肝功能不全课件

1、肝功能不全1 第十三章第十三章 肝功能不全肝功能不全 Hepatic Insufficiency 病理生理学教研室病理生理学教研室 肝功能不全2 教学要求教学要求 n1熟悉肝功能不全的概念。熟悉肝功能不全的概念。 n2了解肝功能不全的分类及病因。了解肝功能不全的分类及病因。 n3熟悉和了解肝功能不全临床综合征的发熟悉和了解肝功能不全临床综合征的发 生机制。生机制。 n4掌握和熟悉肝性脑病的病因发病学。掌握和熟悉肝性脑病的病因发病学。 n5了解肝性功能性肾衰竭。了解肝性功能性肾衰竭。 肝功能不全3 肝脏的功能肝脏的功能 （1 1）物质代谢）物质代谢 糖：糖： 脂脂 蛋白质蛋白质 水、电解质水、电

2、解质 激素激素 低血糖低血糖 血浆蛋白血浆蛋白 醛固酮灭活醛固酮灭活低钾血症低钾血症 肝功能不全4 n（2 2）凝血：）凝血： n（3 3）分泌和排泄：）分泌和排泄： n（4 4）屏障和生物转化）屏障和生物转化 合成凝血因子、合成凝血因子、 清除活化了的凝血因子、清除活化了的凝血因子、 合成纤溶酶原、抗纤溶酶合成纤溶酶原、抗纤溶酶 清除纤溶酶原激活物清除纤溶酶原激活物 肝功能不全5 肝实质细胞和枯否细胞受损肝实质细胞和枯否细胞受损 代谢、分泌、合成、解毒与免疫障碍代谢、分泌、合成、解毒与免疫障碍 黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等 致致

3、 肝肝 损损 伤伤 因因 素素 Concept of Hepatic Insufficiency 肝功能不全6 【案例【案例13-1】 n患者男性，患者男性，65岁。岁。14年前因年前因上腹部不适感、疼痛及食欲上腹部不适感、疼痛及食欲 不振不振而住院治疗。住院检查而住院治疗。住院检查肝大肋下肝大肋下2.5cm，肝功能正常，肝功能正常， 经服用经服用“保肝药物保肝药物和对症治疗后好转出院。出院后常和对症治疗后好转出院。出院后常 有腹胀，上腹部钝痛，病情时轻时重。有腹胀，上腹部钝痛，病情时轻时重。 n4年前上述年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，进食后上腹，进食后上腹

4、 部不适感加剧，腹胀明显，并伴有恶心、呕吐，便稀，症部不适感加剧，腹胀明显，并伴有恶心、呕吐，便稀，症 状反复持续至今。状反复持续至今。 n近半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，近半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴面色憔悴，皮肤、皮肤、 巩膜黄染加深，尿少，下肢浮肿巩膜黄染加深，尿少，下肢浮肿，活动不便，活动不便，鼻和齿龈时鼻和齿龈时 有出血，常有便血。有出血，常有便血。1天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神 志恍惚，烦躁不安志恍惚，烦躁不安而急诊入院。而急诊入院。 n患者患者自年轻时大量饮酒，常年不断自年轻时大量饮酒，常年不断。既往无疟疾史，亦无。既往无疟疾史，

5、亦无 血吸虫、疫水接触史。血吸虫、疫水接触史。 肝功能不全7 n体格检查体格检查 n体温体温365，脉搏，脉搏90min，呼吸，呼吸26min，血压，血压 13090mmHg。患者发育正常，。患者发育正常，营养差，消瘦，神志营养差，消瘦，神志 恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉曲张，面恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉曲张，面 部及前胸有多个蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下部及前胸有多个蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下2.5cm，质，质 较硬，边缘钝。脾肋下较硬，边缘钝。脾肋下3 cm，腹水征阳性，腹水征阳性。心肺未发现。心肺未发现 异常，异常，双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿(+)，食道吞钡，食

6、道吞钡X线显示食道线显示食道 下段静脉曲张下段静脉曲张。 n实验室检查实验室检查 n血红蛋白：血红蛋白：120g/L，白细胞：，白细胞：45X109/L，中性细，中性细 胞：胞：76，淋巴细胞：，淋巴细胞：26。血清胆红素血清胆红素（黄疸指数正（黄疸指数正 常常3.5-17.2molL）：）：27molL，丙氨酸氨基转，丙氨酸氨基转 移酶（移酶（ALT正常正常10-40U/L）128U/L ，天门冬氨酸氨，天门冬氨酸氨 基转移酶（基转移酶（AST正常正常10-40U/L）132U/L，单胺氧化酶，单胺氧化酶 62单位，单位，血氨：血氨：8908molL，血浆总蛋白：，血浆总蛋白：52g L，白

7、蛋白：，白蛋白：27gL，球蛋白：，球蛋白：25gL。 n入院后，静脉输入谷氨酸钠、葡萄糖、维生素、肌苷等，入院后，静脉输入谷氨酸钠、葡萄糖、维生素、肌苷等， 限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。 经积极抢救后，病人神志逐渐清楚，病情好转，准备出经积极抢救后，病人神志逐渐清楚，病情好转，准备出 院。院。 肝功能不全8 n次日，患者大便时次日，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力，站突觉头晕、虚汗、乏力，站 立困难而昏倒立困难而昏倒在厕所中，被发现时患者面色苍在厕所中，被发现时患者面色苍 白，白，血压血压9040mmHg，病情好转。第二天

8、，病情好转。第二天 清晨，患者清晨，患者再次出现神志恍惚，烦躁不安，尖再次出现神志恍惚，烦躁不安，尖 叫叫。检查时双手出现。检查时双手出现扑翼样震颤，大便呈柏油扑翼样震颤，大便呈柏油 样。继后发生昏迷样。继后发生昏迷，血压，血压13065mmHg， 瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深 度黄染，黄疸指数：度黄染，黄疸指数：58molL，丙氨酶氨，丙氨酶氨 基转移酶：基转移酶：160U/L，血氨：，血氨：106.7molL。 经各种降氨治疗后，血氨降至经各种降氨治疗后，血氨降至61.82molL， 但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。但上述症状无

9、明显改善，病人仍处于昏迷状态。 后改用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治疗，后改用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治疗， 症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。又经过月余的症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。又经过月余的 综合治疗，临床症状基本消失，出院疗养。综合治疗，临床症状基本消失，出院疗养。 肝功能不全9 第一节第一节 肝性脑病肝性脑病( (hepatic hepatic encephalopathyencephalopathy) ) 的概念及临床表现的概念及临床表现 一一.肝性脑病的概念肝性脑病的概念 急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝急、慢性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝 脏疾病脏疾病引起的，以引起的，以代谢

10、紊乱代谢紊乱为基础的为基础的精神精神 神经神经综合征。综合征。 肝功能不全10 二二.临床表现：临床表现： n一期（前驱期）一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少 言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤言，衣冠不整或随地便溺），可有扑翼样震颤 n二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 n三期（昏睡期）三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主：以昏睡和精神错乱为主 n四期（昏迷期）四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒：神志完全丧失，不能唤醒 肝功能不全11 肝功能不全12 肝功能

11、不全13 肝功能不全14 肝功能不全15 肝昏迷肝昏迷( (Hepatic Coma) ) 肝功能不全16 第二节第二节 肝性脑病的原因与分型肝性脑病的原因与分型 一一.原因原因 n肝性脑病的原发病肝性脑病的原发病 n门脉性肝硬化门脉性肝硬化 n重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎 n原发性肝癌原发性肝癌 n严重胆道感染严重胆道感染 n晚期血吸虫病晚期血吸虫病 肝功能不全17 肝功能不全18 肝功能不全19 肝功能不全20 肝功能不全21 二二.分型分型 1.1.根据病程急缓：根据病程急缓： 肝性脑病肝性脑病 急性肝性脑病急性肝性脑病 慢性肝性脑病慢性肝性脑病 暴发性肝炎或肝毒性药物暴发性肝炎或肝毒性

12、药物 门脉性肝硬化或晚期血吸虫病门脉性肝硬化或晚期血吸虫病 肝功能不全22 2.根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同：根据发病原因、毒性物质进入机体的途径不同： 肝性脑病肝性脑病 内源性肝性脑病内源性肝性脑病 外源性肝性脑病外源性肝性脑病 肝功能不全23 由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物 质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。 内源性肝性脑病内源性肝性脑病 肝功能不全24 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通 过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。 外源性肝性

13、脑病外源性肝性脑病 肝功能不全25 内源性和外源性肝性脑病的区别 n特征特征 内源性肝性脑病外源性肝性脑病 n常见病因常见病因 暴发性病毒性暴发性病毒性 有门体分流的肝硬化有门体分流的肝硬化 n病情缓急病情缓急 多为急性经过多为急性经过 慢性复发性慢性复发性 n毒物是否毒物是否 n经过肝脏经过肝脏 n诱因诱因无明显诱因多数能找到明显诱因无明显诱因多数能找到明显诱因 n血血NH3 不升高不升高 升高升高 n预后预后极差极差 较好较好 毒物入肝不能毒物入肝不能 有效地被清除有效地被清除 未经肝脏处理未经肝脏处理 经分流入体循环经分流入体循环 肝功能不全26 第三节第三节 肝性脑病的发病机制肝性脑病

14、的发病机制 多数肝性脑病病人脑组织没有明显的特异性形态学改变。 n氨中毒学说氨中毒学说 n假性神经递质学说假性神经递质学说 n血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说 n-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 n其它神经毒质在肝性脑病中的作用其它神经毒质在肝性脑病中的作用 肝功能不全27 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 1)1)肝性脑病发作时，血、脑脊液中肝性脑病发作时，血、脑脊液中NHNH3 3 2)2)慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含 氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。 3)3)动物实验：给予大量铵盐，

15、可诱发肝脑动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑 4)Reye4)Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血 NHNH3 3升高，又并发昏迷升高，又并发昏迷 1.证据证据 肝功能不全28 2.正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路 鸟鸟AA 循环循环 尿素尿素 尿素尿素 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰谷氨酰 胺酶胺酶 75% 25% NH3 Others 肝功能不全29 氨的去路氨的去路 肝脏尿素的合成肝脏尿素的合成 肾脏以铵排出肾脏以铵排出 转化为谷氨酸、谷氨酰胺转化为谷氨酸、谷氨酰胺 肝功能不全30 3.3.肝衰时，血氨升高的机理肝衰时，血

16、氨升高的机理 （1）清除不足）清除不足 （2）产）产NH3增加：增加： 肝功能不全31 NH3 谷氨酰胺谷氨酰胺 （1）氨清除不足）氨清除不足 鸟鸟AA 循环循环 尿素尿素 肝功能不全32 Ornithine or Urea Cycle 精氨酸精氨酸 Arginine 瓜氨酸瓜氨酸 Citrulline 鸟氨酸鸟氨酸 Ornithine UreaNH3 NH3+CO2 +3ATP 肝功能衰竭肝功能衰竭:酶活性降低酶活性降低;ATP减少；底物缺乏减少；底物缺乏 肝功能不全33 鸟鸟AA 循环循环 NH3NH3 尿素尿素 尿尿 素素 肝功能不全34 4.4.血氨增多引起肝性脑病的机血氨增多引起肝性

17、脑病的机 制制 （1 1）干扰脑的能量代谢）干扰脑的能量代谢 （2）对神经递质的影响：）对神经递质的影响： （3 3）对神经细胞膜的作用）对神经细胞膜的作用 肝功能不全35 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A A 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸 ATP 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 +ATP +NH3 +NH3 NADH NAD -氨基丁酸氨基丁酸 乙酰胆碱乙酰胆碱 1 4 2 3 葡萄糖葡萄糖 乙酰辅酶乙酰辅酶 A 生成减少生成减少 消耗消耗- 酮戊二酸酮戊二酸 消耗消耗 NADH 消耗消耗ATP 血氨升高对能量代谢的影响血氨升高对能量代谢的影响 (1) 肝功能

18、不全36 丙酮酸丙酮酸 乙酰辅酶乙酰辅酶A A 草酰乙酸草酰乙酸 琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸 ATP 谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 +ATP +NH3 +NH3 NADH NAD -氨基丁酸氨基丁酸 乙酰胆碱乙酰胆碱 1 4 2 3 葡萄糖葡萄糖 兴奋性递质兴奋性递质 ： ACh和谷氨酸和谷氨酸 抑制性递质抑制性递质： 谷氨酰胺和谷氨酰胺和- 氨基丁酸氨基丁酸 影响影响 肝功能不全37 （3 3）氨对神经细胞膜的抑制作用）氨对神经细胞膜的抑制作用 氨干扰神经细胞膜上的氨干扰神经细胞膜上的Na+ +、K+ +- -ATP 酶的活性；酶的活性； 氨与氨与K+ +有竞争作用，影响有

19、竞争作用，影响K+ +在神经在神经 细胞膜内外的正常分布。细胞膜内外的正常分布。 肝功能不全38 案例13-1 n1.该患者因食牛肉而诱发肝性脑病，这该患者因食牛肉而诱发肝性脑病，这 是因为高蛋白饮食增加了氨的来源。是因为高蛋白饮食增加了氨的来源。 n2.入院后限制蛋白质摄入、口服抗生素入院后限制蛋白质摄入、口服抗生素 以及酸性溶液灌肠使病情好转，是因为以及酸性溶液灌肠使病情好转，是因为 减少氨的来源。减少氨的来源。 n以上说明肝性脑病与血氨增高有关以上说明肝性脑病与血氨增高有关 肝功能不全39 5.氨中毒学说的不足氨中毒学说的不足 n部分肝昏迷的病人，血氨正常部分肝昏迷的病人，血氨正常 n血

20、氨很高的病人不一定出现昏迷血氨很高的病人不一定出现昏迷 n有些血氨有些血氨并昏迷的病人，降低血氨后，并昏迷的病人，降低血氨后， 昏迷并不好转昏迷并不好转 肝功能不全40 二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说 n19701970年年ParkesParkes首先报道首先报道L-L-多巴治疗肝多巴治疗肝 昏迷获得成功昏迷获得成功 n其后，其后，FischerFischer等对肝昏迷的发生提等对肝昏迷的发生提 出了假性神经递质学说出了假性神经递质学说 肝功能不全41 假性神经递质学说内容： 肝性脑病的发生是由于正常神经递质合肝性脑病的发生是由于正常神经递质合 成减少或假性神经递质在突触部位堆积，成

21、减少或假性神经递质在突触部位堆积， 使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从 而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。 肝功能不全42 1 1、假性神经递质学说的证据、假性神经递质学说的证据 （1 1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙 醇胺醇胺，NE NE （2 2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺 ，且其，且其的程度与脑功能紊乱相平行。的程度与脑功能紊乱相平行。 （3 3）L-L-多巴可有效地改善脑病的病情，此是该多巴可有效地改善脑病的病情，此是该

22、学说的最具说服力的证例学说的最具说服力的证例 肝功能不全43 2 2、正常觉醒的维持、正常觉醒的维持 网状结构与意识网状结构与意识 意识的维持是脑干意识的维持是脑干-间脑间脑-大脑大脑 皮层之间功能相互联系的结果，皮层之间功能相互联系的结果， 其中脑干网状结构中上行激动其中脑干网状结构中上行激动 系统具有极其重要的作用。系统具有极其重要的作用。 上行激动系统能够激动整个上行激动系统能够激动整个 大脑皮层的活动，维持其兴奋性大脑皮层的活动，维持其兴奋性 ，使机体处于醒觉状态。，使机体处于醒觉状态。 肝功能不全44 3.假性神经递质概念假性神经递质概念 false neurotransmitter

23、 FNT n假性神经递质假性神经递质苯乙醇胺和羟苯乙醇苯乙醇胺和羟苯乙醇 胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上 腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传腺素和多巴胺的化学结构相似，但其传 递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺递信息的生理功能却远低于去甲肾上腺 素，故称之为素，故称之为FNT。 肝功能不全45 HO HO CHOHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2HO HO CH2CH2NH2 肝功能不全46 4 4、假性神经递质的来源及引起脑病的机理、假性神经递质的来源及引起脑病的机理 正常时正常时肠道中的氨基酸（苯丙氨酸、酪氨肠道中的氨基酸

24、（苯丙氨酸、酪氨 酸）酸）细菌作用细菌作用胺（酪胺、苯乙胺（酪胺、苯乙 胺）胺）入肝入肝代谢清除代谢清除 肝衰时，肝衰时，血胺入脑血胺入脑在脑羟化酶作用在脑羟化酶作用 下下苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。 肝功能不全47 Normal metabolism 酪胺 苯乙胺 Tyramine phenylethylamine Tyrosine phenylalanine 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 MAO 肝功能不全48 Tyrosine tyramine phenylalanine phenylethylamine Tyramine phenylethylanine 肝功能不全4

25、9 Tyrasine tyramine phenylalanine phenylethylamine Tyramine phenylethylamine 酪胺 苯乙胺 肝功能不全50 Tyrasine tyramine phenylalamine phenylethylamine Octopamine phenylethanolamine 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 酪氨酸 苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺 -羟化酶 肝功能不全51 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺 芳香族氨基酸脱羧酶芳香族氨基酸脱羧酶

26、-羟化酶羟化酶 酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 芳香族氨基酸脱羧酶芳香族氨基酸脱羧酶-羟化酶羟化酶 酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶 多巴脱羧酶多巴脱羧酶 多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶 正常神经递质及假性神经递质生成途径正常神经递质及假性神经递质生成途径 肝功能不全52 FNT引起脑病的机制(possible mechanism leading to encephalopathy) 部位？部位？ 肝功能不全53 FNT取代取代NNT的部位的部位 网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统 昏迷昏迷 纹状体纹状体 朴翼样震颤朴翼样震颤 肝功能不全54 案例13-1 n经各种降氨治疗后，血氨降至经各种降氨治疗后

27、，血氨降至 61.82molL，但上述症状无明显改，但上述症状无明显改 善，病人仍处于昏迷状态。后改用左旋善，病人仍处于昏迷状态。后改用左旋 多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状 逐渐减轻，神志渐渐恢复。逐渐减轻，神志渐渐恢复。 n以上证明肝性脑病除与氨中毒有关外，以上证明肝性脑病除与氨中毒有关外， 还与假性神经递质大量形成有关。还与假性神经递质大量形成有关。 肝功能不全55 5 5、假性神经递质学说的不足假性神经递质学说的不足 （1 1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少 （2 2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内）大

28、鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多和多 巴胺巴胺，但动物活动无明显变化，但动物活动无明显变化 肝功能不全56 三、血浆氨基酸失衡学说三、血浆氨基酸失衡学说 该学说是假性神经递质学说的补充和发展该学说是假性神经递质学说的补充和发展 1.1.证据证据 对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含对血氨基酸含量分析，发现某些氨基酸含 量与脑病的发展平行。如：游离色氨酸量与脑病的发展平行。如：游离色氨酸/BCAA/BCAA 可反映脑病昏迷程度。可反映脑病昏迷程度。 肝功能不全57 2 2血浆氨基酸失衡特征血浆氨基酸失衡特征 芳香族氨基酸芳香族氨基酸( (AAA) ) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪

29、氨酸、色氨酸 支链氨基酸支链氨基酸( (BCAA) ) 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 AAA BCAA 由正常由正常33.5变为变为0.61.2 肝功能不全58 3.血浆氨基酸失衡机制血浆氨基酸失衡机制 正常时正常时BCAA不被肝脏代谢而由肌肉利用；不被肝脏代谢而由肌肉利用；AAA：苯丙氨酸、酪：苯丙氨酸、酪 氨酸等由肝灭活氨酸等由肝灭活 肝功能肝功能 胰岛素灭活胰岛素灭活 血浆胰岛素血浆胰岛素 骨骼肌、脂肪对骨骼肌、脂肪对 障碍，障碍， BCAA的摄取和分解的摄取和分解 血浆血浆BCAA 门体分门体分 胰高血糖素灭活胰高血糖素灭活 胰岛素胰岛素 流增加流增加 血氨血氨 胰

30、高血糖素分泌胰高血糖素分泌 胰高血糖素胰高血糖素 分解分解合成合成蛋白质中蛋白质中AAA释放释放 ，而肝利用和分解，而肝利用和分解 AAA的能的能 力力 血浆血浆AAA BCAA/AAA 通过竞争通过竞争同一载体同一载体进入进入 到脑内到脑内 的的AAA FNT ，NA 、DA 在脑，苯丙氨酸、酪氨酸在脑，苯丙氨酸、酪氨酸酪氨酸羟化酶活性酪氨酸羟化酶活性，而脱羧酶活性，而脱羧酶活性 多巴胺、多巴胺、NE，而苯乙醇胺、羟苯乙醇胺，而苯乙醇胺、羟苯乙醇胺。 脑组织中假性神经递质来源：脑组织中假性神经递质来源：肠道肠道胺胺入脑入脑 血液中血液中AAA入脑入脑 肝功能不全59 血浆氨基酸失衡机制血浆氨

31、基酸失衡机制 肝肝AAA 糖糖 异生与分解异生与分解 胰高血糖素胰高血糖素 组织蛋白分解组织蛋白分解 肌肉和肝脏肌肉和肝脏 释放释放AAA 血血AAA 胰岛素胰岛素 骨骼肌和脂肪骨骼肌和脂肪 摄取利用摄取利用BCAA 血血BCAA 肝功能障碍肝功能障碍 肝功能不全60 苯乙胺苯乙胺 苯乙醇胺苯乙醇胺 脱羧脱羧 -羟羟 化化 酪胺酪胺 羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺 脱羧脱羧 -羟化羟化 血脑屏障血脑屏障 5-羟色氨酸羟色氨酸 5-羟色胺羟色胺 羟化羟化 脱羧脱羧 多巴多巴 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa 肝功能不全61 n色氨酸代谢成色氨酸代谢成5-HT5-HT，是

32、抑制性递质，可被，是抑制性递质，可被NENE神神 经元摄取、储存，代替其经元摄取、储存，代替其NENE，故，故5-HT5-HT也是假性也是假性 神经递质。神经递质。 n假性神经递质：假性神经递质：苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺、5-HT5-HT 肝功能不全62 血浆氨基酸失衡学说认为脑内的血浆氨基酸失衡学说认为脑内的FNT不仅仅来自肠不仅仅来自肠 道，道，当血浆中当血浆中AAA水平升高，通过血脑屏障的水平升高，通过血脑屏障的AAA 增加，增加，脑组织可以利用这些脑组织可以利用这些AAA自身合成自身合成FNT，并，并 抑制真性神经递质抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合（去甲

33、肾上腺素、多巴胺）的合 成，因此，成，因此，肝昏迷发生时可能是由于肝昏迷发生时可能是由于FNT取代了真取代了真 性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成 受阻，或者是二者综合作用的结果受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说，所以说血浆氨血浆氨 基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。 肝功能不全63 4.4.氨基酸失衡学说的不足氨基酸失衡学说的不足 n1 1、BCAA/AAABCAA/AAA与脑病病情不平行与脑病病情不平行 n2 2、增加、增加BCAABCAA不一定逆转肝性脑病不一定逆转肝性脑病 n3

34、 3、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。、食入或注入大量色氨酸未引起昏迷。 尽管如此，该学说仍是用尽管如此，该学说仍是用BCAABCAA治疗肝性脑病的治疗肝性脑病的 理论基础理论基础 肝功能不全64 四、四、-氨基丁酸学说氨基丁酸学说 nGABAGABA是主要的抑制性神经递质是主要的抑制性神经递质 n正常时血中正常时血中GABAGABA由肠道菌合成，被肝清除。由肠道菌合成，被肝清除。 n肝衰时，肝衰时，GABAGABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性，入脑，入脑 不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。不足：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。 肝功能不全65 中枢神经功能抑制的机制中枢神

35、经功能抑制的机制 GABAGABA进入脑内，与突触后进入脑内，与突触后 膜的受体结合，引起细胞膜的受体结合，引起细胞 膜外膜外CLCL- -内流，使神经元内流，使神经元 呈超级化阻滞状态，造成呈超级化阻滞状态，造成 中枢神经功能抑制。中枢神经功能抑制。 肝功能不全66 五、当前的观点五、当前的观点 n氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用氨在肝性脑病的发生过程中起关键作用 n单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生单纯氨中毒学说不能完满解释肝性脑病的发生 n目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。目前研究氨对脑氨基酸代谢的影响。 肝功能不全67 1、血血NH3 胰高血糖素胰高血糖素 氨基酸糖异生氨基酸糖异

36、生产产NH3 分解代谢分解代谢AAA 为维持血糖，胰岛素为维持血糖，胰岛素BCAA摄取摄取 氨基酸氨基酸 失衡失衡 肝功能不全68 2 2、在脑，、在脑，NHNH3 3谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺。谷氨酰胺。 谷氨酰胺自脑外溢血氨基酸失衡谷氨酰胺自脑外溢血氨基酸失衡促进色氨促进色氨 酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑酸、苯丙氨酸、酪氨酸入脑假性递质生成假性递质生成 诱发脑病。诱发脑病。 对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正。对假性神经递质和氨基酸失衡学说进行了修正。 肝功能不全69 3 3、血、血NHNH3 3增强增强GABAGABA能神经元传导。能神经元传导。 故故NHNH3 3与与GABAGABA是协同作用。是协同作用。 肝功能不全70 不同类型的肝性脑病机制不同