结石病例讨论课件

1、结石病例讨论1 病例讨论 大连医科大学附属二院泌尿外科 刘志宇 范治璐 张智勇 结石病例讨论2 患者 , 女性 , 27岁 主诉：双侧腰部不适半年余，突发下腹 部隐痛伴肉眼血尿一天。 结石病例讨论3 患者半年前，无明显诱因逐渐出现两侧后腰 部不适，与活动及劳累无关，半月前患者出现间 断性周身乏力，偶有心悸，无咳嗽、咳痰，无呼 吸困难，自服心脏类药物（具体不详），未见明 显缓解。一天前，患者无诱因出现出现下腹部隐 痛，随后出现肉眼血尿，尿液中未见血块及结石 成分，无发热，无腰腿背部疼痛及放散痛，就诊 外院，行腹部CT检查提示双侧肾上腺占位，为求 进一步诊治来我院就诊，门诊以“肾上腺占位” 为诊断

2、入我科。病来无发热，无头晕、头痛无心 悸，无大汗，睡眠饮食可。近期体重无明显变化。 既往身体健康，月经正常，无高血压病史。 结石病例讨论4 体 格 检 查 T36.4 P82次/分 R17次/ 分 BP100/70mmHg 身体发育无异常；无满月脸，无水牛背；全身 浅表淋巴结无异常。甲状腺检查正常 。 心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。双肺未闻及干、湿啰音。腹 平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下 未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双肾区无 饱满，未扪及肾下极，双肾区无叩痛。双输尿管 走行区无压痛，膀胱区无饱满，无压痛，叩浊阴 性。外生殖器未查。 结石病例讨

3、论5 患者入院后进行了以下相关检查： 1.X线示：双侧胸膜少量增生，余胸部正位未见病 征； 2.B超示（08.6.17）：肾膀胱未见异常回声；双侧 输尿管未见扩张； 3.外院肺部CT示（08.6.17）：前纵隔软组织肿块， 大小约1.81.5cm，未退化胸腺？双侧肾上腺病 变； 4.腹部CT示（08.6.19）：双侧肾上腺瘤可能性大， 右侧卵巢结节，转移不除外，子宫左侧低密度灶， 考虑左侧卵巢影可能性大； 5.我院肺部CT示（08.6.30）：前纵隔三角形软组 织密度影，考虑正常胸腺，为退化或胸腺增生可 能性大； 结石病例讨论6 6.B超示（08.6.25）：子宫未见异常回声； 右侧卵巢囊性肿

4、物右侧卵巢囊性肿物,甲状腺B超正常。 7.血常规：WBC 19.69 109/L，N 88.10%， Hb 123g/L, PLT 461 109/L；血钾正常， 肾功正常。 8.尿常规、24h尿VMA,17-羟、17-酮均正常。 9. 便常规正常。 10.三月内于当地医院胃肠镜检查正常。 结石病例讨论7 结石病例讨论8 结石病例讨论9 结石病例讨论10 结石病例讨论11 结石病例讨论12 结石病例讨论13 结石病例讨论14 结石病例讨论15 结石病例讨论16 结石病例讨论17 结石病例讨论18 w该病人诊断初步考虑？ w有无必要进一步检查 ？ w下一步治疗？ 结石病例讨论19 目前诊断：双侧

5、肾上腺肿物 ，考虑为淋巴瘤或者是 转移癌。 有无原发病灶不清楚。 为明确病变性质，分别行双侧肾上腺肿瘤CT引导下 细针穿刺活检术。 结石病例讨论20 w病理诊断（08.6.25）：（左肾上腺处穿刺物） 送检组织为肾上腺组织，细胞有轻度增生， 未见恶性病变细胞； w病理诊断（08.6.25）：（右肾上腺处穿刺物） 送检肾上腺组织，细胞轻度增生，部分组织 间质内有出血，细胞未见明显异型性或恶性 肿瘤细胞； w 结石病例讨论21 w下一步处理手段？ 结石病例讨论22 术前讨论 手术指征：双肾上腺肿瘤诊断经各项相 关检查，诊断不明确，无有功能肿瘤表现， 其他阳性征象仅为胸部前纵隔肿物和右侧 卵巢结节样

6、病变。为明确诊断及下一步治 疗，行手术取病理明确诊断，无手术禁忌 症，患者及家属同意手术。 拟行手术：后腹腔镜左侧肾上腺活检术 结石病例讨论23 术中情况 术中本拟行“后腹腔镜左侧肾上腺活检术”，术中发现 肿瘤表面光滑，质地较韧，与周围组织界限清楚，因肿瘤 游离较容易，故准备改行“后腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除后腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除 术术”，术中在制备腹膜后腔时，血压即有升高，最高 180/110mmHg,脉搏增快，但很快恢复正常,未引起麻醉师 的重视。 在游离肿物时血压急剧升高，最高达220/160mmHg， 心率120-140次/分，考虑有嗜铬细胞瘤的可能，因肿瘤大 部分已经游离，并考虑到

7、气腹对血压的影响，在麻醉师充 分控制血压的前提下，迅速转为开腹手术，在逐层切开各 层组织过程中，患者出现红色泡沫痰，考虑有左心衰，开 放 后 在 1 0 分 钟 内 将 肿 瘤 切 除 。 血 压 迅 速 下 降 至 80/40mmHg，心率120次/分波动，因血压波动时内环境 及心功能影响较大，为保证围手术期安全，术后转入ICU 病房。两天后恢复良好，转入普通病区。 结石病例讨论24 病理诊断（08.7.2）：（左侧肾上腺肿物） 嗜铬细胞瘤。 w该患者2个月后再次入院。 w充分术前准备，应用多沙唑嗪控制血压， 术前扩容三天。 w行右侧经腹肾上腺肿瘤切除术。 结石病例讨论25 手术过程顺利 ，

8、血压无剧烈波动，术后转 入ICU病房。 病理诊断：（右侧肾上腺肿物）嗜铬细胞 瘤；免疫组化：肿瘤细胞Syn（+），CgA （+）。 . 结石病例讨论26 w术后血压稳定，无不适主诉。 w六个月后复诊，发现皮肤粘膜色素沉着，皮 肤黝黑，月经不规律， w 如何解释此症状？ 结石病例讨论27 l我们考虑可能存在Addison病 。 w进一步确诊： l行垂体 、蝶鞍区的CT和MRI检查，明确有无 微腺瘤。 lACTH测定 。 结石病例讨论28 w须和Nelson综合症鉴别 w综合征是垂体依赖性库欣综合征（库欣病 ）行双侧肾上腺 切除后 , 由于缺乏皮质醇对下丘脑释放激素 ( ) 的负反 馈作用 , 导

9、致分泌过多 , 长期刺激原来存在的垂体腺瘤 所致的综合征。 w治疗：微腺瘤切除或放疗，激素替代不能缓解色素沉着。 wAddison病又称原发性肾上腺皮质功能减退症，以进行性乏力、皮肤粘 膜色素沉着和低钠血症为主要表现，30-40%以色素沉着为首发症状。 治疗：激素替代，色素沉着可缓解 结石病例讨论29 问题1 w该患是否是多发性内分泌瘤（APUD瘤）的一种类 型 MEN-I型，包括垂体、甲状旁腺和胰腺的肿瘤，又称 Werner综合征，少数累及肾上腺。 MEN-IIa型，包括嗜铬细胞瘤或肾上腺髓质增生、甲 状腺髓样癌、甲状旁腺肿瘤。 MEN-IIb型,除MEN-IIa型肿瘤外，还可患多发性皮肤

10、或粘膜神经瘤。 MEN-III型,甲状旁腺瘤和乳头状甲状腺癌 结石病例讨论30 问题2 w双侧肾上腺嗜铬细胞瘤的手术方式： w文献报道两种方式： 双侧PHEO切除并双侧肾上腺全切，术后基 本无肿瘤复发，但患者须终身服用糖皮质激 素，并可能出现Addison危象。 双侧PHEO切除并保留肾上腺皮质，术后患 者PHEO会复发（复发率21%-60%） 结石病例讨论31 双侧较大肾上腺肿瘤 肾上腺淋巴瘤：多为全身性淋巴瘤的肾上腺侵犯，原发罕见， 1/3为双侧病变，双侧病变时可表现为Addison病。影像学缺乏特异 性。活检可证实。 肾上腺转移癌：常见为肺癌，乳腺癌，黑色素瘤等，临床上很少 发生肾上腺皮质功能低下，大小常为2-5cm