妇产科异位妊娠

1、异位妊娠异位妊娠 Ectopic pregnancyEctopic pregnancy 中国医科大学附属第四医院妇科中国医科大学附属第四医院妇科 那那 飞飞 定定 义义 受精卵在受精卵在子宫体腔以外子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称着床称为异位妊娠，习称 宫外孕。宫外孕。 输卵管妊娠输卵管妊娠(tubal pregnancy(tubal pregnancy) 输卵管妊娠输卵管妊娠(tubal pregnancy)(tubal pregnancy) 占异位妊娠总数占异位妊娠总数95%95% 壶腹部壶腹部、峡部、伞部、间质部、峡部、伞部、间质部 病病 因因 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管手术史输卵管

2、手术史 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 辅助生殖技术辅助生殖技术 放置宫内节育器避孕失败放置宫内节育器避孕失败 盆腔肿物盆腔肿物 病病 理理 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产(tubal abortion)(tubal abortion) 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)(rupture of tubal pregnancy) 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应 病病 理理 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 壶腹部壶腹部 812812周周 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成

3、不受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不 完整，致囊胚与管壁分离完整，致囊胚与管壁分离 囊胚完全剥离囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产 囊胚剥离不完全囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产输卵管妊娠不全流产 病病 理理 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 峡部峡部 6 6周周 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层 及浆膜，最后穿破浆膜及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂 出血量多，休克出血量多，休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为 石胎石胎 病病 理理 陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕 若反复内出血，形

4、成盆腔血肿，后机化变硬并与若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与 周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕 病病 理理 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔 韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形 成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠 病病 理理 子宫的变化子宫的变化 蜕膜反应蜕膜反应 A-SA-S反应：镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增反应：镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增 大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，大，

5、细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔， 细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空 泡。甾体激素过度刺激所引起泡。甾体激素过度刺激所引起 临床表现临床表现 症状症状: : 停经停经 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 晕厥、休克晕厥、休克 腹部包块腹部包块 临床表现临床表现 体征体征: 一般状况一般状况 腹部检查腹部检查 盆腔检查盆腔检查 症症 状状 停经史：停经史： 6868周，周，2030%2030%无明确停经史。无明确停经史。 症症 状状 腹痛腹痛 1. 1. 未流产或破裂时，隐痛或酸胀感；未流产或破裂时，隐痛或酸胀感； 2. 2. 流产或破裂时，撕裂样

6、痛；流产或破裂时，撕裂样痛； 3. 3. 肛门坠胀感；肛门坠胀感； 4. 4. 肩胛部放射性痛及胸部疼痛肩胛部放射性痛及胸部疼痛 症症 状状 阴道流血阴道流血 晕厥与休克晕厥与休克: :与阴道流血量不成正比与阴道流血量不成正比 腹部包块腹部包块 体体 征征 一般情况：贫血貌，休克；一般情况：贫血貌，休克； 腹部检查：压痛、反跳痛，移动浊音；腹部检查：压痛、反跳痛，移动浊音； 盆腔检查：盆腔检查： 阴道内少量血性分泌物；阴道内少量血性分泌物； 宫颈举摆痛；宫颈举摆痛； 后穹隆饱满、触痛；后穹隆饱满、触痛； 子宫稍大而软，漂浮感；子宫稍大而软，漂浮感； 在子宫侧方可触及包块，触痛明显。在子宫侧方可

7、触及包块，触痛明显。 辅助检查辅助检查 妊娠试验妊娠试验 超声检查超声检查 阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺 腹腔镜检查：诊断异位妊娠的金标准腹腔镜检查：诊断异位妊娠的金标准 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 诊诊 断断 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 流产流产 黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 急性出血性输卵管炎急性出血性输卵管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等其它急腹症：如急性胃肠炎等 鉴别诊断鉴别诊断 停经史停经史 腹痛腹痛 阴道流血阴道流血 体温体温 休克休克 鉴别诊断鉴别诊断 血细胞分析血细胞分析 -HCG-HCG 超声盆腔检查超声

8、盆腔检查 后穹隆穿刺后穹隆穿刺 治治 疗疗 药物疗法药物疗法 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗 适应症：适应症： 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂；无明显无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未破裂；无明显 内出血内出血; ;输卵管妊娠病灶直径输卵管妊娠病灶直径4cm4cm；血；血- hCG2000U/LhCG=4cm=4cm或或=3.5cm=3.5cm伴胎心搏动伴胎心搏动 药物治疗药物治疗 方法：方法： 化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组 织坏死、脱落、吸收。可全身用

9、药也可局部用药。织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。 常用氨甲喋呤。常用氨甲喋呤。 手术治疗手术治疗 适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； 诊断不明确者；异位妊娠有进展；随诊不可靠；诊断不明确者；异位妊娠有进展；随诊不可靠； 期待疗法或药物治疗禁忌。期待疗法或药物治疗禁忌。 保守手术：保留患侧输卵管，保守手术：保留患侧输卵管， 术后监测术后监测-hCG-hCG 根治手术：切除患侧输卵管根治手术：切除患侧输卵管 腹腔镜：近年来治疗异位妊娠主要方法腹腔镜：近年来治疗异位妊娠主要方法 病例病例 女性，女性，3030岁，于岁，于3 3月月25

10、25日因突然右下腹剧痛日因突然右下腹剧痛2 2小时，小时， 伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊， 诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加 重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1 1次，请妇产次，请妇产 科会诊。科会诊。 病史病史 平素月经规律平素月经规律3-4/28-303-4/28-30日型，现停经日型，现停经4545天，一周天，一周 前开始出现前开始出现少量阴道流血少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，少于月经量。饮食佳， 二便正常。继往无胃痛史，二便正常。继往无胃痛史

11、，2 2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。 G G2 2P P1 1人流人流1 1。 查查 体体 T T：36.536.5，P P：108108次次/ /分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg。一般状。一般状 态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音 。腹平，右下腹压痛（。腹平，右下腹压痛（+ +），反跳痛（），反跳痛（），无明），无明 显肌紧张，移动性浊音（显肌紧张，移动性浊音（+ +）。）。 妇科检查妇科检查 外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光 滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍 大，软，右附件区触痛明显。大，软，右附件区触痛明显。 辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBC 11.1 WBC 11.1 10109 9/L/L，HGB 121g/LHGB 121g/L，PLT PLT 235 235 10109 9/L/L。 尿尿-HCG25u-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。 B B超：超： 术中所见术