内科学急性肾炎

1、第五篇 泌尿系统疾病 第三章第三章 肾小球肾炎肾小球肾炎 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis) 定义、特点定义、特点 v是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一 组疾病：急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、组疾病：急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、 高血压、一过性氮质血症。高血压、一过性氮质血症。 v多见于多见于链球菌感染后链球菌感染后，也可见于其他细菌、，也可见于其他细菌、 病毒及寄生虫感染后。病毒及寄生虫感染后。 病因：病因： 常由常由A A组组-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎致肾炎 菌菌 株株”感染所致，常见于上呼吸道

2、、猩红热、感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、 皮肤等感染后。主要是感染诱发的免疫反应引起。皮肤等感染后。主要是感染诱发的免疫反应引起。 一、病因与发病机制一、病因与发病机制 发病机制：循环免疫复合物、原位免疫复合物、自发病机制：循环免疫复合物、原位免疫复合物、自 身免疫反应和补体活化导致内皮细胞核系膜身免疫反应和补体活化导致内皮细胞核系膜 细胞增生细胞增生 典型表现典型表现： 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 二、病二、病 理理 光光 镜镜 v早期病变典型，肾小球呈程度不等的早期病变典型，肾小球呈程度不等的弥漫性弥漫性 增生性炎症及渗出性病变。增生性炎症及渗出性病变。 v肾

3、小球肾小球增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生，增大、肿胀，内皮和系膜细胞增生， 炎性细胞浸润。炎性细胞浸润。 v毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。毛细血管腔狭窄、闭锁、塌陷。 v肾小管肾小管病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水病变较轻，呈上皮细胞变性，间质水 肿及炎症细胞浸润。肿及炎症细胞浸润。 电电 镜镜 肾小球上皮细胞下肾小球上皮细胞下驼峰样驼峰样电子致密物电子致密物 沉积。沉积。 急性期可见急性期可见IgG、C3 呈颗粒状沿肾小球呈颗粒状沿肾小球 毛细血管壁和（或）系膜区沉积毛细血管壁和（或）系膜区沉积 免疫荧光免疫荧光 HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下

4、观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞 Masson1,000 毛细血管内皮增生毛细血管内皮增生 性肾小球肾炎性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合 物沉积，即驼峰（物沉积，即驼峰（Hump） EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥在肾小球基底膜外侧见一圆锥 状电子致密物（状电子致密物（H）驼峰）驼峰 IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧 光光 肾小球系膜区也可见团块状沉积肾小球系膜区也可见团块状沉积 三、临床表现和实验室检查三、临床表现和实验室检查 1. 儿童多见，男儿童多见，

5、男女女 2. 有前驱感染史（于发病前有前驱感染史（于发病前13W，平均，平均10天）天） 3. 尿异常尿异常 血尿（血尿（30%肉眼血尿），蛋白尿、肉眼血尿），蛋白尿、 白细胞、上皮细胞、管型白细胞、上皮细胞、管型 本病是自限性疾病，常可在数月内临床自愈本病是自限性疾病，常可在数月内临床自愈 一）尿异常一）尿异常 1.血尿血尿 80以上有肾小球源性血尿，以上有肾小球源性血尿，30%有肉眼血尿，有肉眼血尿， 常为首发症状和就诊原因。常为首发症状和就诊原因。 肉眼血尿肉眼血尿 （gross hematuria） 镜下血尿镜下血尿 （microscopic hematuria） 2.蛋白尿蛋白尿 v

6、程度不等，程度不等，20可达肾病综合征水平。可达肾病综合征水平。 v蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。蛋白尿患者病理上常呈严重系膜增生。 二）水二）水 肿肿 v80病例有水肿，为最早出现和最常见症状。病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 v晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者可波及晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者可波及 全身。全身。 v水肿呈非凹陷性、下行性。水肿呈非凹陷性、下行性。 三）高血压三）高血压 3080病例有血压增高，常与钠水潴病例有血压增高，常与钠水潴 留有关，利尿后可恢复。严重出现高血留有关，利尿后可恢复。严重出现高血 压脑病。压脑病。 四四)肾功能不全肾功能不全 v常

7、发生于疾病初期，一般持续常发生于疾病初期，一般持续35日，多于日，多于12周周 尿量渐增，肾功能渐恢复。尿量渐增，肾功能渐恢复。 v少数表现为急性肾衰竭。少数表现为急性肾衰竭。 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 急性肾衰竭急性肾衰竭 少尿或无尿少尿或无尿 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱 BUN6.4mmol/L Cr62.0umol/L 五）充血性心力衰竭五）充血性心力衰竭 v常发生在急性肾炎综合征期，严重水钠潴留和常发生在急性肾炎综合征期，严重水钠潴留和 高血压为重要诱发因素。高血压为重要诱发因素。 轻者：呼吸、心率增快，肝脏增大；轻者：呼吸、心率增快，肝脏

8、增大； 重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、重者：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、 频咳、粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、频咳、粉红色泡沫痰、两肺布满湿啰音、 心脏扩大、甚至出现奔马律、可出现胸腹心脏扩大、甚至出现奔马律、可出现胸腹 水。水。 v出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循出现呼吸急促和肺部出现湿啰音时，应警惕循 环充血的可能性。环充血的可能性。 六）六） 免疫学异常免疫学异常 vASO， vC3 （8W内恢复），内恢复）， v冷球蛋白（）冷球蛋白（） 四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 诊断诊断 ： 1. 链球菌感染后链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、血尿、蛋白尿、水肿、

9、 高血压、一过性肾功能高血压、一过性肾功能 2. C3 （8W内恢复）内恢复） 3. 多于多于12M内全面好转内全面好转 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎 鉴别诊断鉴别诊断 一、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病一、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1.其它病原体感染后急性肾炎：多见病毒感染，临床表其它病原体感染后急性肾炎：多见病毒感染，临床表 现较轻，不伴补体降低，少有水肿、高血压，肾功能现较轻，不伴补体降低，少有水肿、高血压，肾功能 一般正常，自限一般正常，自限 2.系膜毛细血管性肾小球肾炎：常伴肾病综合征，无自系膜毛细血管性肾小球肾炎：常伴肾病综合征，

10、无自 愈倾向，持续低补体愈倾向，持续低补体 3.系膜增生性肾小球肾炎：包块系膜增生性肾小球肾炎：包块IgA、非、非IgA，C3正常正常 二、急进性肾小球肾炎二、急进性肾小球肾炎 以肾功能急剧恶化为特征，肾穿刺活检确诊以肾功能急剧恶化为特征，肾穿刺活检确诊 三、系统性疾病肾脏受累三、系统性疾病肾脏受累 SLE、紫癜性肾炎、血管炎肾损害、紫癜性肾炎、血管炎肾损害 五、治五、治 疗疗 1. 一般治疗：卧床、饮食一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶治疗感染灶，清除病灶 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物一般不主张用激素和细胞毒

11、药物 1、一般治疗、一般治疗 v休息休息 卧床：急性期，卧床：急性期，23周，肉眼血尿消失、水周，肉眼血尿消失、水 肿减退、血压正常后下床轻微活动肿减退、血压正常后下床轻微活动 ； v饮食饮食 水肿、高血压：限盐，水肿、高血压：限盐，3g/d； 氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白 0.5g/kg/d； 少尿、水肿：限水。少尿、水肿：限水。 2、治疗感染灶、治疗感染灶 v不主张用抗生素治疗 v切除扁桃体前后2周注射青霉素 尿蛋白小于+，红细胞小于10个/HP 3、对症治疗、对症治疗 v利尿利尿 限盐、限水后仍水肿者；限盐、限水后仍水肿者； 尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿；尿量显着减少伴氮质血症者：肌注或静点速尿； 禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。禁用保钾利尿剂和渗透性利尿剂。 v降血压：休息、限盐、利尿后血压扔高者给予。降血压：休息、限盐、利