛋白尿0.5g/d或+ n神经系统：抽搐或精神症状 n血细胞减少：WBC4000，淋巴细胞1500，血小板10万，贫 血 n免疫学异常：抗心磷脂抗体（+），dsDNA（+），SM（+）， nANA阳性 SLE鉴别诊断 n皮肌炎 n硬皮病 n风湿热 n类风湿性关节炎 n混合结缔组织病 n重叠综合征 SLE治疗 n1.避免日晒和劳累 n2.糖皮质激素：首选，泼尼

9、松0.5-2mg/kgd， n狼疮肾炎和狼疮脑病需加甲基泼尼松龙0.5-1g/ IV drip,qd3天 n3.免疫抑制剂：对单用糖皮质激素疗效差或有禁忌正者，需合用 免疫抑制剂，如CTX、AZA、环孢素、Cellcept n4.其他：个别患者考虑静入丙种球蛋白、自体干细胞移植、血浆 置换等。 SLE预后 n早期诊断和合理治疗预后好 n狼疮性肾病和脑病预后差 n1953年SLE 5年生存率为22% n目前SLE 10年生存率在80-90% n死亡原因：狼疮肾病和脑病、皮质类固醇激素副作用 深在性LE n中年女性多见，面、臀、上臂发病 n坚实皮下结节或斑块，消退后皮肤凹陷 n组织学示真皮和皮下脂肪致密淋巴细胞浸润，或脂肪 纤维化 n30%患者ANA阳性 n氯喹或羟氯喹治疗，少数合用小剂量皮质类固醇激素 新生儿LE n母体RO抗体经胎盘传递给胎儿发病 n环形、多环形皮损 n少数患儿有房室传导阻滞 n出生数周出现皮损，4-6月自然消失 n房室传导阻滞严重者用起搏器 n母体RO抗体阳性，可为SLE患者，可无临床症状 肿胀性LE n临床：红斑、荨麻疹样、无疤痕性斑块，日光 暴露部位发生 n组织学：血管和附属器周围淋巴细胞浸润，间质粘蛋白沉积，无 表皮和表真皮交界处变化 n光试验：70%患者UVA和/或UVB暴光后皮损再