妊娠期甲状腺疾病规培讲课

1、妊娠期甲状腺功能减退症妊娠期甲状腺功能减退症 甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用 n对于全身器官有广泛的影响 The Thyroid Increased LDL cholesterol2 Elevated triglycerides2 The Liver The Intestines Constipation4 Decreased GI motility4 Decreased fertility6 Menstrual abnormalities6 The Reproductive System Depression1 Decreased concentration1 General la

2、ck of interest1 Impaired fetal intellectual development7 The Brain Decreased function5 Fluid retention and edema5 The Kidneys Decreased heart rate3 Increased blood pressure3 Decreased cardiac output3 Diastolic dysfunction3 The Heart 1. Nemeroff CB. Clinical significance of psychoneuroendocrinology i

3、n psychiatry: focus on the thyroid and adrenal. J Clin Psychiatry. 1989;50(suppl):13-20. 2. Klausen IC, Nielsen FE, Hegeds L, Gerdes LU, Charles P, Faergeman O.Treatment of hypothyroidism reduces low-density lipoproteins but not lipoprotein (a) Metabolism. 1992;41:911-914. 3. Polikar R, Burger AG, S

4、cherrer U, Nicod P. The thyroid and the heart. Circulation. 1993;87:1435-1441. 4. Vassilopoulou-Sellin R, Sellin JH. The gastrointestinal tract and liver in hypothyroidism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:81

5、6-820. 5. Moses AM, Scheinman SJ. The kidneys and electrolyte metabolism. In:Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbars The Thyroid. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers; 1996:812-815. 6. Emerson CH.Thyroid function and disease in the female. In: Gold JJ, Josimovich JB, eds. G

6、ynecologic Endocrinology. 4th ed. New York, NY:Plenum Publishing Corp; 1987:109-133. 7. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. 1999;341:549-555. 甲状腺激素的生物学作用甲状腺激素的生物学作用 一、对代谢的影响一、对

7、代谢的影响 1.产热效应：产热效应：使组织耗氧量和产热量增加； 2.对蛋白质、糖、脂肪代谢影响：对蛋白质、糖、脂肪代谢影响：加速蛋白质 和各种酶的生成、促进糖的吸收，增强糖原分解； 促进脂肪氧化； 二、对生长与发育的影响：二、对生长与发育的影响：促进组织分化、生长 与发育成熟 三、对神经系统的影响：三、对神经系统的影响：影响神经系统的发育， 兴奋交感神经系统； 四、其他四、其他:心血管系统、水和电解质 甲状腺功能的调节甲状腺功能的调节 肝脏 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH T4 /T3TBG 雌激素雌激素 卵巢 TSH 碘化物碘化物 结合结合 FT4 负反馈负反馈 FT4 /FT3 0.04 %

8、 0.5% TRH（促甲状腺素释放激素）（促甲状腺素释放激素） TSH（促甲状腺素）（促甲状腺素） T4（甲状腺素）（甲状腺素）T3（三碘甲状腺原氨酸）（三碘甲状腺原氨酸） FT4（游离（游离T4）FT3（游离（游离T3） TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白） 正反馈正反馈 研究背景研究背景 妊娠期甲状腺的生理变化：妊娠期甲状腺的生理变化： l妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大 和血清碘稀释；碘稀释； l肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加， 血清无机碘浓度下降碘饥饿碘饥饿； l妊娠妇女的碘需要量显著增加显著增加，足够碘摄入才能保证甲状 腺内充足的碘

9、储备。 l碘缺乏碘缺乏会导致甲状腺激素缺乏，流产、死产、新生儿死亡 率增加，新生儿智力低下、体格发育落后等不良后果。 妊娠期母体甲状腺功能的调节妊娠期母体甲状腺功能的调节 妊娠期生理性变化妊娠期生理性变化 基础代谢率基础代谢率 甲状腺体积及血运甲状腺体积及血运 雌激素雌激素 碘清除及需求碘清除及需求 TBG（20w高峰）高峰） HCG（10w高峰）高峰） TT4, TT3 T3/T4降解降解 FT4 （早孕期）（早孕期） TSH (1012 w) 肝脏 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH T4 /T3TBG 雌激素雌激素 HCG 卵巢胎盘 TSH 碘化物碘化物 结合结合 FT4 负反馈负反馈 FT4

10、 /FT3 0.04 % 0.5% 正反馈正反馈 研究背景研究背景 妊娠期甲状腺激素的变化：妊娠期甲状腺激素的变化： n由于妊娠期大量由于妊娠期大量雌激素雌激素刺激肝脏，使刺激肝脏，使TBG浓度的增加浓度的增加,血血 清清总总T4 (TT4) 、总、总T3 (TT3) 的浓度增加的浓度增加； n由于由于hCG与与TSH的化学结构相似的化学结构相似，对甲状腺细胞，对甲状腺细胞TSH 受受 体有刺激作用，故受到体有刺激作用，故受到HCG的抑制作用，的抑制作用，TSH在在妊娠早妊娠早 期下降期下降，随，随 hCGhCG的增加达到最高值时，的增加达到最高值时，TSHTSH受到抑制而下受到抑制而下 降达

11、最低值，呈镜像改变降达最低值，呈镜像改变； n妊娠早期妊娠早期FT4轻度升高轻度升高，在，在812 周出现高峰周出现高峰, 然后下然后下 降降,20 周回到非妊娠水平周回到非妊娠水平。 胎儿甲状腺发育胎儿甲状腺发育 1012周后 垂体-甲状腺轴开始有功能 甲状腺开始有合成功能 胎儿血清中能测到TSH,T4,TBG 胎儿FT4,FT3,TBG逐渐稳步升高 胎盘富集碘于胎儿侧，胎儿甲状 腺比母体更能富集碘 放射性碘或大量常规碘对此后的 胎儿有害 36周前胎儿垂体对负反馈不敏感。 早孕期胎儿甲状腺还不能产生早孕期胎儿甲状腺还不能产生T4， 母亲甲状腺功能，特别是妊娠早期，对胎儿脑发育至关重要！母亲甲

12、状腺功能，特别是妊娠早期，对胎儿脑发育至关重要！ 妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性 原因：原因：妊娠期甲状腺激素水平的变化和甲状 腺素对胎儿生长发育的重要影响； 筛查时间：筛查时间：推荐计划妊娠期间或确定妊娠后 尽早（8周前）行甲状腺功能筛查； 筛查项目：筛查项目：血清TSH、 游离甲状腺素（FT4） 甲状腺过氧化物酶抗体 （TPOAb）。 妊娠期甲状腺疾病的高危人群妊娠期甲状腺疾病的高危人群 有以下情况的妇女: 有甲状腺病史、和（或）甲状 腺叶切除史或131碘治疗史 甲状腺疾病家族史 甲状腺肿 甲状腺自身抗体阳性 有甲状腺功能不全的症状或临 床体征（例如贫血、胆固醇升

13、 高、低钠血症）的女性 以往头部或颈部放射治疗 服用胺碘酮治疗，近期碘造影 剂暴露 居住地已知中重度碘缺乏地区 不孕 以往流产或早产史 I型糖尿病 其他自身免疫性疾病 肥胖症（体重指数40） 30岁以上 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TPOAb（thyroid peroxidase antibody）：）： 甲状腺过氧化物酶抗体，甲状腺过氧化物酶抗体，通过与TPO 结合，破 坏甲状腺细胞，是诊断自身免疫性甲状腺疾病是诊断自身免疫性甲状腺疾病 的首选指标；的首选指标； TGAb（thyroglobulin antibody）:甲状腺球蛋甲状腺球蛋 白抗体，白抗体，通过细胞毒性发挥一定作用，提示甲

14、 状腺功能损伤严重程度； TRAb :促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)受体抗体，为一组多受体抗体，为一组多 克隆抗体，包括克隆抗体，包括刺激刺激型（型（TsAb）和）和阻断型。阻断型。 TsAb是甲亢是甲亢Graves的直接致病因素。的直接致病因素。 甲状腺功能减退的临床表现甲状腺功能减退的临床表现 与妊娠有许多共同症状 由于甲减对妊娠可造成潜在的不利影响，对甲减作出诊断至关重要，然而，由于甲减对妊娠可造成潜在的不利影响，对甲减作出诊断至关重要，然而， 大部分甲减孕妇无明显症状大部分甲减孕妇无明显症状.即使表现症状也可能被归因于怀孕本身即使表现症状也可能被归因于怀孕本身 疲劳 恶心 体重增加

15、 皮肤，毛发，指甲的改变 失眠 便秘 头晕乏力 情绪波动 头疼 甲状腺疾病甲状腺疾病妊娠妊娠 妊娠期甲状腺功能减退的临床特点 n发病率高：达2.5% n症状不典型： q疾病发展隐匿而缓慢， q早期症状无特异性 q易被误诊或漏诊 甲状腺功能减退的甲功表现 n正常甲功（正常甲功（ Euthyroid ）：）：TSH正常，正常，fT4正常正常 n亚临床甲减（亚临床甲减（Subclinical hypothyroid ）：）：TSH，fT4正常正常 n临床甲减（临床甲减（Clinical hypothyroid）：）： TSH，fT4 n低低T4血症：血症： TSH正常，正常，fT4，TPOAb阴性阴

16、性 “Normal” Range EuthyroidTransition Hypothyroi d “Subclinic al” Timeline for course of hypothyroidism TSH Free T4 妊娠期甲状腺功能减退的诊断标准妊娠期甲状腺功能减退的诊断标准 （1）妊娠期临床甲减：妊娠期临床甲减：血清TSH高于妊娠期特异 参考值的上限，伴FT4水平低于妊娠期特异参考 值的下限；或TSH10mU/L。 （2）妊娠期亚临床甲减：妊娠期亚临床甲减：血清TSH高于妊娠期特 异参考值的上限，但FT4水平参考范围之内。 （3）妊娠期单纯低妊娠期单纯低T4血症：血症：孕期TS

17、H水平正常， FT4水平低于妊娠期特异参考值的下限，甲状腺 自身抗体阴性。 TSH、FT4的妊娠期特异参考值的妊娠期特异参考值 2011美国甲状腺学会（ATA（American Thyroid Association Guideline）推荐范围： 早孕期：TSH 0.1-2.5 mIU/L； 中孕期：TSH 0.2-3.0 mIU/L； 晚孕期：TSH 0.3-3.0 mIU/L； 2017美国甲状腺学会，推荐建议不同人群不同妊娠 时期TSH和FT4特异性参考范围，如果无法建立 TSH特异性参考值范围，建议将妊娠早期TSH的 参考值上限定为4.0mU/L；推荐可以在妊娠后半期 检测TT4来评估妊娠期甲状腺素水平。 TSH、FT4的妊娠期特异参考值的妊娠期特异参考值 甲状腺功能减退与不良妊娠结局 n临床型甲低可导致严重的母儿并发症，激素 替代治疗能将多数不良妊娠结局的风险降到 最低。 n亚临床型甲减近来日益受到关注，尤其是可 能影响胎儿的神经精神发育 母母 体体 流产 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥 剖宫产 产后出血 胎胎 儿儿 早产 低出生体重 新生儿呼吸窘迫 神经精神发育异常 妊娠期甲减的治疗妊娠期甲减的治疗 妊娠期临床甲减：一旦诊断，立即干预。 治疗药物： 左旋甲