医学交流课件：癫痫的外科治疗

1、癫痫的外科治疗癫痫的外科治疗 癫痫外科的研究现状癫痫外科的研究现状 国际：国际： l 加拿大加拿大montreal大学神经外科研究所大学神经外科研究所 颞叶切除，脑功能定位颞叶切除，脑功能定位 l 美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所美国洛杉矶加洲大学功能神经外科研究所 无线遥测无线遥测EEG，24h电视电视EEG分析分析 VNS（Vagus Nerve Stimulation） 国内：国内： l南京军区总医院：颞叶癫痫南京军区总医院：颞叶癫痫 l海军总医院：多软膜下横切海军总医院：多软膜下横切 l同济医科大学同济医院：皮层定位同济医科大学同济医院：皮层定位 l上海医科大学华山医院：立体定向上

2、海医科大学华山医院：立体定向 癫痫流行病学癫痫流行病学 1.神经系统第二大疾病神经系统第二大疾病 2. 发病率：国际：发病率：国际：2050/10万万 国内：国内：35/10万万 我国的病人我国的病人440万，顽固性癫痫万，顽固性癫痫88万万 3.病因病因 * 遗传易感性遗传易感性 * 获得性因素获得性因素 先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形先天性发育异常：脑膨出，穿通畸形 外伤：最主要因素（产伤，车祸）外伤：最主要因素（产伤，车祸） 感染：脑炎、脑膜炎感染：脑炎、脑膜炎 肿瘤：幕上肿瘤约肿瘤：幕上肿瘤约50%并发癫痫并发癫痫 血管病：中风、血管病：中风、AVM 全身性疾病：低血糖、低钙、酒精中

3、毒全身性疾病：低血糖、低钙、酒精中毒 4.死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死死亡率：死于癫痫与合并癫痫而死 我国死亡率我国死亡率9/10万万 癫痫分类癫痫分类 国际：国际：1988年第三次修改后确定年第三次修改后确定 （参阅（参阅Epilepsia,1989年年30(4):389） 国内：实用性强国内：实用性强 一、部分性发作一、部分性发作（Partial Seizures） 1.单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发单纯部分性发作，运动、感觉、自主神经发 作。作。 2.复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞复杂部分性发作，精神运动性发作（颞叶颞 病）病） 3.部分性发作发展至全身性发作部分性发作

4、发展至全身性发作 二、全身性发作二、全身性发作（generalized seizures） 1.全身性强直全身性强直-阵挛发作（大发作）阵挛发作（大发作） 2.失神经发作（小发作）失神经发作（小发作） 3.其它，阵挛发作，失张力发作其它，阵挛发作，失张力发作 三、不能分类三、不能分类 癫痫的诊断癫痫的诊断 典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作典型发作：如强直阵挛性发作，失神经发作 有决定性意义有决定性意义 不典型发作：诊断十分困难不典型发作：诊断十分困难 癔症：精神因素癔症：精神因素 鉴别诊断鉴别诊断 晕厥：体质虚弱晕厥：体质虚弱 EEG具有重要诊断价值具有重要诊断价值 24h脑电，视频脑电

5、脑电，视频脑电 2040%发作间期发作间期EEG正常正常 辅助检查：辅助检查：CT、MRI影像检查影像检查 PET，正电子发射扫描，正电子发射扫描（positron emission tomography） SPECT，单元子断层扫描，单元子断层扫描（single emission computed tomography） 癫痫外科治疗的适应证癫痫外科治疗的适应证 一、顽固性癫痫一、顽固性癫痫 病程：病程：34年以上年以上 频率：每月发作频率：每月发作4次以上次以上 长期系统治疗长期系统治疗2年以上年以上 影响工作、学习和生活者影响工作、学习和生活者 二、部分性发作二、部分性发作 三、患者年龄

6、与手术三、患者年龄与手术 提倡早期手术，青春期后药物治疗提倡早期手术，青春期后药物治疗2 年为限，最佳年龄：年为限，最佳年龄：1250岁岁 l不可逆脑损害不可逆脑损害 l进行性加重进行性加重 l点燃效应点燃效应 癫痫手术原则癫痫手术原则 1.确定致癫区确定致癫区 2.全切致癫区全切致癫区 3.保护脑功能保护脑功能 重要概念重要概念 刺激区刺激区 在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区在癫痫发作间歇期产生棘波的脑皮质区 起搏区起搏区 引起临床癫痫发作开始的脑皮质区引起临床癫痫发作开始的脑皮质区 症状产生区症状产生区 产生初期临床症状的脑区产生初期临床症状的脑区 功能缺失区功能缺失区 非癫痫的功能障碍

7、皮质区非癫痫的功能障碍皮质区 致痫病灶致痫病灶 直接引起癫痫发作的脑结构性异常直接引起癫痫发作的脑结构性异常 致痫区致痫区 引起临床癫痫发作的脑皮质区引起临床癫痫发作的脑皮质区 脑皮质切除术脑皮质切除术 Cerebral Cortical Resection 手术适应症：手术适应症： 1.致癫灶位于皮质，定位明确，与临床表现致癫灶位于皮质，定位明确，与临床表现 与与 EEG、BEAM相符合相符合 2.致痫灶不在脑的重要功能区致痫灶不在脑的重要功能区 3.一般年龄在一般年龄在5岁以上岁以上 手术禁忌证：手术禁忌证： 1.致癫灶位于重要功能区致癫灶位于重要功能区 2.非局限性致癫灶非局限性致癫灶

8、3.致痫灶难以准确定位致痫灶难以准确定位 4.智商智商70分下者分下者 手术疗效：手术疗效： 国内：南京军区国内：南京军区102例结果例结果 8年随访总有效率年随访总有效率85%，完全控制，完全控制57.7% 国外：国外：Rasmussen，1277例结果例结果 4.5年随访总有效率年随访总有效率69.5%，32%显著减少显著减少 失败原因：失败原因：* 致癫灶切除不彻底致癫灶切除不彻底 * 瘢痕形成瘢痕形成 手术方法手术方法 术前：术前： 1.致痫灶精确地分析、判断致痫灶精确地分析、判断 2.术前术前1日停用抗癫痫药日停用抗癫痫药 术中：术中： 1.术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能

9、区术中较大骨辨开颅，包括致癫灶及周围重要功能区 2.术中进行脑电标记，进一步确定病灶术中进行脑电标记，进一步确定病灶 3.致癫灶切除致癫灶切除 A.位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下位于重要功能区附近、范围较小的病灶，行软膜下 皮质切除皮质切除 B.位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除位于非功能区、范围较大的病灶，行块状切除 C.致癫灶位于额极、枕极，行额极、枕极切除致癫灶位于额极、枕极，行额极、枕极切除 额极切除：额极切除： 范围：中央前回前范围：中央前回前1.52横指，主要切除额上回、横指，主要切除额上回、 额中回额中回 注意：注意：* 不打开侧脑室前角不打开侧脑室前角 *

10、保存额叶底面的部分皮质及嗅神经保存额叶底面的部分皮质及嗅神经 * 保护好优势半球额下回保护好优势半球额下回 前颞叶切除术前颞叶切除术 Anterior Temporal Lobectomy 手术适应症手术适应症 1.单侧颞叶癫痫（复杂部分性发作，继发性全单侧颞叶癫痫（复杂部分性发作，继发性全 身性发作）身性发作） 2.EEG确认致癫灶位于一侧颞叶确认致癫灶位于一侧颞叶 3.CT和和MRI有局限性阳性发现有局限性阳性发现 手术禁忌证手术禁忌证 两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人两侧颞叶有独立癫痫起源灶的病人 手术疗效手术疗效 国际：国际：1982年年40家医院家医院2336例结果例结果 发作消失：发

11、作消失：1296例例 55.5% 发作减少：发作减少：648例例 27.7% 无改善：无改善： 392例例 18.8% 1990年年3579例结果例结果 发作消失：发作消失：2429例例 67.9% 发作减少：发作减少： 860例例 24.0% 无改善：无改善： 290例例 8.1% 国内：国内： 华山医院：华山医院： 8例例 有效率有效率 75% 完全消失完全消失 50% 海军总院：海军总院：30例例 有效率有效率 93% 完全消失完全消失 73% 南京军区：南京军区：70例例 有效率有效率80% 完全消失完全消失 52% 手术方法手术方法 1.常规问号形切口开颅常规问号形切口开颅 2.皮层

12、电极、深部电极验证致癫灶及范围皮层电极、深部电极验证致癫灶及范围 3.切除范围：不超过切除范围：不超过Labbe氏静脉氏静脉 左侧：颞极后左侧：颞极后5cm 右侧：颞极后右侧：颞极后6cm * 现代主张切除海马与杏仁核大部现代主张切除海马与杏仁核大部 手术注意事项手术注意事项 1.保护好外侧裂血管保护好外侧裂血管 2.处理好颞叶内侧结构处理好颞叶内侧结构 * 保护脉络膜前动脉主干保护脉络膜前动脉主干 * 保护大脑后动脉保护大脑后动脉 * 保护好动眼及滑车神经保护好动眼及滑车神经 3.优势半球保留部分颞上回优势半球保留部分颞上回 多处软膜下横纤维切除术多处软膜下横纤维切除术 Multiple S

13、ubpial Transection 理论基础理论基础 锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播锥体细胞垂直柱与垂直串联信息传播 锥体细胞水平放射状信息传播锥体细胞水平放射状信息传播 手术适应症：手术适应症： 1.致癫灶位于主要功能区致癫灶位于主要功能区 2.半球广泛萎缩、多灶致癫区半球广泛萎缩、多灶致癫区 3外伤性开颅术后局限性癫痫外伤性开颅术后局限性癫痫 切除方法：切除方法： （采用特制的软膜下横切刀）（采用特制的软膜下横切刀） * 深度：一般脑回：深度：一般脑回：34mm，中央后回，中央后回2mm * 间距：皮质横切间距间距：皮质横切间距5mm 注意事项：注意事项： * 横切刀与脑回保持垂直横切

14、刀与脑回保持垂直 * 保护好皮层血管及软脑膜保护好皮层血管及软脑膜 手术疗效：手术疗效： 国内海军总医院国内海军总医院1995年年50例例336月结果月结果 术后不用抗癫痫药术后不用抗癫痫药 完全消失完全消失 56% 术后用抗癫痫药后术后用抗癫痫药后 完全消失完全消失 18% 总有效总有效88% 术后发作减少术后发作减少50%以上以上 14% 术后发作减少术后发作减少50%以下以下 8% 无效无效 4% 胼胝体切除术胼胝体切除术 Corpls Callsotomy 理论基础：理论基础： * 胼胝体是最大的连合纤维，将两侧大脑半球间胼胝体是最大的连合纤维，将两侧大脑半球间 密切相联密切相联 *

15、胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧的胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧的 主要通路主要通路 手术适应证：手术适应证： 1.意见不统一意见不统一 2.主要有：全身性癫痫发作主要有：全身性癫痫发作 未发现明显的致癫灶未发现明显的致癫灶 手术方法：手术方法： 1.胼胝体前部切开，切开前胼胝体前部切开，切开前2/3，58cm 2.胼胝体后部切开，切开后部和体部胼胝体后部切开，切开后部和体部 3.选择性胼胝体切开选择性胼胝体切开 注意事项：注意事项： 1.保护桥静脉及中央沟静脉保护桥静脉及中央沟静脉 2.保护大脑前动脉及保护大脑前动脉及Galen静脉静脉 3.严格按中线切开严格按中线切开 手术疗效：手术疗效： 国外：国外：1985年年 16家单位家单位 197例结果例结果 发作消失发作消失 10例例 5.0% 发作减少发作减少 140例例 71.0% 无改善无改善 47例例 23.9% 1990年年 563结果结果 发作消失发作消失 43例例 7.6% 发作减少发作减少 343例例 60.9% 无改善无改善 177例例 31.4% 与疗效