妊高症诊治的经验分享

1、 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高 并存的一组疾病。并存的一组疾病。 发生率发生率5%-10%5%-10% 高危因素 病因与发病机制 病理生理变化 具体分类 病例分析 治疗 v孕产妇年龄大于等于40岁； v子痫前期病史 v抗磷脂抗体阳性 v高血压、慢性肾炎、糖尿病； v初次产检时BMI35kg/m2 v子痫前期家族史（母亲或姐妹） v本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠 间 隔 时 间 1 0 年 及 孕 早 期 收 缩 压 130mmHg或舒张压80mmHg等 具体不详，但学者考虑与以下有关： 子宫螺旋小动脉重铸不足 炎症免疫过度激活 血管内皮受损 遗传因素 营

2、养缺乏 胰岛素抵抗 血容量变化：孕妇的总循环血量增加，至孕血容量变化：孕妇的总循环血量增加，至孕3234周达周达 高峰，平均增加高峰，平均增加4050 血容量增加与胎儿成正相关。因此，多胎妊娠时血容量增血容量增加与胎儿成正相关。因此，多胎妊娠时血容量增 加更为明显，可达加更为明显，可达5060 第一产程：第一产程： 每次子宫收缩约每次子宫收缩约 为为500ml血液挤血液挤 入体循环，回心入体循环，回心 血流量增加从而血流量增加从而 使心排血量暂时使心排血量暂时 增加增加20左右，左右， 与产前相比，约与产前相比，约 增加增加40 心脏负担增加心脏负担增加 心衰心衰 第二产程：第二产程： 除子宫

3、收缩外，除子宫收缩外， 同时腹压增加，同时腹压增加， 使内脏血管区域使内脏血管区域 血液涌向心脏。血液涌向心脏。 所以此期的心脏所以此期的心脏 负担最重。负担最重。 心脏负担增加心脏负担增加 心衰心衰 第三产程：第三产程： 胎儿娩出后，子宫缩胎儿娩出后，子宫缩 小，腹内压力骤减，小，腹内压力骤减， 血液回流到内脏血管血液回流到内脏血管 床。产后子宫收缩，床。产后子宫收缩， 血液从子宫窦突然进血液从子宫窦突然进 入血循环中，使血容入血循环中，使血容 量又有增加量又有增加 血压波动加剧血压波动加剧 脑血管意外脑血管意外 临产过程时间虽短，临产过程时间虽短， 但此时间内对循环负荷特别重，但此时间内对

4、循环负荷特别重， 对高血压、心脏病孕妇极为重要，对高血压、心脏病孕妇极为重要， 约约2/3的危险发生在此期的危险发生在此期 （心衰、子痫、脑血管意外）（心衰、子痫、脑血管意外） 产褥期产褥期 ， 产后产后12周内，虽有分娩时失血，但组织内周内，虽有分娩时失血，但组织内 先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液，先潴留的水分进入血循环，加上宫缩挤入循环中的血液， 全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。全身循环血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。 妊高征患者，产后妊高征患者，产后72小时是关键小时是关键 从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响来看，从妊娠、分娩及产褥期对心脏的影

5、响来看， 妊娠妊娠3234周周 分娩期分娩期 产褥期的最初产褥期的最初3天内天内 心脏负担最重，是患有心血管病孕妇最危险的时期，极易发心脏负担最重，是患有心血管病孕妇最危险的时期，极易发 生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要生心力衰竭，处理时应备加注意，掌握好时机甚为重要 基基 本本 病病 理理 变变 化化 血管通透性血管通透性 蛋白尿蛋白尿 高血压高血压 外周阻力增加外周阻力增加 血管腔狭窄血管腔狭窄 全身小全身小A A痉挛痉挛 水水 肿肿 重要器官缺血重要器官缺血 缺氧功能障碍缺氧功能障碍 基本病理变化：全身小动脉痉挛基本病理变化：全身小动脉痉挛 病理生理病理生理 各主要器官的

6、病理变化（并发症）各主要器官的病理变化（并发症） 1 1、脑：脑血栓、脑溢血。、脑：脑血栓、脑溢血。 2 2、眼：视物不清，失明。、眼：视物不清，失明。 3 3、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。、肾：蛋白尿、肾功能衰竭。 4 4、心脏：急性左心衰。、心脏：急性左心衰。 5 5、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。、肝：肝包膜下血肿、肝功能异常。 6 6、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。、胎盘：胎儿生长受限、胎盘早剥。 7 7、DICDIC。 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压合并妊娠 妊娠妊娠20周后首次出现高血压，周后首次出现高血压， 收缩压收缩压140mmHg（1mmHg=0

7、.133kPa）舒）舒张张压压90mmHg， 于产后于产后12周内恢复正常；周内恢复正常； 尿蛋白检测阴性。尿蛋白检测阴性。 （一）妊娠期高血压（一）妊娠期高血压（gestationalhypertension） 收缩压收缩压160mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg为重度妊娠期高血压为重度妊娠期高血压 尿蛋白尿蛋白0.3g/24h （二）子痫前期（二）子痫前期（preeclampsia） 妊娠妊娠 20 周后出现收缩压周后出现收缩压140 mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90 mmHg，且伴有下列任一项，且伴有下列任一项 或尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值肌酐比值0.3， 或随机

8、尿蛋白或随机尿蛋白（+） 无蛋白尿但伴有任何一种器官或系统无蛋白尿但伴有任何一种器官或系统 受累受累 （轻度）（轻度） 或伴有器官或伴有器官 功能的明功能的明 显受损显受损 （三）重度子痫前期（三）重度子痫前期 （severepreeclampsia） 血压持续升高：血压持续升高： 收缩压收缩压 160mmHg 和（或）舒和（或）舒 张压张压 110mmHg （三）重度子痫前期（三）重度子痫前期（severepreeclampsia） 肾功能受损：肾功能受损： 尿蛋白尿蛋白 2.0g/24h；少；少 尿（尿（24h尿量尿量 400ml、或每、或每 小时尿量小时尿量106mol/L 中枢神经系统

9、中枢神经系统 异常：异常： 表现持续性头痛、表现持续性头痛、 视觉障碍或其他视觉障碍或其他 心血管系统：心血管系统： 心功能衰竭；心功能衰竭； 肺水肿（心率、肺水肿（心率、 呼吸、氧饱和呼吸、氧饱和 度、脑钠肽等）度、脑钠肽等） 消化系统：消化系统： 肝酶异常：血丙氨肝酶异常：血丙氨 酸转氨酶（酸转氨酶（ALT） 或天冬氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶 （AST）水平升高，）水平升高， 持续性上腹部疼痛持续性上腹部疼痛 及肝包膜下血肿或及肝包膜下血肿或 肝破裂表现肝破裂表现 （三）重度子痫前期（三）重度子痫前期（severepreeclampsia） 血液系统异常：血液系统异常： 血小板计数呈持续性

10、血小板计数呈持续性 下降并低于下降并低于100 109/L；微血管内溶血；微血管内溶血 表现有贫血、黄疸或表现有贫血、黄疸或 血乳酸脱氢酶（血乳酸脱氢酶（LDH） 水平升高水平升高 全身症状：全身症状： 低蛋白血症伴低蛋白血症伴 腹水、胸水或腹水、胸水或 心包积液心包积液 胎儿：胎儿： 胎儿生长受限胎儿生长受限 羊水过少羊水过少 胎死宫内胎死宫内 胎盘早剥胎盘早剥 l孕妇，26岁，停经39周，发现血压升高一天于2017年11月26日11:50步行入院。 l孕妇末次月经2017年2月26日，预产期2017年12月03日;停经40+天自测尿妊娠 试验阳性，行B超诊断为“宫内早孕”，自测空腹血糖12

11、.4mmol/L，未就诊未 治疗。孕40+天感轻度恶心、呕吐等早孕反应，持续至孕8个月；孕早期无感 冒、发热，无药物、毒物及X线接触史。自停经后开始服用叶酸持续3个月； 孕4+月时自觉胎动，孕期感胎动正常；孕期未行唐氏筛查，未行地中海贫血 检查，孕4月在东莞某医院行OGTT示血糖升高（空腹8.7mmol/L，2小时血糖 10.2mmol/L，未见单），医生建议予胰岛素治疗，孕妇及家属拒绝使用胰岛 素，自行在家控制饮食治疗。孕5个月在东莞某医院行四维彩超检查示正常 （未见单）。孕期检查7次，自诉胎位、胎心音均正常。11月13日在本院行B 超检查示子宫前壁胎盘声像，考虑副胎盘可能；11月25日在邵

12、阳县妇幼保健 院产检血压143/93mmHg,空腹血糖5.88mmol/L，未行特殊处理；孕期孕妇无头 晕、眼花、胸闷等不适；孕妇于2017年11月26日无腹痛、无阴道流液，要求 行剖宫产步入我院，门诊以“子痫前期，宫内孕39周单活胎头位待产”收住 我科。孕妇孕期精神、食纳可，入睡可，二便正常，自行监测空腹血糖约波 动在8.7mmol/L左右。孕期体重增加8.5公斤。 l既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、 冠心病等慢性病史，2014年因“子痫前期，妊娠期糖 尿病，过期妊娠”在本院行剖宫产术，出院时血压血糖 均正常；平时不定期检查血压计血糖均为正常。无外伤 史。否认输血史，预防接种

13、史不详。否认食物、药物过 敏史。 l个人史：出生于湖南省邵阳县，久居本地，此次妊娠在 东莞居住5个月，无疫区、疫情、疫水接触史；居住环 境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；无吸 烟、饮酒、药物等不良嗜好，性情温和。 l月经史：初潮10岁，3/30天，末次月经2017年2月26日， 月经周期规则，量中等，颜色正常，无血块、无痛经。 白带正常。 l婚姻生育史：22岁结婚，配偶体健，孕3产1流产1存1。 2014年剖宫产一男婴（4.8公斤），术中术后无大出血 及感染史，小孩现体健；2015年孕2月行人工流产术， 术中术后无异常。 体格检查：体温36.6 脉搏92次/分 呼吸20 次/分 血压

14、150/103mmHg 身高156cm 体重73.5 公斤 发育正常，营养良好，正常面容，自动体位， 神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作， 对答切题。心肺听诊无异常，腹隆如孕足月大小， 下腹部可见一竖形手术疤痕，长约10cm。双下肢 浮肿（+）。专科检查：宫高36cm，腹围104cm， 胎儿估重3944g，先露头，已入盆，胎心率150次 /分，无宫缩，胎方位LOA，阴道检查：宫口容受 一指，宫口未开，宫颈管未消退，质地软，居中， 先露头，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翘， 坐骨切迹2横指，骶尾关节活动度正常，髂棘间 径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨 结节间径9c

15、m。 辅助检查： 入院胎心监护反应一般，评分6分；吸氧后复查胎心 监护反应型，评分8分； B超：双顶径93mm，腹围350mm，羊水指数87mm， 宫内妊娠，单活胎，子宫下段疤痕肌层厚薄不一，较 薄处3.0mm。 心电图：窦性心律，中度左室电压增高。 血常规：白细胞7.63*109/L，血红蛋白96g/L ，红 细胞压积28.6% ，血小板253*109/L； 尿常规：蛋白质2+ 肝肾功能：转氨酶正常，白蛋白28g/L ，随机葡萄糖 7.65mmol/L,甘油三酯4.38mmol/L ,电解质示正常； 糖化血红蛋白：7.4%； 凝血功能：凝血酶原国际标准比：1.33；凝血酶时间： 15.10秒

16、；D-二聚体0.33mg/L； l入院诊断: 1.子痫前期 2.糖尿病合并妊娠期 3.孕3产1宫内孕39周 单活胎 头位 待产 4.疤痕子宫 5.副胎盘 6.轻度贫血 1.1.休息休息 2.2.镇静镇静 3.3.饮食饮食 4.4.间断吸氧间断吸氧 5.5.密切监护密切监护 妊娠期妊娠期 高血压高血压 l1.侧卧位休息：左侧卧位，最好12小时/天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂 动脉的压力，增加子宫胎盘供血量； 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加， 尿量增多； 改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧； l2.饮食 -不限盐，摄入足够蛋白质、多种维生素、注

17、意微量元 素补充。 l3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激 q镇静镇静 q解痉解痉 q降压降压 q合理扩容合理扩容 q必要利尿必要利尿 q密切监护母胎情况密切监护母胎情况 q适时终止妊娠。适时终止妊娠。 原则原则 子痫前期子痫前期- - 住院住院 镇静镇静 1.安定（地西泮）： 510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。 2.苯巴比妥： 鲁米那钠：口服或肌注。 3.冬眠合剂： 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。 优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低

18、血压等， 时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用 解痉解痉 l解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选 l用药方法: 1.静脉滴注 冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完； 维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。 1.肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深 部肌注） l毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程 应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制 l注意事项: 1.腱反射必须存在； 2.呼吸不得少于16bpm； 3.24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml; 4.出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，

19、立即静推10%葡萄糖酸 钙10ml解毒； 5.胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。 l解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注 终止妊娠是唯一终止妊娠是唯一 有效的治疗措施。有效的治疗措施。 子痫前期孕妇经积极治疗，子痫前期孕妇经积极治疗， 而母胎状况无改善而母胎状况无改善 或者病情持续进展的情况下或者病情持续进展的情况下 1、终止妊娠时机：、终止妊娠时机： 重度子痫前期孕妇：重度子痫前期孕妇： 。 1 妊娠不足妊娠不足 26 周周 孕妇经治疗病情孕妇经治疗病情 危重者建议终止危重者建议终止 妊娠。妊娠。 2 孕孕 26 周周-28周周 患者根据母胎情患者根据母胎情 况及当地母儿诊况

20、及当地母儿诊 治能力决定是否治能力决定是否 可以行期待治疗可以行期待治疗 3 孕孕 28 周周34 周周， 如病情不稳定，经如病情不稳定，经 积极治疗病情仍加积极治疗病情仍加 重，应终止妊娠；重，应终止妊娠； 如病情稳定，可以如病情稳定，可以 考虑期待治疗，并考虑期待治疗，并 建议转至具备早产建议转至具备早产 儿救治能力的医疗儿救治能力的医疗 机构机构 4 孕孕34周周 孕可考虑孕可考虑 终止妊娠。终止妊娠。 2. 终止妊娠的方式：终止妊娠的方式： 妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科妊娠期高血压疾病孕妇，如无产科 剖宫产指征，原则上考虑阴道试产剖宫产指征，原则上考虑阴道试产 但如果不能短时间内阴道

21、分娩，病但如果不能短时间内阴道分娩，病 情有可能加重，可考虑放宽剖宫产情有可能加重，可考虑放宽剖宫产 的指征的指征 一旦出现规律宫缩，必须严密监护一旦出现规律宫缩，必须严密监护 一小时监测一次生命体征：血压、脉搏、呼吸、氧饱和度一小时监测一次生命体征：血压、脉搏、呼吸、氧饱和度 血压血压 160/110mmHg，呼吸，呼吸22次次/分，心率分，心率110次次/分，氧饱分，氧饱 和度和度95%，需持续心电监护，需持续心电监护 降压：口服或静脉点滴降压药，控制血压降压：口服或静脉点滴降压药，控制血压出量）出量） 据统计，产褥期据统计，产褥期:出量出量入量入量1000ml（负平衡）（负平衡） 对于妊

22、娠高血压疾病的产妇，要求这种负平衡更大对于妊娠高血压疾病的产妇，要求这种负平衡更大 好处；减轻心脏的前负荷，减少心衰的发生好处；减轻心脏的前负荷，减少心衰的发生 减少循环血量，降血压效果好减少循环血量，降血压效果好 改善脑水肿，防止子痫改善脑水肿，防止子痫 出量大（主要是尿量），防止肾功能衰竭出量大（主要是尿量），防止肾功能衰竭。 具体做法：具体做法： 计计24小时出入水量（从术中开始），小时出入水量（从术中开始）， 每每2小时记录尿量一次小时记录尿量一次 第一个第一个8小时小时 可以是液体可以是液体 正平衡（失正平衡（失 血、麻醉等血、麻醉等 原因原因） 第二个第二个8小时小时 出入量平衡出

23、入量平衡 （16小时总小时总 量）量） 第三个第三个8小时小时 要达到液体要达到液体 负平衡（负平衡（24 小时总量）小时总量） 术后术后6小时：小时： 5%葡萄糖（或盐水）葡萄糖（或盐水）500ml+ 25%硫酸镁硫酸镁60ml+ 速尿速尿40mg 静滴静滴 8-10小时完小时完 用好一方药:速尿 (改善脑水肿 预防心衰 护肾) 术后术后6 6小时小时 ： 5%GS500ml+25%5%GS500ml+25%硫酸镁硫酸镁60ml+60ml+速尿速尿 40mg 40mg 静滴静滴 8-10 8-10小时完小时完 术后第一天：术后第一天：5%GNS500ml+5%GNS500ml+速尿速尿40mg 40mg 静滴静滴 8-10 8-10 小时完小时完 术后第二天开始：速尿术后第二天开始：速尿 口服口服 3-4 3-4天天 l住院经过：入院后于硫酸镁静滴解痉；13:00测血压160/106mmHg， 予硝苯地平片10mg口服降压，计24小时出入水量，严密监