努力识别消化系早癌

1、如何提高消化道早癌如何提高消化道早癌 的识别能力的识别能力 靠什么靠什么 意识意识 认识认识 内镜基本功内镜基本功 特殊内镜特殊内镜 Outline 流行病学及背景流行病学及背景 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 内镜下识别早癌的基本功内镜下识别早癌的基本功 活检标本的前处理活检标本的前处理 病理报告格式病理报告格式 世界部分国家/地区食管癌死亡率和 世界人口调整死亡率（1/10万） 注：资料引自世界卫生年报（1995） Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII, IARC, Lyon (2002) IARC Scientific

2、Publications. No. 155. 世界部分国家/地区胃癌发病率 （1/10万）. .19931997. 19931997. 世界部分国家/地区胃癌发病率（1/10万） VS 胃癌早期诊断率胃癌早期诊断率 2005年：年：15% 1990：10 % 1975： 5% n2005年年70.0% n1990：43.4% n1975：20.9% VSVS n2005年年55.0% n1990：43.0% n1975：28.1% 我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断的研究 世界部分国家/地区结肠癌发病率 肿瘤防治的原则肿瘤

3、防治的原则 策略前移，重心下移，使有限的卫生资策略前移，重心下移，使有限的卫生资 源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转 移到预防干预和早诊早治方面来。移到预防干预和早诊早治方面来。 工作的重点应放在癌症高发的农村和社工作的重点应放在癌症高发的农村和社 区，并逐步建立可持续发展的机制。区，并逐步建立可持续发展的机制。 “十一十一五五”支撑计划支撑计划 常见恶性肿瘤：肺癌、常见恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、肝癌、胃癌、 食管癌、结直肠癌食管癌、结直肠癌及乳腺癌；鼻咽癌、及乳腺癌；鼻咽癌、 胰腺癌胰腺癌（5/8） 消化系肿瘤：消化系肿瘤：4350万万/7000万万/

4、3年年 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年) 重点开展重点开展恶性肿瘤恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病、心血管疾病、脑血管疾病、 精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢性疾精神和心理疾病、慢性肾病、糖尿病和代谢性疾 病、呼吸系统疾病、病、呼吸系统疾病、消化消化系统疾病等常见多发病系统疾病等常见多发病 、传染病、出生缺陷的防治研究。、传染病、出生缺陷的防治研究。 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年) 依死亡率顺位，肺、依死亡率顺位，肺、肝、胃、食管、结直肠肝、胃、食管、结直肠占占 76.7%；其次考虑，乳腺（增长快）、子宫颈（；其次考虑

5、，乳腺（增长快）、子宫颈（ 控制前景好）、鼻咽（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中国）；以上病例在中国）；以上 共计共计80%以上（子宫颈及鼻咽已出前以上（子宫颈及鼻咽已出前10位）；再位）；再 次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率次考虑，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率 或发病率前或发病率前10位）。位）。 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年) 重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因重点放在肿瘤一级预防（包括信息收集和危险因 素控制）、筛查与早诊早治方案的建立和评价、素控制）、筛查与早诊早治方案的建立和评价、 以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高

6、常以及综合治疗的多中心临床研究方面，以提高常 见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的见恶性肿瘤的早诊早治率，推动综合治疗规范的 形成，提高治愈率。形成，提高治愈率。 医学科技发展专项规划医学科技发展专项规划(2011-2015年年) 肝癌高危人群的干预研究；肝癌高危人群的干预研究；肝移植适应症、禁忌症和操作规肝移植适应症、禁忌症和操作规 范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究。范研究；预防肝癌复发转移综合治疗方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群筛查新技术及应用研究；分子技术结合内镜检胃癌高危人群筛查新技术及应用研究；分子技术结合内镜检 查对提高胃癌早期诊断率的研究；查对提高胃癌早期诊

7、断率的研究；胃癌分子分型及其治疗应胃癌分子分型及其治疗应 用研究；胃癌综合治疗研究。用研究；胃癌综合治疗研究。 食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警食管癌高危人群筛查新技术及应用研究；食管癌前病变预警 标志物的前瞻性研究；标志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究；食管癌分子分型及其治疗应用研究； 食管癌综合治疗研究。食管癌综合治疗研究。 结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌高危人群筛查新技术及应用研究；结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移 的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综合临床研的预防和治疗新技术研究；直肠癌术前放化疗的综合临床研 究；究；结直肠癌微创手

8、术的技术改进及规范化研究；结直肠癌微创手术的技术改进及规范化研究；结直肠癌结直肠癌 综合治疗研究。综合治疗研究。 1998年维也纳分类年维也纳分类 西方和日本在癌的诊断上的差别西方和日本在癌的诊断上的差别 病变的命名病变的命名命名的角度命名的角度浸润的浸润的 标准标准 癌的诊断癌的诊断早癌的早癌的 诊断诊断 治疗治疗 日 本 不典型增生， 癌 生物学角度细胞/结 构异常 过高诊断多过治疗， 治愈率 高 西 方 异型增生， 不建议用癌 的称谓 治疗角度突破基 底膜 过低诊断少治愈率 低 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 食管、胃、结肠食管、胃、结肠 2002.11.3012.1来自日

9、本、欧洲、美国的内镜、来自日本、欧洲、美国的内镜、 外科和病理学家在巴黎对日本提出的外科和病理学家在巴黎对日本提出的“胃肠道表胃肠道表 浅瘤变浅瘤变(superficial neoplastic lesions)内镜下分内镜下分 型型”进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近，进行了详尽的讨论，东西方的认识逐渐靠近， 达成了一定的共识。达成了一定的共识。 Participants in the Paris Workshop. Gastrointestinal Endoscopy 2003;58:S3-43. JGCA的胃癌分型食管癌、结肠癌 0型型-浅表息肉样，平坦浅表息肉样，平坦/凹陷，或溃疡

10、型肿瘤凹陷，或溃疡型肿瘤 1型型-息肉型癌，常有宽基底息肉型癌，常有宽基底 2型型-溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起 3型型-溃疡浸型癌，边界不清溃疡浸型癌，边界不清 4型型-非溃疡型，弥漫浸润型癌非溃疡型，弥漫浸润型癌 5型型-无法归类的进展期癌无法归类的进展期癌 JGCA的胃癌分型食管癌、结肠癌 0型型-浅表息肉样，平坦浅表息肉样，平坦/凹陷，或溃疡型肿瘤凹陷，或溃疡型肿瘤 1型型-息肉型癌，常有宽基底息肉型癌，常有宽基底 2型型-溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起溃疡型癌，边界清晰，边缘隆起 3型型-溃疡浸型癌，边界不清溃疡浸型癌，边界不清 4型型-非溃疡型，弥漫浸润型

11、癌非溃疡型，弥漫浸润型癌 5型型-无法归类的进展期癌无法归类的进展期癌 表浅瘤变的巴黎内镜分型表浅瘤变的巴黎内镜分型 消化道消化道0型瘤变的主要类型示意图：息肉样（型瘤变的主要类型示意图：息肉样（Ip和和Is），）， 非息肉样（非息肉样（IIa，IIb和和IIc），非息肉样溃疡型（），非息肉样溃疡型（III）。）。 柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：0-I型：带蒂型（型：带蒂型（Ip）或无蒂型（）或无蒂型（Is） 的的 横截面。横截面。0-I型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度型病变的突起（黑）与闭合活检钳的高度 （2.5mm）比较；虚线箭头低于病变顶端。）比较；虚线箭头低于病变顶端。 柱状上皮

12、（柱状上皮（Barrett食管）内瘤变：食管）内瘤变：0-II型隆起型（型隆起型（IIa），）， 完全平坦型（完全平坦型（IIb）和凹陷型（）和凹陷型（IIc）。从横截面观察，）。从横截面观察， 病变与闭合活检钳的高度（病变与闭合活检钳的高度（2.5mm）比较；虚线箭头高于）比较；虚线箭头高于 IIa型病变的顶端。从额面观察，粘膜的隆起、平坦和凹陷型病变的顶端。从额面观察，粘膜的隆起、平坦和凹陷 区域用不同的阴影表示。区域用不同的阴影表示。 柱状上皮内瘤变：联合柱状上皮内瘤变：联合0-IIa型和型和0-IIc型。型。 从横截面观察，病变与闭合活检钳的高度（从横截面观察，病变与闭合活检钳的高度（

13、2.5mm）比较。）比较。 从额面观察，隆起和凹陷区域用不同的阴影表示。从额面观察，隆起和凹陷区域用不同的阴影表示。 A，IIc+IIa型：凹陷性病变中有隆起区域。型：凹陷性病变中有隆起区域。 B，IIa+IIc型：隆起性病变中有凹陷区域型：隆起性病变中有凹陷区域(预后差预后差)。 两种类型都分别从横截面和额面表示。两种类型都分别从横截面和额面表示。 第第2种类型病变顶端的凹陷高于周围粘膜，为相对凹陷。种类型病变顶端的凹陷高于周围粘膜，为相对凹陷。 柱状上皮内瘤变：柱状上皮内瘤变：III型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。型溃疡型，新生上皮覆盖整个病变表面。 识别消化系早癌的基本功识别消化系早

14、癌的基本功 第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍第一步：确定粘膜存在轻微颜色的改变，（苍 白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起白或发红），不规则微血管网，或稍微的隆起 或凹陷。或凹陷。 第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的第二步：基于色素内镜检查，以帮助病变处的 细致描述。细致描述。 26 那个视野清晰？那个视野清晰？ 监修监修：日本消化：日本消化器官内镜学会器官内镜学会 2006年年8月月出版出版 常规上消化道内镜指南常规上消化道内镜指南 染色内镜指南染色内镜指南 超超声内镜指南声内镜指南 早期早期胃癌内镜治疗指南胃癌内镜治疗指南 EMREMR（内（内镜镜 下粘膜切除术下粘膜切除

15、术） ESDESD（内镜下内镜下 粘膜下层剥离粘膜下层剥离 术术） 日本第日本第3版消化道内镜指南版消化道内镜指南 检查前检查前15153030分钟将分钟将20,00020,000单位单位链霉蛋白酶链霉蛋白酶和和碳酸氢钠碳酸氢钠1g1g 溶解于约溶解于约505080ml80ml水，口服水，口服 色素内镜的染色剂色素内镜的染色剂 碘液碘液 (1.5%-2%)：用于食管病变，与正常上皮的深：用于食管病变，与正常上皮的深 褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）；褐色染色相比，瘤变处不染（阴性染色）； 靛胭脂靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和结肠异常区域：最常用于胃和结肠异常区域 染色，能够帮助

16、区分大肠中非瘤样病变（增生）或染色，能够帮助区分大肠中非瘤样病变（增生）或 瘤样病变；瘤样病变； 亚甲蓝亚甲蓝(0.1%)：用于发现食管和胃的肠上皮化生，：用于发现食管和胃的肠上皮化生， 大肠连续性部分；大肠连续性部分； 稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的稀醋酸：用于显示被覆柱状上皮食管肠化粘膜的的 结构。结构。 特殊内镜特殊内镜 Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case :chromoendoscopy with iodine stain Large bowel: u

17、nstained, intraepithelial neoplasia Same case :chromoendoscopy with indigo carmine Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case :chromoendoscopy with iodine stain Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Esophagu

18、s(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:operative specimen,unstained Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine Large bowel: laterally spreading type, intraepithelial neoplasia. Same case : chromoendosc

19、opy with indigo carmine. Esophagus(squamous epithelium):unstained, intraepithelial neoplasia Same case:chromoendoscopy with iodine stain Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma Same case:chromoendoscopy with iodine stain Same case:chromoendoscopy with indigo carmine Stomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm) Esophagus(squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2) Same case:chromoendoscopy with iodine stain Large bow