讲解抗心律失常药

1、第二十讲 抗心律失常药 抗心律失常药 利多卡因（利多卡因（lidocaine） 【体内过程】 口服后肝脏首过消除明显，静脉注射给 药作用迅速，仅维持20分左右。该药在血中 有70%与血浆蛋白结合，体内分布广泛，表 观分布容积为1 L/kg 。有效血药浓度1 5g/ml 。该药几乎全部在肝中代谢，消除 t1/2为2小时，经肾排泄。 抗心律失常药 【药理作用与机制】 利多卡因抑制浦肯野纤维和心室肌细胞的Na+内流， 促K+外流。该药对IK(ATP)通道也有明显抑制作用。 1.降低自律性 利多卡因减小动作电位4相除极斜 率，提高兴奋阈值，降低心肌自律性。治疗剂量能降 低浦肯野纤维的自律性，对窦房结没

2、有影响，仅在其 功能失常时才有抑制作用。 抗心律失常药 2.传导性传导性 利多卡因对传导速度的影响比较复杂， 治疗浓度对希-浦系统的传导速度没有影响，但在细胞 外K+浓度较高时则能减慢传导。对心肌梗死区缺血的 浦肯野纤维，利多卡因可抑制Na+内流，减慢传导，防 止折返激动发生。相反，如果细胞外低血钾或心肌组 织损伤使心肌部分去极化时，利多卡因可促进3期K+外 流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞 而中止折返激动。高浓度时，利多卡因明显抑制0相上 升速率而减慢传导。 抗心律失常药 3.动作电位时程和有效不应期 利多卡因缩短浦肯野纤维及心室肌的 APD、ERP，且缩短APD更为显著，故为

3、相对 延长ERP。 抗心律失常药 【临床应用】 利多卡因主要用于室性心律失常，如急 性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速 或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防 心室纤颤的发生。此药对室上性心律失常效 果较差。 抗心律失常药 【不良反应】 主要表现为中枢神经系统症状，肝功能不良病 人静脉注射过快，可出现头昏、嗜睡或激动不安、 感觉异常等。剂量过大可引起心率减慢，房室传导 阻滞和低血压。、度房室传导阻滞病人禁用。 心衰、肝功能不全者长期滴注后可产生药物蓄积， 儿童或老年人应适当减量。西咪替丁和普萘洛尔可 增加利多卡因的血药浓度。 抗心律失常药 苯妥英钠（苯妥英钠（ phenytoin sodi

4、um） 为乙内酰脲类抗癫痫药，现已成为治疗强 心苷中毒所致快速型心律失常的首选药物。 【体内过程】 口服吸收慢而不完全，812小时达高峰。 有效血药浓度为520g/ml。生物利用度为 60%80%，血浆蛋白结合率约80%，主要 在肝脏水解灭活。 抗心律失常药 【药理作用与机制】 对心肌电生理学作用类似利多卡因，仅对希-浦系 统发生影响。降低正常及部分除极的浦肯野纤维4相 自发除极速率，降低其自律性。促K+外流，缩短APD 和ERP，相对延长ERP。苯妥英钠对窦房结传导性无 明显影响，但增加房室结0相除极化速率，加快其传 导，可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。苯妥英钠 还可加快强心苷中毒引起的浦

5、肯野纤维0期除极减慢， 改善其传导。 抗心律失常药 【临床应用】 主要用于治疗室性心律失常，特别对强心 苷中毒引起的室性心律失常有效。对房扑、房 颤和室上性心律失常也有效，但治疗房扑、房 颤时须注意该药可改善房室结传导而加快心室 率。苯妥英钠亦可用于心肌梗死、心脏手术、 心导管术等所引发的室性心律失常。 抗心律失常药 【不良反应】 快速静脉注射容易引起低血压，高浓度可引起心 动过缓。中枢症状常见有头昏、眩晕、震颤、共济失 调等，严重者出现呼吸抑制。在低血压或心肌抑制时 慎用。窦性心动过缓，、度房室传导阻滞者禁用。 孕妇禁用。 肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素、西咪替丁可抑制 苯妥英钠代谢，提高其血药

6、浓度。而肝药酶诱导剂抗 癫痫药卡马西平可加快苯妥英钠的清除，导致治疗失 败。 抗心律失常药 美西律（美西律（mexiletine）及妥卡尼（）及妥卡尼（tocainide） 化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常用于维 持利多卡因的疗效。美西律降低浦肯野纤维自律性，提 高阈电位。抑制0相的作用大于利多卡因，减慢传导。 缩短浦肯野纤维和心室肌APD和ERP，相对延长ERP。 口服吸收迅速而完全，3小时血药浓度达峰值，作用 维持8小时。生物利用度为90%。有效血药浓度为0.5 2g/ml。血浆蛋白结合率为60%。该药主要在肝内代谢 灭活，消除t1/2约12小时。 抗心律失常药 临床应用临床应用

7、与利多卡因相同，用于室性心律 失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有 效。不良反应与剂量相关，可出现胃肠道不适， 长期口服有神经症状如震颤、共济失调、复视、 精神失常等。房室传导阻滞、窦房结功能不全、 心室内传导阻滞、有癫痫史、低血压或肝病者 慎用。 抗心律失常药 氟卡尼（氟卡尼（flecainide） 显著地阻滞钠通道，较强的抑制0相上升速率， 减慢心脏传导，降低自律性。使心房和心室肌动作 电位时程明显延长。该药口服吸收良好，生物利用 度达90%，血药浓度3小时达高峰，有效血药浓度为 0.21g/ml。血浆蛋白结合率约40%。主要在肝中 代谢，在健康成年人，消除t1/2为14小时，肾功能不

8、 全者t1/2超过20小时。 抗心律失常药 氟卡尼氟卡尼属广谱治疗快速型心律失常药。用 于室上性和室性心律失常，由于该药致心律失 常发生率较高，临床主要用于顽固性心律失常 或其他抗心律失常药无效时使用。 不良反应有头晕、乏力、恶心、震颤等。 老年人、心衰及肾功能不全时应酌情减量。避 免同时给予丙吡胺或维拉帕米，以减少心脏毒 性。 抗心律失常药 普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone ） 【体内过程】 口服吸收良好，23小时作用 达高峰，持续8小时以上。该药初期给药肝脏首 过消除强，生物利用度低。长期给药后，首过 消除减弱。该药与血浆蛋白结合率高达95% 97%，主要在肝脏代谢，以代谢物形式

9、经尿排 出。 抗心律失常药 【药理作用与机制】 普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone ）通过抑制Na+ 内流而发挥作用。该药抑制0期及舒张期Na+内 流作用强于奎尼丁，减慢心房、心室和浦肯野 纤维传导。降低浦肯野纤维自律性，延长APD和 ERP，但对复极过程影响弱于奎尼丁。该药还有 轻度的肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞作 用。 抗心律失常药 【临床应用】【临床应用】 普罗帕酮适用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过 速，伴发心动过速和心房颤动的预激综合征。 【不良反应】 常见消化道反应如恶心、呕吐、味觉改变等。心血管系统 常见房室传导阻滞，加重充血性心衰，还可引起直立性低血压 等。由

10、于其减慢传导程度超过延长ERP程度，易致折返，引发心 律失常。肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以 上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。本药一般不宜与其他 抗心律失常药合用，以避免相互作用加强而致心脏抑制。 抗心律失常药 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol） 【药理作用与机制】 普萘洛尔产生抗心律失常作用主 要通过两个机制： 竞争性阻断受体，能有效抑制肾上腺素能受 体激活所介导的心脏生理反应（如心率加快、心肌收 缩力增强），房室传导速度加快等。 抑制Na+内流，具有膜稳定作用。 抗心律失常药 主要产生以下三个作用： 1降低自律性降低自律性 降低窦房结、心房传导纤维及浦

11、肯野纤维 的自律性。在运动及情绪激动时，作用明显。 2减慢传导速度 阻断受体的浓度并不影响传导速度。血 药浓度达100 ng/kg以上，则有膜稳定作用，能明显减慢房 室结及浦肯野纤维的传导速度。 3影响动作电位时程和有效不应期 治疗浓度缩短浦肯野 纤维APD和ERP，高浓度则延长之。对房室结ERP有明显的 延长作用，与减慢传导作用共同构成普萘洛尔抗室上性心 律失常的作用基础。 抗心律失常药 【临床应用】【临床应用】 普萘洛尔主要用于室上性心律失常。对于交感神 经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起 的窦性心动过速效果良好。与强心苷或钙通道阻滞药 地尔硫卓合用，控制房扑、房颤及阵发性室上

12、性心动 过速时的室性频率过快效果较好。心肌梗死患者应用 本药，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围， 降低死亡率。普萘洛尔还可用于由于运动或情绪激动 所引发的室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心 律失常。 抗心律失常药 【不良反应】【不良反应】 可致窦性心动过缓、房室传导阻滞，并可能 诱发心力衰竭和哮喘。突然停药可产生反跳现象， 使冠心病病人发生心绞痛加重或心肌梗死。 西咪替丁使普萘洛尔的清除率显著降低，易 导致毒性反应。 抗心律失常药 1受体阻断药受体阻断药-美托洛尔（美托洛尔（metoprolol） 作用特点 选择性阻断 1 受体，抑制窦房结、房 室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引

13、 起的室上性心律失常效果最好，对急性心肌 梗死患者，可明显减少室性心动过速及室颤 的发生，从而减低病死率。 抗心律失常药 艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol）作用特点作用特点 为超短效的、非选择性受体阻断药，抑制窦房 结、房室结的自律性和传导性，提高缺血心肌的 致颤阈。主要用于室上性心律失常，可减慢房颤、 房扑者的心室率，缩小急性心肌梗死者的心肌梗 死面积。 不良反应有低血压，轻度抑制心肌收缩力等。 抗心律失常药 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 又称为钾通道阻滞药，可减少K+外流，从而延长动作电 位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很 小。 目前国外已开发了很多新的类钾通

14、道阻滞药。他们的共 同特征是：对离子通道的阻滞作用有较高选择性，对Ikr抑 制作用强。电生理效应只延长APD和ERP，不影响0相最大除极 速率；延长APD，增加钙内流，使类药表现出正性肌力作 用；具有抗室颤效应；延长APD的作用呈负性频率依赖性， 即心率慢时APD延长明显，此效应易诱发早后除极。 抗心律失常药 胺碘酮（胺碘酮（amiodaroneamiodarone ） 【体内过程】 口服、静脉注射给药均可。口服给药吸收缓 慢，68小时后血药浓度达高峰，生物利用度约 40%。静脉注射10分钟起效，吸收后药物迅速分 布到各组织器官中。主要在肝脏中代谢，消除t1/2 长达数周。血浆蛋白结合率达95

15、%。停药后作用 可持续46周。 抗心律失常药 【药理作用与机制】【药理作用与机制】 胺碘酮对多种心肌细胞膜钾通道有抑制作用， 明显延长APD和ERP。对Na+通道及Ca2+通道亦有抑 制作用，降低窦房结和浦肯野纤维的自律性、传导 性。此外，胺碘酮尚有非竞争性拮抗、肾上腺素 能受体作用和扩张血管平滑肌作用，扩张冠状动脉， 增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。 抗心律失常药 【临床应用临床应用】 治疗心房扑动、心房纤颤和室上性心动过速效 果好，合并有预激综合征者效果更佳。适用于对传统药物治疗 无效的室上性心律失常。对室性心动过速、室性早搏亦有效。 【不良反应不良反应】 常见心血管反应如窦性心动过缓、房室

16、传导阻 滞及Q-T间期延长，偶见尖端扭转型室性心动过速。有房室传 导阻滞及Q-T间期延长者禁用。 本药长期应用可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后 微粒可逐渐消失。少数患者发生甲状腺功能亢进或减退。个别 患者出现间质性肺炎或肺纤维化。长期应用必需监测肺功能、 进行肺部X光检查和定期监测血清T3、T4。 抗心律失常药 【药物相互作用】【药物相互作用】 胺碘酮可提高血中地高辛浓度，加强抗凝 剂作用。该药还可增加奎尼丁、普鲁卡因胺 和苯妥英钠的血药浓度。避免与受体阻断剂 或钙通道阻滞剂合用，以防止加重心动过缓 或房室传导阻滞。 抗心律失常药 受体阻断药-索他洛尔（sotalol） 降低自律性，减

17、慢房室结传导。阻滞K+通道，延长心房肌、 心室肌和浦肯野纤维动作电位时程和有效不应期，延长心房肌 和心室肌复极时间，其中对浦肯野纤维的作用较强。索他洛尔 口服吸收快，生物利用度达90%100。该药与血浆蛋白结合 少，在心、肝、肾浓度高。体内不被代谢，几乎全部以原形经 肾排出。t1/2为1215小时，老年人、肾功能不全者t1/2明显延 长。临床用于各种严重程度的室性心律失常，也可治疗阵发性 室上性心动过速及心房颤动。不良反应较少，如果出现心功能 不全（1）、心律失常（2.5%）、心动过缓（3）应停药， 少数Q-T间期延长者偶可出现尖端扭转型室性心动过速。 抗心律失常药 维拉帕米（维拉帕米（ver

18、apamilverapamil） 【体内过程】【体内过程】 口服吸收迅速而完全。口服后23小时血 药浓度达峰值。由于首过消除强，生物利用度 仅10%30%。静脉注射后510分钟起效，可 持续6小时。在肝脏代谢，其代谢物去甲维拉 帕米仍有活性。消除t1/2为410小时，肝功不 良，t1/2可延长至16小时。 抗心律失常药 【药理作用与机制】 维拉帕米阻滞慢Ca2+通道，抑 制Ca2+内流，对钙通道作用呈现频率依赖性，并推迟 失活钙通道的复活。窦房结、房室结对此药敏感。 1.自律性 可降低窦房结舒张期自动除极斜率，增加 最大舒张电位，降低其自律性。虽然正常心房肌、心 室肌、浦肯野纤维对此药不敏感，

19、但当心肌缺血时， 上述心肌组织膜电位水平可减少至4060mV， 出现异常自律性，维拉帕米能降低其自律性。此外， 也减少或取消后除极所引发的触发活动。 抗心律失常药 2.传导性传导性 窦房结、房室结0期除极由钙内流介导， 维拉帕米减慢0期上升最大速度而减慢窦房结、房室 结传导性。此作用除可终止房室结的折返激动外，尚 能防止心房扑动、心房纤颤引起的心室率加快。 3.不应期不应期 抑制窦房结、房室结钙通道开放，而使 有效不应期延长，大剂量维拉帕米能延长浦肯野纤维 的动作电位时程和有效不应期，对心房和心室肌有效 不应期略缩短。 抗心律失常药 【临床应用】 治疗室上性和房室结折返激动引起的心律失常效 果

20、好，阵发性室上性心动过速的首选药。对急性心肌 梗死和心肌缺血及强心苷中毒引起的室性早搏有效。 【不良反应】 口服安全。静脉给药可引起血压降低、暂时窦性 停搏。或度房室传导阻滞、心功能不全、心源性 休克病人禁用此药。老年人、肾功能低下者慎用。该 药可提高地高辛的血药浓度。与受体阻断剂或奎尼 丁合用，可增加心脏毒性。 抗心律失常药 地尔硫卓（diltiazem）的作用特点 对心肌电生理的作用与维拉帕米相似，降低窦房 结、房室结自律性、减慢传导、延长不应期。对房室 傍路无明显作用。能舒张血管，解除冠脉痉挛，降低 心肌收缩力而改善心肌缺血。主要用于阵发性室上性 心动过速、频发性房性早搏、阵发性心房纤颤及缺血 再灌性心律失常。禁用于窦房结功能不全及重度传导 阻滞。避免与受体阻断药合用。 抗心律失常药 腺苷（腺苷（adenosine）的作用特点的作用特点 腺苷通过与特异性G蛋白结合，作用于腺苷受体，激活乙酰 胆碱敏感K+通道，抑制窦房结