中枢脱髓鞘病临床诊治进展课件

1、中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展1 中枢神经系统炎性脱髓鞘中枢神经系统炎性脱髓鞘 病临床诊治进展病临床诊治进展 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展2 CNS特发性炎性脱髓鞘病特发性炎性脱髓鞘病(I I DD) CNS-IIDD (idiopathic inflammatory demyelinating diseases) 病因上与自身免疫相关，病因上与自身免疫相关， 病理上以髓鞘脱失及炎症为主病理上以髓鞘脱失及炎症为主,皮质也可受累皮质也可受累,轴轴 索损伤也很常见；索损伤也很常见； 不同亚型在临床症候、影像学上有差异；不同亚型在临床症候、影像学上有差异； 构成

2、一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病谱。 1.戚晓昆戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论专论).中华神经科杂志中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展3 重点介绍下面几点重点介绍下面几点 一、临床孤立综合征一、临床孤立综合征(CIS) 二、二、MS与与NMO 三、三、Balo病病(同心圆硬化同心圆硬化) 四、四、瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 (TIDD) 五、五、CNS-IIDD治疗进展治疗进展 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展4 一、

3、临床孤立综合征一、临床孤立综合征 clinical isolated syndromes(CIS) 定义：定义：CNSCNS首次首次发发生的，生的，单时单时相的，相的， 单单病灶或多病灶的脱髓鞘病病灶或多病灶的脱髓鞘病综综合征合征1 1 1.Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol，2005;4:281- 288 中枢脱髓鞘病

4、临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展5 一、临床孤立综合征一、临床孤立综合征 2008年年MS的专家共识的专家共识:CIS大致可以分为以下三种情况大致可以分为以下三种情况 2： ： 孤立的临床事件，时间和空间均为孤立；孤立的临床事件，时间和空间均为孤立； 孤立临床事件，时间孤立，而空间上可以多发；孤立临床事件，时间孤立，而空间上可以多发； 病变在同一部位反复出现，如复发性视神经炎病变在同一部位反复出现，如复发性视神经炎(同侧同侧)， 这样，虽然空间上是孤立的，但时间上可为多次。这样，虽然空间上是孤立的，但时间上可为多次。 2. Miller DH, et al. Differential di

5、agnosis of suspected multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler 2008, 14:1157-1174. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展6 一、临床孤立综合征一、临床孤立综合征 以视神经炎首发以视神经炎首发CISCIS的预后的预后 Optic Neuritis Increased risk MSDecreased risk MS 年青的成人年青的成人 女性女性 单侧受累单侧受累 疼痛疼痛 视盘正常视盘正常 儿童儿童 男性男性 双侧受累双侧受累 无疼痛无疼痛 严重视盘水肿严重视盘水肿 Throwe

6、r BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展7 一、临床孤立综合征一、临床孤立综合征 以横贯性脊髓炎首发以横贯性脊髓炎首发CISCIS的预后的预后 Transverse myelitis Increased risk MSDecreased risk MS 不全横贯性不全横贯性 症状不对称症状不对称 脊髓病灶小脊髓病灶小 无水肿无水肿 完全横贯性完全横贯性 症状对称症状对称 多节段的多节段的 水肿水肿 Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15 中枢脱髓鞘病临

7、床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展8 二、二、MS与与NMO的临床差异的临床差异 Clinical difference between MS and NMO 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展9 1.MS定义定义 Jean Martin Charcot 是一种免疫介导的中枢神经系是一种免疫介导的中枢神经系 统炎性脱髓鞘病，可能与遗传、统炎性脱髓鞘病，可能与遗传、 环境因素、病毒感染及自身免环境因素、病毒感染及自身免 疫等相关，最终导致疫等相关，最终导致CNS髓髓 鞘脱失、少突胶质细胞损伤，鞘脱失、少突胶质细胞损伤， 轴突及神经细胞也可部分受损。轴突及神经细胞也可部分受损。 MS

8、具有时间多发和空间多病具有时间多发和空间多病 灶的特点。灶的特点。 二、二、MS与与NMO的临床差异的临床差异 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展10 2010 MSIF统计统计： 全球多发性硬化全球多发性硬化 患者约患者约250万万 MSIF(Multiple Sclerosis International Federation)多发性硬化国际联盟多发性硬化国际联盟 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展11 1111 中国中国MS虽然发病率低，但是面对较大的人虽然发病率低，但是面对较大的人 口基数，治疗口基数，治疗MS仍然是一个紧迫的问题仍然是一个紧迫的问题 中国中

9、国MS患病总人数患病总人数 MSIF web site, 2010 按照中国按照中国MS患病率患病率5/10万计算，患病人数万计算，患病人数 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展12 2.MS的临床分型及临床特点的临床分型及临床特点 临床特点临床特点 在复发缓解阶段在复发缓解阶段 以后，不能完全以后，不能完全 缓解并留下部分缓解并留下部分 后遗症，疾病逐后遗症，疾病逐 渐缓慢加重。渐缓慢加重。 RRMS患者约患者约 50%在在10年内或年内或 80%在在20年内转年内转 为此型为此型 继发进展型继发进展型 临床特点临床特点 最常见类型最常见类型(最初最初 80),为明显复发为明显复

10、发 和缓解过程，每次和缓解过程，每次 发作均基本恢复，发作均基本恢复， 不留或仅留下轻微不留或仅留下轻微 后遗症。多数在后遗症。多数在 515年内转变为年内转变为 SPMS 复发复发-缓解型缓解型 RRMS 临床特点临床特点 少见类型少见类型,约约10% 15 最初为本型，临床最初为本型，临床 没有缓解复发过程，没有缓解复发过程， 疾病呈缓慢进行性加疾病呈缓慢进行性加 重，并且病程大于一重，并且病程大于一 年年 原发渐进型原发渐进型 PPMS SPMSPRMS 临床特点临床特点 进展复发型进展复发型 少见病程类型，少见病程类型， 约约5%10为本为本 类型，疾病始终类型，疾病始终 呈缓慢进行性

11、加呈缓慢进行性加 重，病程中偶有重，病程中偶有 少数缓解复发过少数缓解复发过 程程 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展13 3.MS病因病因 在患者血清和脑在患者血清和脑 脊液中可检测到脊液中可检测到 多种病毒抗体的多种病毒抗体的 滴度升高滴度升高 MS的发病率与的发病率与 地理纬度和气候地理纬度和气候 有关，大致是越有关，大致是越 远离赤道，其发远离赤道，其发 病率越高。病率越高。 MS有一定程度的家有一定程度的家 族聚集倾向，患者族聚集倾向，患者 的一级亲属患病机的一级亲属患病机 率比一般人群高率比一般人群高12- 15倍。倍。 MS的组织损伤及神的组织损伤及神 经系统症状被

12、认为经系统症状被认为 是直接针对髓鞘抗是直接针对髓鞘抗 原的免疫反应所致原的免疫反应所致 病毒病毒 感染感染 自身免疫自身免疫 反应反应 遗传遗传 因素因素 环境环境 因素因素 多发性硬化：多发性硬化： 中枢神经系统中枢神经系统 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展14 4.MS自然病程及相应病理生理变化自然病程及相应病理生理变化 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展15 5.MS认知障碍表现形式认知障碍表现形式 事件记忆事件记忆 工作记忆工作记忆 信息处理速度信息处理速度 执行功能执行功能 注意力下降。注意力下降。言语正常言语正常 空间定

13、向力正常空间定向力正常 视觉辨别正常视觉辨别正常 u信息处理速度信息处理速度 u工作记忆工作记忆 u学习能力学习能力 Gainotti G, et al. Measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. J Neurol sci, 2006,245:15-20 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展16 1.临床方面临床方面NMONMOMSMS 发病年龄发病年龄( (中位数中位数) ) 男男: :女比例女比例 35

14、-4035-40 1 1：4(7-9)4(7-9) 2929 1 1：2 2 起病形式起病形式 预后预后 复发情况复发情况 EDSS达达6分时间分时间 五年内致残情况五年内致残情况 相对相对更急聚更急聚 相对相对较较MSMS为差为差; ; 早期早期复发频繁复发频繁:1:1年年55%;255%;2年年 78%;78%;年年90%90% 7 7年年 50%50%不能独立行走不能独立行走, ,至少一至少一 眼视力丧失眼视力丧失 相对较缓和相对较缓和 相对要好相对要好 9.4年年 临床特征临床特征 视神经炎视神经炎 脊髓炎脊髓炎 大脑或脑干大脑或脑干 较重较重/恢复差恢复差 有时双侧有时双侧,同时受累

15、同时受累 常常双侧双侧，较对称，较对称 少累及少累及 不重不重/恢复好恢复好 很少双侧及同时受累很少双侧及同时受累 常常单侧单侧，多不对称，多不对称 常累及常累及 二、二、MS与与NMO的临床差异的临床差异 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展17 2.2.影像方面影像方面NMOMS MRIMRI 大脑大脑 脊髓：急性病变脊髓：急性病变 脊髓：慢性病变脊髓：慢性病变 发病时正常，或无特异发病时正常，或无特异 性病灶；性病灶； 不符合不符合MSMS诊断标准的非诊断标准的非 特异性表现。特异性表现。 脊髓肿胀脊髓肿胀 病灶病灶3 3个椎体个椎体 脊髓脊髓中央中央 常局灶性萎缩常局灶性萎

16、缩 发病时异常发病时异常 典型典型MSMS病灶逐渐增多病灶逐渐增多 脊髓很少肿胀脊髓很少肿胀 病灶病灶2 2个椎体个椎体 脊髓脊髓周边周边 不常见局灶性萎缩不常见局灶性萎缩 二、二、MS与与NMO的临床差异的临床差异 Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114 Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing c

17、ourse and survival. Neurology 2003,60:848-853 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展18 3.免疫检查方面免疫检查方面NMONMOMSMS CSFCSF 细胞数细胞数 细胞种类细胞种类 寡克隆区带寡克隆区带 细胞成分细胞成分 多数中性粒多数中性粒55个个/mm/mm3 3 1/31/350WBC/mm350WBC/mm3 有时为中性粒有时为中性粒 27%,27%,易消失易消失 中性粒及中性粒及嗜酸细胞嗜酸细胞 少有中性粒少有中性粒55个个/mm/mm3 3 极少极少50WBC/mm350WBC/mm3 淋巴细胞淋巴细胞 97%,97%,持

18、续存在持续存在 少有嗜酸细胞少有嗜酸细胞 相关的自身免疫疾病相关的自身免疫疾病 临床疾病临床疾病 血清免疫学检查血清免疫学检查 极少常见，极少常见， 多种自身抗体多种自身抗体 不常见，除甲功减退不常见，除甲功减退 少见少见,常为常为1种自身抗体种自身抗体 血清血清NMO-IgG阳性阳性阳性率极高阳性率极高阳性率极低阳性率极低 组织病理组织病理空洞空洞,坏死坏死,急性轴突急性轴突 损伤。少突胶质细胞损伤。少突胶质细胞 丢失明显丢失明显,嗜酸粒细嗜酸粒细 胞及中性粒浸润胞及中性粒浸润. 血管壁增厚纤维化血管壁增厚纤维化, 透明样变透明样变,血管增生血管增生. 很少有嗜酸粒及中性粒很少有嗜酸粒及中性

19、粒 Ig及激活的补体及激活的补体很少像很少像 NMO在血管周围在血管周围,而分而分 布在病灶边缘和少突胶布在病灶边缘和少突胶 质细胞上质细胞上. 二、二、MS与与NMO的临床差异的临床差异 Bergamaschi R, et al. Mult Scler,2004,10:2-4 Lucchinetti CF,et al.Brain,2002,125:1450-1461 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展19 McDonald之之MS标准中标准中MRI的标准的标准(2005 ) MRIMRI显示的空间多发诊断标准显示的空间多发诊断标准 以下以下4 4项中具备项中具备3 3项项 (1

20、)(1)1 1个普通个普通GdGd增强病灶或增强病灶或9 9个个T2T2高信号病灶；高信号病灶； (2)(2)至少至少1 1个天幕下病灶；个天幕下病灶； (3)(3)至少至少1 1个近皮层病灶；个近皮层病灶； (4)(4)至少至少3 3个脑室周围病灶个脑室周围病灶. . 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展20 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展21 McDonald之之MS标准中标准中MRI的标准的标准(2010) MRIMRI显示的空间多发诊断标准显示的空间多发诊断标准 以下以下4 4项中具备项中具备2 2项项 (1)(1)至少至少1 1个脊髓病灶个脊髓病灶 (2

21、)(2)至少至少1 1个天幕下病灶；个天幕下病灶； (3)(3)至少至少1 1个近皮层病灶；个近皮层病灶； (4)(4)至少至少1 1个脑室周围病灶；个脑室周围病灶； Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2011,69:292302. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展22 MRI对于对于MS病灶时间多发的标准病灶时间多发的标准(2005) 1

22、.如果本次未见增强病灶如果本次未见增强病灶,而以后随访发而以后随访发 现现1个新个新T2或增强病灶。或增强病灶。 2. 3个月进行第个月进行第2次次MRI,显示有新增显示有新增 强病灶或强病灶或T2病灶。病灶。 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展23 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展24 MRI对于对于MS病灶时间多发的标准病灶时间多发的标准(2010) 1.只要与基线只要与基线MRI相比，随访的相比，随访的MRI有有 新的新的T2病灶或钆增强病灶；病灶或钆增强病灶； 2.或者只要无症状钆增强病灶与非增强病或者只要无症状钆增强病灶与非增强病 灶同时存在灶同时存在

23、Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis:2010 Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol, 2011,69:292302. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展25 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展26 McDonald标准标准(2005) 发作发作 病灶病灶 其它其它MS诊断证据诊断证据 是否诊断是否诊断 次数次数个数个数 空间多发空间多发 时间多发时间多发 MS 2 2 不需要不需

24、要 不需要不需要 是是* 2 1 MRI显示空间的多发；显示空间的多发； 不需要不需要 是是 或两个或两个及及两个以上与两个以上与 MS临床表现一致的临床表现一致的MRI 病变加阳性的病变加阳性的CSF表现表现 或再一次不同部位的发作或再一次不同部位的发作 1 2 不需要不需要 MRI显示时间的显示时间的 是是 多发；或第二次多发；或第二次 临床发作临床发作 1 1 MRI显示空间的多发显示空间的多发，或或 MRI显示时间的多发显示时间的多发 是是 两个或两个以上与两个或两个以上与MS或第二次临床发作或第二次临床发作 临床表现一致的临床表现一致的MRI病变病变 加阳性的加阳性的CSF表现表现

25、中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展27 Polman, et al标准标准(2010)Ann Neurol,2011,69:292-302 发作发作 病灶病灶 其它其它MS诊断证据诊断证据 是否诊断是否诊断 次数次数个数个数 MRI空间多发空间多发 MRI时间多发时间多发 MS 2 2 不需要不需要 不需要不需要 是是* 或或1与以前发作相关与以前发作相关 是是 2 1 需要需要 不需要不需要 是是 1个个T2,同时至少同时至少4个个 部位中有部位中有2个有病灶个有病灶*; 或再一次不同部位的发作或再一次不同部位的发作 1 2 不需要不需要 需要需要 是是 同时存在无症状增强同时

26、存在无症状增强 及不增强病灶及不增强病灶; 或随访中有新或随访中有新T2和和/或或 增强病灶增强病灶; 或有第二次临床发作或有第二次临床发作 1 1 需要需要 需要需要 是是 1个个T2,同时至少同时至少4个个 同时存在无症状增强同时存在无症状增强 部位中有部位中有2个有病灶个有病灶*; 及不增强病灶及不增强病灶; 或再一次不同部位的发作或再一次不同部位的发作 或随访中有新或随访中有新T2和和/或或 增强病灶增强病灶; 或第二次临床发作或第二次临床发作 隐袭的隐袭的PPMS 病程病程1年年,至少下列至少下列3条中有条中有2条条 1. 1个个T2脑病灶脑病灶(3个部位个部位) 2. 2个个T2脊

27、髓病灶脊髓病灶 3. 阳性阳性CSF(OCB等电聚集等电聚集, IgG合成率合成率) 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展28 NMO诊断标准诊断标准(2006) Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1466-1467. 必要条件：必要条件： 视神经炎；视神经炎； 急性脊髓炎；急性脊髓炎； 主要支持条件：主要支持条件： 发病时发病时头颅头颅MRI正常或不符合正常或不符合MS影像诊断标准影像诊断标准 脊髓脊髓MRI有有3个个椎体异

28、常的椎体异常的T2信号；信号； 血清血清NMO-IgG抗体阳性抗体阳性 水通道蛋白水通道蛋白4(aquaporin-4, AQP4) 视神经脊髓炎不再是多视神经脊髓炎不再是多 发性硬化的一个亚型发性硬化的一个亚型! 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展29 NMOMSP值 发病年龄发病年龄30.635.5P0.05 女女:男比例男比例4.41.4P0.05 视力损伤视力损伤90.9%38.1%P0.01 视力恢复差视力恢复差50.0%7.1%P0.001 智能减退智能减退13.0%38.5%P0.05 OB阳性率阳性率37.5%61.5%P0.05 脊髓节段数脊髓节段数6.62.2

29、P0.01 脊髓肿胀脊髓肿胀52%15%P0.01 脊髓病灶脊髓病灶1.22.0P0.01 刘建国刘建国,戚晓昆等戚晓昆等.多发性硬化与视神经脊髓炎临床对比研究多发性硬化与视神经脊髓炎临床对比研究.中华内科杂志中华内科杂志, 2010, 49(2):111-114. 我们的资料我们的资料:NMO与与MS临床临床,影像对比研究影像对比研究 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展30 NMO头颅头颅MRI影像学特点影像学特点 本组头颅本组头颅MRI 22例例 13例阳性例阳性 (59.1%) Bichuetti D 41例例 28例阳性例阳性 (68.3%) 分布于分布于 脑干、胼胝体及

30、侧脑室前后角脑干、胼胝体及侧脑室前后角 皮层受累皮层受累较少见。较少见。 脑内病灶不符合脑内病灶不符合MS-2005影像标准影像标准 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展31 三、同心圆硬化三、同心圆硬化 Balo disease 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展32 三、三、Balo病病(同心圆硬化同心圆硬化) 临床及影像特点：临床及影像特点： 1、单时相病程，亚急性或慢性起病；、单时相病程，亚急性或慢性起病； 2、就诊前长时间首发淡漠少语、反应迟钝易、就诊前长时间首发淡漠少语、反应迟钝易 被忽视；被忽视； 3、临床表现：、临床表现：精神症状精神症状,如缄默、发呆

31、、无故如缄默、发呆、无故 发笑发笑, 可有局灶受累体征。可有局灶受累体征。 4、预后：多为良性或非致命。、预后：多为良性或非致命。 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展33 三、三、Balo病病(同心圆硬化同心圆硬化) 临床及影像特点：临床及影像特点： 5、就诊后影像表现为大病灶或多发病灶，且、就诊后影像表现为大病灶或多发病灶，且 呈呈开环型开环型(open-ring sign)强化强化，而易被，而易被 误诊为脑肿瘤；误诊为脑肿瘤； 4、FLAIR对同心层发现比常规对同心层发现比常规T1,T2更敏感更敏感 和清晰；和清晰； 5、增强时若有同心层状的条带强化就可诊断。、增强时若有同心

32、层状的条带强化就可诊断。 1.1.戚晓昆戚晓昆, ,等等. .同心圆硬化的临床、影像及病理特点同心圆硬化的临床、影像及病理特点. .中华神经科杂志中华神经科杂志,2004,37(1): 36-41,2004,37(1): 36-41 2.2.李长青李长青,戚晓昆等戚晓昆等同心圆硬化同心圆硬化12例临床及影像学分析例临床及影像学分析. 中华神经科杂志中华神经科杂志,2011,44(2):113-116. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展34 BaloBalo头颅头颅MRIMRI影像学特点影像学特点 1.1.急性期：急性期： u T1,T2T1,T2相相“煎鸡蛋煎鸡蛋”样结构；样结

33、构； u FLAIRFLAIR有的可见同心层样结构有的可见同心层样结构 u 增强时增强时, ,环形或半环形环形或半环形强化强化, ,或同心强化或同心强化 u DWIDWI为高信号为高信号. . 2.2.亚急性期亚急性期( (发病发病6 6周后周后) )： u 同心圆病灶同心圆病灶 u Gd-DTPAGd-DTPA增强效应也较急性期减弱增强效应也较急性期减弱 3.3.慢性期慢性期 u 同心圆病灶最长可持续同心圆病灶最长可持续5 5年年. . 1.1.戚晓昆等戚晓昆等. .同心圆硬化的临床、影像及病理特点同心圆硬化的临床、影像及病理特点. .中华神经科杂志中华神经科杂志,2004,37(1):36

34、-41.,2004,37(1):36-41. 2.2.李长青李长青, ,戚晓昆等同心圆硬化戚晓昆等同心圆硬化1212例临床及影像学分析例临床及影像学分析. .中华神经科杂志中华神经科杂志,2011,44(2):113-116.,2011,44(2):113-116. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展35 四四.瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 与脑肿瘤的诊断与鉴别与脑肿瘤的诊断与鉴别 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展36 概念概念 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 TIDD tumor-like inflammatory demyelinating diseas

35、es 肿瘤样脱髓鞘病肿瘤样脱髓鞘病 TDL tumefactive demyelinating lesion 炎性脱髓鞘假瘤炎性脱髓鞘假瘤 IDPT inflammatory demyelinating pseudotumor 临床诊断：易误诊，金标准是病理，得到活临床诊断：易误诊，金标准是病理，得到活 检较难检较难,临床及影像学有特点临床及影像学有特点,应掌握。应掌握。 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展37 2008年年5月月20-23日在东京召开的第一届亚太神日在东京召开的第一届亚太神 经病理会议经病理会议(第第1个发言个发言): 18例例TIDD,获得好评获得好评 中枢脱

36、髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展38 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展39 TIDD的临床特点的临床特点 起病相对较缓慢：亚急性，急性，慢性起病相对较缓慢：亚急性，急性，慢性 多为单时相病程，极少数可复发多为单时相病程，极少数可复发 临床表现相对于影像而言显得较轻临床表现相对于影像而言显得较轻 影像上病灶可以孤立或多发，病灶可有较影像上病灶可以孤立或多发，病灶可有较 显著的肿瘤样的占位效应显著的肿瘤样的占位效应 有时个别有时个别TIDD局部病理或细胞形态特殊局部病理或细胞形态特殊 也易与肿瘤相混淆，也有的弥漫胶质瘤病也易与肿瘤相混淆，也有的弥漫胶质瘤病 早期病理改变不

37、典型误诊为脱髓鞘。早期病理改变不典型误诊为脱髓鞘。 1.戚晓昆等戚晓昆等.瘤样炎性脱髓鞘病临床影像特点瘤样炎性脱髓鞘病临床影像特点.中华内科杂志中华内科杂志,2010,49(9):750-753. 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展40 TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤原发脑肿瘤 1.临床表现临床表现 发病年龄发病年龄 起病过程起病过程 临床症候临床症候 平均在平均在36岁左右岁左右 2/5起病急，起病急，3/5缓缓 慢或亚急性慢或亚急性 比比MS或或NMO轻轻,但但 比肿瘤要明显比肿瘤要明显,累及累及 锥体束时运动障碍锥体束时运动障碍 较明显。较明显。 胶

38、质瘤及淋巴瘤胶质瘤及淋巴瘤发发 病病年龄较大年龄较大,生殖细生殖细 胞瘤发病偏小胞瘤发病偏小 起病隐匿或缓慢起病隐匿或缓慢,极极 少数急发少数急发 相对较轻相对较轻,运动受累运动受累 缓慢缓慢,即使累及运动即使累及运动 通路通路 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展41 TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤原发脑肿瘤 1.临床表现临床表现 智能障碍智能障碍 大小便障碍大小便障碍 肢体、语言肢体、语言 活动障碍活动障碍 有时是病初表现或有时是病初表现或 主要症候主要症候 脊髓病变或双半球脊髓病变或双半球 病变更常

39、见病变更常见 与病变累及锥体束与病变累及锥体束 有关有关,较肿瘤更常见较肿瘤更常见 病灶大而症状轻微病灶大而症状轻微 智能减退表明肿瘤智能减退表明肿瘤 较大或弥漫损伤较大或弥漫损伤,也也 是常见表现是常见表现. 较少见，晚期可有较少见，晚期可有 相对少见或滞后于相对少见或滞后于 病变的发展病变的发展 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展42 TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤原发脑肿瘤 1.临床表现临床表现 CSF检查上检查上 压力压力 蛋白蛋白 MBP测定测定 多数正常多数正常,部分增高部分增高 正常或增高

40、正常或增高 增高明显增高明显 多数正常多数正常,部分增高部分增高 正常正常 正常或轻微增高正常或轻微增高 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展43 影像特点影像特点TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤原发脑肿瘤 1.头颅头颅CT 平扫平扫 强化强化 低信号低信号 多不强化多不强化 低信号或低信号或高信号高信号,混杂信号混杂信号 可强化可强化,尤其淋巴瘤尤其淋巴瘤 2.MRI T1,T2像像 增强增强 长长T1,T2信号信号,边界较清边界较清 楚楚,胼胝体不增厚胼胝体不增厚 急性期急性期(半月左右半月左右)以团以

41、团 状或片状强化为多；状或片状强化为多； 亚急性期较常见环行或亚急性期较常见环行或C 型增强型增强,少数团块强化少数团块强化,随随 时间延长强化变淡时间延长强化变淡 长长T1,T2信号信号,可有等信号可有等信号,边界较边界较 模糊模糊,胼胝体可增厚胼胝体可增厚 胶质瘤低级别胶质瘤低级别3可不强化可不强化,但高但高 级别或胶质母细胞瘤强化明显级别或胶质母细胞瘤强化明显,一般一般 中心或团块强化为主中心或团块强化为主,环形强化少环形强化少; 淋巴细胞瘤强化明显淋巴细胞瘤强化明显,常团块或实心常团块或实心 强化，激素治疗病灶可戏剧变化；强化，激素治疗病灶可戏剧变化； 随时间延长强化越来越显著随时间延

42、长强化越来越显著. 脊髓或脑病变若脊髓或脑病变若3月以上强化更明月以上强化更明 显，应除外胶质瘤显，应除外胶质瘤 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展44 影像特点影像特点TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤原发脑肿瘤 3.DWI 急性期或亚急性期急性期或亚急性期 多为高信号多为高信号,随时间随时间 信号强度逐渐变低信号强度逐渐变低 早期多为低或等信号早期多为低或等信号,随着随着 时间有可能呈高信号时间有可能呈高信号,而且而且 越来越高越来越高 4.病变数病变数 目及部位目及部位 单发或多发均可单发或多发均可,

43、皮皮 质及皮质下受累质及皮质下受累,多多 个病灶时病灶之间个病灶时病灶之间 可不相连可不相连,一般胼胝一般胼胝 体多不增厚体多不增厚 病变单发为主病变单发为主,白质或皮质白质或皮质 下受累为主下受累为主,胶质瘤若病灶胶质瘤若病灶 弥漫时弥漫时,病灶也多相连病灶也多相连多中多中 心生长胶质瘤除外心生长胶质瘤除外。淋巴。淋巴 瘤易于累及中线结构瘤易于累及中线结构,生殖生殖 细胞瘤可有基底节型散在病细胞瘤可有基底节型散在病 变变,边界欠清边界欠清. TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展45 TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病

44、原发脑肿瘤原发脑肿瘤 5.病理病理 髓鞘脱失髓鞘脱失,炎性浸润炎性浸润, 可见大量格子细可见大量格子细 胞胞,CD68阳性，阳性， 胶质细胞增生胶质细胞增生,并可见并可见 Creutzfeuldt细胞细胞(肥肥 胖星形细胞胖星形细胞) 胶质瘤病理易诊断胶质瘤病理易诊断, 胶质瘤病可病变弥漫胶质瘤病可病变弥漫, 不成块不成块,细胞分散细胞分散影影 像边界不清，少强化像边界不清，少强化, 另若多个部位有瘤块另若多个部位有瘤块 且不相连且不相连(可强化可强化),则则 为多中心生长的胶质为多中心生长的胶质 瘤病瘤病. 淋巴瘤多为淋巴瘤多为B-cell,有有 时难与淋巴瘤样肉芽时难与淋巴瘤样肉芽 肿鉴别

45、肿鉴别 TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展46 TIDD 瘤样炎性脱髓鞘病瘤样炎性脱髓鞘病 原发脑肿瘤原发脑肿瘤 6.激素激素(试试 验性验性)治疗治疗 病变可明显控制病变可明显控制,病病 灶减小灶减小,有的甚至消有的甚至消 失失,大病灶会遗留下大病灶会遗留下 萎缩的病灶萎缩的病灶,症状改症状改 善也会持续下去善也会持续下去.一一 般无严重后遗症。般无严重后遗症。 早期治疗症状略有减轻早期治疗症状略有减轻 (水肿减轻水肿减轻),随着病情进随着病情进 展无效展无效,胶质瘤病灶不会胶质瘤病灶不会 减小或消失减小或消失;但淋巴瘤治但

46、淋巴瘤治 疗后病灶有一些可以明显疗后病灶有一些可以明显 减小或消失减小或消失(Ghost cell),但以后又出现病灶但以后又出现病灶, 或在其他部位出现新病灶或在其他部位出现新病灶. TIDD与原发脑肿瘤的鉴别要点与原发脑肿瘤的鉴别要点 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展47 五五. CNS-IIDD治疗进展治疗进展 多发性硬化的中国指南 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展48 一、一、MS的急性期治疗的急性期治疗 1 1、糖皮质激素糖皮质激素( (具有循证医学证据的治疗药物具有循证医学证据的治疗药物) ) u原则原则: :大剂量大剂量, ,短疗程短疗程, ,不主

47、张小剂量长时间不主张小剂量长时间 u适用于适用于MSMS的糖皮质激素的糖皮质激素 甲基强的松龙甲基强的松龙 u激素治疗的方法激素治疗的方法: : 1g(Vd 3-4h/d)-21g(Vd 3-4h/d)-2至至3d3d后剂量减半后剂量减半; ;一般一般3 3周周 减完减完 轻症患者轻症患者: :1g(Vd)3-51g(Vd)3-5天后停用天后停用 中国多发性硬化诊断和治疗专家共识中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志中华神经科杂志,2010,43(7):516-521 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展49 一、一、MS的急性期治疗的急性期治疗 u糖皮质激素治疗糖皮质激

48、素治疗MSMS应注意应注意 大剂量激素引起的心率失常，目前仍然没有有效大剂量激素引起的心率失常，目前仍然没有有效 的预防的方法的预防的方法 须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死，须预防激素引起的骨质疏松，导致股骨头坏死， 严重骨折等并发症。严重骨折等并发症。 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展50 一、一、MS的急性期治疗的急性期治疗 2 2、血浆置换、血浆置换( (临床常用方法临床常用方法) MSMS：疗效不肯定：疗效不肯定, ,一般急性期不首选一般急性期不首选 PPMSPPMS：治疗效果甚微或无效：治疗效果甚微或无效 急性重症急性重症MS(MS(既往无残疾既往无残疾) )

49、：急性期有一定疗效：急性期有一定疗效 3 3、静脉注射大剂量免疫球蛋白静脉注射大剂量免疫球蛋白( (IVIG) ) 总体疗效仍不明确。总体疗效仍不明确。 仅作为一个可选择的二线或三线治疗手段仅作为一个可选择的二线或三线治疗手段; ; 用量为用量为0.4g/kg/d,0.4g/kg/d,连续用连续用5d5d为为1 1个疗程。个疗程。 如无疗效则不建议使用；如无疗效则不建议使用； 如有疗效且明显，可连续每周用如有疗效且明显，可连续每周用1d,1d,连用连用3-43-4周。周。 中国多发性硬化诊断和治疗专家共识中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志中华神经科杂志,2010,43(7):51

50、6-521 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展51 二、二、MS的缓解期治疗的缓解期治疗 1 1、干扰素、干扰素- -治疗治疗( (具有循证医学证据的药物具有循证医学证据的药物) ) 减慢脑萎缩进程。减慢脑萎缩进程。 疗效与剂量成正相关，疗效与剂量成正相关，IFNIFN1a 1a (44mcg (44mcg 皮下皮下 注射注射, ,每周每周3 3次次) )疗效显著优于小剂量干扰素疗效显著优于小剂量干扰素 1a(30 mcg 1a(30 mcg 皮下注射皮下注射, ,每周每周1 1次次) )。 利比利比(Rebif(Rebif) )是唯一经是唯一经SFDASFDA批准用于治疗批准用

51、于治疗MSMS 的大剂量干扰素的大剂量干扰素1a1a。 中国多发性硬化诊断和治疗专家共识中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志中华神经科杂志,2010,43(7):516-521 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展52 二、MS的缓解期治疗的缓解期治疗 2 2、GlGlatiramer Acetate(Copaxone)atiramer Acetate(Copaxone) ( (具有循证医学证据的治疗药物具有循证医学证据的治疗药物) ) 人工合成的人工合成的4 4种氨基酸随机组合的多肽种氨基酸随机组合的多肽 能减少能减少RRMSRRMS的发作次数的发作次数(A(A级推荐

52、级推荐) ) 能减轻疾病的严重性能减轻疾病的严重性, ,也可延缓致残的进展速度也可延缓致残的进展速度 (C(C类推荐类推荐) ) PPMSPPMS作用不明显作用不明显(U(U级推荐级推荐) ) 中国多发性硬化诊断和治疗专家共识中国多发性硬化诊断和治疗专家共识,中华神经科杂志中华神经科杂志,2010,43(7):516-521 中枢脱髓鞘病临床诊治进展中枢脱髓鞘病临床诊治进展53 二、MS的缓解期治疗的缓解期治疗 3 3、NatalizumabNatalizumab ( (具有循证医学证据的治疗药物具有循证医学证据的治疗药物) ) 针对白细胞黏附分子针对白细胞黏附分子44整合素整合素(4(4integrin)integrin) 的单克隆抗体的单克隆抗体 RRMSRR