类风湿关节炎中西医结合

1、 类风湿关节炎 中西医结合诊治 ( (Rheumatoid arthritisRheumatoid arthritis，RARA) ) RA RA是以累及周围关节为主的多系是以累及周围关节为主的多系 统性炎症性的自身免疫疾病。统性炎症性的自身免疫疾病。 其特征性的症状为对称性周围性其特征性的症状为对称性周围性 多个关节慢性炎性病变，临床表现为多个关节慢性炎性病变，临床表现为 受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病 变呈持续、反复发作过程。变呈持续、反复发作过程。 主要病理改变为：滑膜炎、滑膜主要病理改变为：滑膜炎、滑膜 细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳细胞增殖、炎性细

2、胞浸润以及血管翳 形成。形成。 类风湿关节炎类风湿关节炎 流行病学流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国我国 的发病率为的发病率为0.32-0.36%0.32-0.36% RARA可以发生在任何年龄，但发病高峰在可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-5035-50岁岁 女性与男性患本病的比例为女性与男性患本病的比例为2-3:12-3:1 病因病因 1.1.遗传倾向：遗传倾向：RARA家族及同卵双胞胎中的发病率约家族及同卵双胞胎中的发病率约

3、15%15%； RA RA 与人类白细胞抗原（与人类白细胞抗原（HLAHLA）表型相关，如）表型相关，如HLAHLADR4DR4阳性。阳性。 2.2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎 有时酷似类风湿关节炎；有时酷似类风湿关节炎；EBEB病毒的病毒的VCAVCA抗原与免疫球蛋白抗原与免疫球蛋白 FcFc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。 3.3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊 娠期病情减轻，而产后又加重，这提示

4、各种性激素对其病娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病 情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑垂 体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。体肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。 4.4.免疫学异常。免疫学异常。 发病机制发病机制 1 1、抗原、抗原 抗原进入人体与巨细胞膜上的抗原进入人体与巨细胞膜上的2 2类组织相容性类组织相容性 复合物结合成复合物。复合物结合成复合物。 2 2、T T细胞识别细胞识别 辅助性辅助性T T细胞活化，分泌细胞因子细胞活化，分泌细胞因子TNFTNF 、IL-1IL-1，6 6，8 8等。等。

5、 3 3、使、使B B细胞活化为浆细胞而分泌大量细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(IgG(含类风湿因子，含类风湿因子， 抗体抗体) )，TNFTNF,IL-1,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨 关节的破坏，关节的破坏，IL-1IL-1是引起是引起RARA的全身症状及的全身症状及CRPCRP和和ESRESR增快的增快的 主要因素。主要因素。 Ag 巨噬细胞巨噬细胞 Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞 细胞因子：细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：R

6、F、 其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎 病理改变病理改变 关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitis)(synovitis)：基本病理改变：基本病理改变 急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮 细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。 慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或 侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造

7、成关节破坏、畸形及功能障碍。成关节破坏、畸形及功能障碍。 血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉可以发生在关节外的任何组织，常累及中小动脉或静脉 ，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着、内膜增生、导致血管 腔的狭窄或堵塞。腔的狭窄或堵塞。 类风湿结节类风湿结节 是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被是血管炎的一种表现，中心为纤维素样坏死组织，外被 以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞以肉芽组织，其间有大量的淋巴细胞和浆细胞 典型临床表现典型临床表现 晨僵晨僵 关节肿关节肿 疼痛疼痛 关节畸形关节畸形 关关 节节

8、 表表 现现 病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的( (至少一小至少一小 时时) )的僵硬，如胶粘着样的感觉。的僵硬，如胶粘着样的感觉。 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续性 RARA的关节受累特点的关节受累特点 1 1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关近端指间关节、掌指关 节、腕关节节、腕关节 2 2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累 3 3、持续性、持续性 6 6周，因病程而异周，因病程而异 4 4、晨僵、晨僵 1 1小时小时 骶髂关节骶髂关节 髋关节髋关节 颞下颌关节颞下颌关节 颈关节颈关节 胸锁关节胸锁关节 肩关节肩关节

9、肘关节肘关节 腕关节腕关节 掌指关节掌指关节 近端指近端指 间关节间关节 膝关节膝关节 跖趾关节跖趾关节 踝关节踝关节 跟距关节跟距关节 掌趾关节掌趾关节 RA分类诊断标准（分类诊断标准（19871987年）年） 定定 义义 注注 释释 晨僵晨僵关节及其周围僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续1 1小时（病程小时（病程66周）周） 3 3个或个或3 3个区个区 域以上关节部域以上关节部 位的关节炎位的关节炎 医生观察到下列医生观察到下列1414个区域（左侧或右侧的近端指间个区域（左侧或右侧的近端指间 关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中

10、累及累及3 3个，且同时软组织肿胀或积液个，且同时软组织肿胀或积液( (不是单纯骨隆不是单纯骨隆 起起) () (病程病程66周周) ) 手关节炎手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿 胀胀 ( (病程病程66周周) ) 对称性关对称性关 节炎节炎 两侧关节同时受累两侧关节同时受累( (双侧近端指间关节、掌指关节及双侧近端指间关节、掌指关节及 跖趾关节受累时，不一定绝对对称跖趾关节受累时，不一定绝对对称) () (病程病程66周周) ) 定义定义注释注释 类风湿结节类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周医生观察到在骨突部位，伸

11、肌表面或关节周 围有皮下结节围有皮下结节 类风湿因子阳性类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常， 而该方法在正常人群中的阳性率小于而该方法在正常人群中的阳性率小于5 5 放射学改变放射学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节 炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关 节及其邻近部位有明确的骨质脱钙节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 RA分类诊断标准（分类诊断标准（19871987年）年） 以上以上7 7条满足条满足4 4条或条或4 4条以上并排除其他关节炎即可诊断条

12、以上并排除其他关节炎即可诊断 类风湿关节炎类风湿关节炎 关节病变关节病变X X线表现分线表现分4 4期期 I I期：关节端骨质疏松、关节周期：关节端骨质疏松、关节周 围软组织肿胀围软组织肿胀 IIII期：关节间隙变得狭窄（由期：关节间隙变得狭窄（由 于软骨破坏）于软骨破坏） IIIIII期：关节面出现虫蚀样破坏期：关节面出现虫蚀样破坏 性改变性改变 IVIV期：关节半脱位，关节破坏期：关节半脱位，关节破坏 后的纤维性和骨性强直。后的纤维性和骨性强直。 2009 2009年欧洲年欧洲RARA诊断标准诊断标准 受累关节数（受累关节数（0-5） 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1

13、1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5 血清学抗体检测血清学抗体检测 （0-3） RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低低度阳性至少一项低低度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高低度阳性至少一项高低度阳性3 急性期反应物（急性期反应物（0-1） CRP或或ESR均正常均正常0 CRP或或ESR增高增高1 滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-1） 6周周1 总分大于等于总分大于等于6分分 可以诊断可以诊断RA 西医药物治疗西医药物治疗 v非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs） v缓解病情抗风湿药 （DMARDsDMA

14、RDs） v糖皮质激素 v植物药 NSAIDsNSAIDs类类药药 小剂量止痛退热、大剂量抗小剂量止痛退热、大剂量抗 炎炎 不并用不并用22种抗炎药种抗炎药 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 糖皮质激素糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症抗炎作用强，能快速缓解症 状，但不能根治疾病；状，但不能根治疾病； 仅限于活动期，或非甾体抗仅限于活动期，或非甾体抗 炎药禁忌的患者；炎药禁忌的患者； 症状控制后要迅速减量症状控制后要迅速减量 西医药物治疗 缓解病情抗风湿药（缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs） 氨甲喋呤（氨甲

15、喋呤（MTXMTX） 羟氯喹（羟氯喹（HCQHCQ） 爱若华（爱若华（LefLef） 青霉胺（青霉胺（PenPen） 金制剂金制剂 环胞霉素环胞霉素A A（CysACysA） 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜 病变进展病变进展 植物药植物药 雷公藤雷公藤 白芍总甙白芍总甙 （帕夫林）帕夫林） 预后预后 v大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延 v头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关节破坏达年内关节破坏达70%70% v积极积极、正确治疗使正确治疗使80%80%以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解 v只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残 中医病因

16、病机中医病因病机 类风湿关节炎属于祖国传统医学类风湿关节炎属于祖国传统医学“痹病痹病”范畴，或称范畴，或称“尪尪 痹痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导 致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，或致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，或 关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。 历代中医文献还有多种病名称呼与历代中医文献还有多种病名称呼与RARA相关，如相关，如 历节：金匮要略历节：金匮要略“诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱 ，头眩短

17、气，温温欲吐。，头眩短气，温温欲吐。” 历节风：诸病源候论历节风：诸病源候论“历节风之状，短气，自汗出，历节风之状，短气，自汗出， 历节疼痛不可忍，屈伸不得是也历节疼痛不可忍，屈伸不得是也”。 病因：外因病因：外因感受风寒湿热之邪感受风寒湿热之邪 内因内因正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。正气亏虚（气血虚弱，肝肾亏损）。 病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒病机：基本病机是素体本虚，气血不足，肝肾亏损，风寒 湿热等邪痹阻经络，流注关节。湿热等邪痹阻经络，流注关节。 病性：本虚标实病性：本虚标实 病位：骨、关节、筋脉、肌肉。病位：骨、关节、筋脉、肌肉。 传变：病变日久，久病不愈，由经

18、入脏，即可形成顽固而传变：病变日久，久病不愈，由经入脏，即可形成顽固而 难愈的难愈的“五脏痹五脏痹”。如表现为心悸心慌气喘的心痹；或肢。如表现为心悸心慌气喘的心痹；或肢 软肌瘦无力的脾痹；腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹软肌瘦无力的脾痹；腰背偻曲不能伸直或关节变形的肾痹 等病。等病。 辨证论治辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点 1 1辨病邪的偏盛辨病邪的偏盛 风寒湿痹以关节痠痛，皮色不变为特点，其中：风寒湿痹以关节痠痛，皮色不变为特点，其中： 以关节痠痛游定不定者为行痹（以关节痠痛游定不定者为行痹（风痹风痹） 痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹（寒痹寒痹） 肢体酸痛重着

19、，肌肤不仁者为着痹（肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹（湿痹湿痹） 关节红肿热痛，疼痛剧烈者为关节红肿热痛，疼痛剧烈者为热痹热痹； 关节肿大僵硬变形多为关节肿大僵硬变形多为痰瘀痰瘀交阻。交阻。 2 2辨虚实辨虚实 痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。病久入深，气血亏痹病初起，风寒湿热之邪入侵，以邪实为主。病久入深，气血亏 耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。临耗，肝肾亏损，筋骨失养，则为正虚邪恋之证，以正虚为主。临 床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。 辩证论治辩证论治 1.1.行痹行痹 证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发

20、热证候：关节、肌肉疼痛，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见发热 、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。、恶风等表证，舌苔薄白，脉浮或浮滑。 治法：祛风除湿，散寒通络。治法：祛风除湿，散寒通络。 方药：防风汤加减。方药：防风汤加减。 2.2.痛痹痛痹 证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不证候：关节、肌肉疼痛，遇寒则剧，得热痛减，关节拘紧，屈伸不 利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。利，疼痛固定而怕冷，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。 治法：散寒通络，祛风除湿。治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤加减。方药：乌头汤加减。 辩证论治辩证论治 3 3、着痹、着痹 证候：关节、肌肉

21、疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限证候：关节、肌肉疼痛酸楚，重着麻木，肿胀明显，关节活动受限 ，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。，舌质淡，舌苔白腻，脉濡缓。 治法：除湿通络，祛风散寒。治法：除湿通络，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤加减。方药：薏苡仁汤加减。 4 4、风湿热痹、风湿热痹 证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷证候：关节、肌肉疼痛呈游走性，痛处灼热红肿，痛不可触，得冷 稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、稍舒，可见皮下结节或红斑，常见有发热、恶风、汗出、口渴、 烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。烦躁不安，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮

22、数。 治法：清热通络，祛风除湿。治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。 辩证论治辩证论治 5 5. .痰瘀痹阻证痰瘀痹阻证 证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、证候：痹证日久，关节、肌肉疼痛如刺，固定不移，或关节紫暗、 肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑，肿胀，肌肤顽麻或重着，或关节僵硬，有硬结、瘀斑，面色暗黑， 或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。或胸闷多痰，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，苔白腻，脉弦涩。 治法：化痰行瘀，蠲痹通络。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。 方药：双合汤加减。方药：双

23、合汤加减。 6.6.肝肾两虚证肝肾两虚证 证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦证候：白久不愈，关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或变形，形体消瘦 ，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿遗精或骨蒸劳热，心烦口渴，舌质 淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 治法：培补肝肾，舒筋活络。治法：培补肝肾，舒筋活络。 方药：独活寄生汤加减。方药：独活寄生汤加减。 中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包治百病，一病只 限一方之说。证变方变，药随证变。限一方之说

24、。证变方变，药随证变。 根据病位，药物引经。根据病位，药物引经。 上肢：桂枝、羌活、姜黄。上肢：桂枝、羌活、姜黄。 下肢：独活、牛膝、木瓜下肢：独活、牛膝、木瓜 颈项：葛根、伸筋草、桂枝颈项：葛根、伸筋草、桂枝 腰部：桑寄生、续断、杜仲腰部：桑寄生、续断、杜仲 小关节：土贝母、猫眼草、灵仙小关节：土贝母、猫眼草、灵仙 注重从络论治注重从络论治 经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径 。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系 统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津 液运行通道。液运行通道。 RA RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳 ，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均 与络病有关。与络病有关。 1.1. 虫类剔络虫类