母婴保健技术服务执业许可

1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书吕梁市卫生和计划生育委员会制1申请单位交口县 XXXXXXX章）法定代表人 张 XX （章） 主要负责人）核准登记号申请项目母婴保健申请日期 XXXX 年 XX 月 XX 日批准文号XXX字（XXXX第XX号3医疗保健机构简况机构名称交口县XXXXXXX机构评审批准等级：级 X等登记号（医疗机构代码）所有制形式 全民集体私人 中外合资合作 其他（）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟） 属 省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇） 属于村属其他（）主管单位名称交口县卫生和计划生育局服务对象 社会 内部 境外人员 社会+

2、境外人员（）机构地址交口县XXXXXXXX分支机构名称地址电话 XXXXXXXXXXXX传真邮政编码口口姓名张XX性别？男女主 要 负 责 人姓名张XX性别？男女出生年月XX 专业XX出生年月XX 专业XX职务XX职称XXXX职务XX职称XXXX最高学历 XXXXXX最高学历 XXXXXX服务方式？社区母婴保健 门诊住院家庭病床 巡诊其他床位数XX 张建筑面积 XX m2业务用房面积 XX m2备注医疗保健机构科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06.内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健01.04妇女心理行

3、为 08.眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其他 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12.精神科 02.04儿童心理仃为 02.05儿童五官保健 13.传染科02.06儿童康复 02.07其他 14.麻醉科（手术室） 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01临床体液、血液专业 03.02女性婚检 15.02临床微生物学专业 15.03临床化学检验专业 04.妇产科 15.04临床免疫、血清学专业 04.01妇科专业 15.05临床细胞分子遗传学专

4、业 04.02产科专业 15.06其它 04.03计划生育专业 04.04优生学专业 16.病理科 04.05生殖健康与不孕专业 04.06其他 17.医学影像科 05.儿科 17.01X线诊断专业 05.01新生儿急救 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病 17.03心电诊断专业 05.03小儿消化 17.04脑电及脑血流图诊断专05.04小儿呼吸业 05.05小儿心脏病 17.05神经肌肉电图专业 05.06小儿肾病 17.06其它 05.07小儿血液病05.08小儿神经病学 18.中医科05.09小儿内分泌 05.10小儿遗传病 19.其它 05.11小儿免疫 05.12小儿营养

5、不良性疾病防治 05.13其它人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女 保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士XXXXX儿童 保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士XXXXX婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医士XXXXX遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医士沁尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员XXXXX医技 科室主任技师副主任技师主管技师技 师技术员护理 专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理

6、员XXXXXX母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称：仪器设备名称数量仪器设备名称数量参照”基本标准”填列；本页不够,请另附页13提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称上级行政主管部门签署意见年 月日（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字：年月 日主管领导意见签字：年月 日签字：年月 日核准登记事项登记号：医疗保健机构类别：名称：交口县 XXXXX地址：交口县XXXXXXXXX邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号XXX 字（XXXX 第 XX 号核准日期XXXX年 XX 月 XX 日领证人签字：XXX领证日期：XXXX