护理质控计划

1、xx人民医院2017年护理质控计划2017年护理部将根据医院的总体计划以及山东省护理质控中心工作计划要求，以过程指标监测为切入点，严格落实护理工作制度，大力开展精细化护理，努力提升护理服务品质，利用管理工具持续改进护理质量，使各项护理服务落到实处，切实保障患者安全，特制定质控计划如下：一、护理质量实行目标管理根据山东省护理质控中心要求，结合我院往年质控结果，制定护理质量管理目标如下：1.护理组织管理：合格分数95分，合格率95%。2.病区管理：合格分数95分，合格率95%。3.临床护理质量管理：合格分数92分，合格率95%。4.护理安全管理：合格分数95分，合格率95%。5.危重病人护理：合格

2、分数95分，合格率95%。6一级护理：合格分数95分，合格率95%。7.精细化管理：合格分数92分，合格率95%。8.患者满意度90%。9.高危患者压疮风险评估符合率95%。10.住院患者非预期压疮发生率为零。11.高危患者坠床/跌倒风险评估符合率95%。12.患者身份识别正确率95%。13.急救物品完好率100%。14.不良事件每百张床位年报告10件。15.住院患者疼痛评估正确率95%。16.重点环节交接正确率90%。17.非计划拔管发生率0.5。18.健康宣教知晓率85%。19.护理措施落实率85%。各科室需将一级护理患者护理措施落实及健康宣教内容分解、细化，根据专科特色选取关键环节制定相

3、应的质量管理目标，每月组织检查，每季度上报护理部。二、护理质控常态化：继续推行护理部科护士长科室三级护理质控，护理部重点加强急、危重症、一级护理及大手术患者质量管理，追踪落实科护士长检查发现重大问题及不良事件突出问题，组织落实专项检查，每季度按照精细化护理标准及示范病房创建标准对相关科室进行督导检查，每半年对护士长管理材料进行检查。对工作中出现的重大问题，实行项目管理，成立专项质控小组，对问题进行根因分析，制定整改措施，连续追踪三个月，确保问题得到解决。科护士长全面负责本片区内护理质控工作，按照计划每月进行督导检查。护士长负责落实科内护理质量管理工作。三、加强风险评估，保障患者安全参照山东省5

4、项护理风险评估与护理指导意见，结合我院实际情况，修订并在医院全面启用Braden压疮风险评估量表、Morse跌倒风险评估量表（2008版）、Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表、Caprini风险评估量表、非计划性拔管风险评估表，各科室可根据专业特点合理选择疼痛评估工具，根据评估情况，全面落实各项防范措施，保障患者安全。四、加强专科护理1、充分发挥专科护理小组作用，不断完善相关专科内容，更新知识结构，开展护理新技术，提升医院整体的护理质量。如静疗小组、造口伤口护理小组、糖尿病专科护理小组、重症护理专科小组等。各专科小组应掌握学科发展前沿知识，结合临床实际工作，制定相应的工作流程及标准，对

5、临床护理工作进行检查督导。2、每月组织护理学术大讲堂，为临床护士搭建护理学术平台，讨论分析临床疑难典型病例，探讨专业学术问题，分享学术经验。增强护士学习主观能动性和工作自信心，提高护士评判性思维能力和解决问题能力，使护士注重在临床实践中利用案例情景提高判断问题和解决问题的能力，从而提升护士的床边综合能力。五、利用质量管理工具，持续改进护理质量各科室应重视质量管理相关知识的学习，更新知识转变观念，应用先进的管理方法和工具，用数据说话代替传统的经验管理。积极开展品管圈活动，让护士主动参与质量管理，从“要我做”变“我要做”，增强工作责任感，提升解决问题的能力，提高医院的整体管理和服务水平。六、质控实

6、施方案质量管理应遵循以下原则：病人第一的原则、预防为主的原则、事实和数据化的原则、以人为本全员参与的原则、持续改进的原则。1.护理管理：半年检查一次，健全护理管理组织体系，制定护理质量目标，落实护理核心制度，加强护士资质管理，强化护士分层次管理及培训。2.病区管理：每季度检查一次，从人员、环境、仪器设备、药品、急救车、消毒隔离六大方面入手，实施精细化管理，全方位做好病区管理。3.临床护理质量管理：每季度全面检查一次，重点加强危重、一级护理及大手术病人督导检查。重视责任护士专科知识的掌握和床边综合能力的提高，落实风险评估及各项治疗护理措施，针对患者的疾病特征设计路径化的评估流程，为患者提供完善的

7、、个体的宣教内容。做好基础护理和生活护理，按要求规范书写护理文书。 4.安全管理：每季度检查一次，每月专项检查。从患者身份识别、腕带管理、重点患者交接、口头医嘱执行、危急值管理、重点环节应急管理、不良事件管理、坠床/跌倒管理以及压疮管理九个方面全面落实患者安全管理目标，确保患者安全。5.精细化管理：每季度检查一次，从护士配备情况、示范病房创建、物资耗材管理、临床路径开展、危重病人管理、品管圈质控方法的应用、健康宣教落实及出入院延伸服务的开展八大方面入手，实施精细化管理，全方位做好病区管理。6.专项检查：各类示范病房检查每季度一次；每月进行危重护理患者、患者满意度、查对制度的落实、风险评估等专项

8、检查；急救物品完好率、护理措施落实率、健康教育知晓率每季度检查一次。7.夜间护理工作检查：科室应重视夜间护理工作质量，增加高年资护理人员，保证患者护理安全。夜间护理工作检查仍分为两个片区，组织护士长每周进行夜查房，确保夜间护理工作的落实。8.特殊护理单元检查：根据新修订专科质控标准，加大质控力度，每月一次专人质控，确保患者安全。9.质量分析与持续质量改进：各科室质控小组根据质控计划进行质控。每月要有质控重点，上月质控存在问题下月质控中应有体现，对关键性问题随后3个月中要有追踪，如：护理不良事件、近期常见问题等。每月召开科室质控管理会议，利用质量管理工具对质控结果进行分析、总结，制定改进措施，并

9、及时追踪评价，做到持续质量改进。每季度对科室质控情况进行总结分析，用以指导下一步的质控工作。七、质控结果的应用：将质控结果应用到绩效考核中，体现多劳多得、优劳优酬的分配原则，提高护士工作积极性。1.护理质量管理目标每次检查一项不达标扣200元。2.落实分级护理行业标准，每个一级护理病人护理质量达标每床日奖励3元。3.重视危重病人管理，每个病重病人护理质量达标每床日奖励3元，每个病危病人护理质量达标每床日奖励5元。4.每上报一例护理不良事件，奖励20元，年度不达标扣200元，对隐瞒不报一经查实每件扣1000元并取消科室及护士长评优资格。5.满意度100%每月奖励200元，98%每月奖励100元，

10、90%扣200元。6.院外新闻媒体公开表扬每件奖励500元，投诉每件扣罚500元。7.各类示范病房每季度评审达标者奖励1000元。一个病房有多个示范项目只奖励一次。8.科室每完成一个品管圈，评审合格奖励1000元。护理部2017年2月附件1： xx人民医院2017年临床科室护理质控计划表项 目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月护理管理病区管理临床护理质量管理安全管理精细化护理示范病房管理有效查对风险评估急救物品完好率患者满意度危重患者质量检查上月存在问题追踪不良事件追踪夜间护理质量检查15xx人民医院2017年门诊、医技科室护理质控计划表科 室1月2月3月4月5月6月7月8

11、月9月10月11月12月手术室血液净化中心消毒供应科静脉药物配置中心摆药中心急诊门诊门诊注射室介入导管室心内一科导管室心内二科导管室急诊部导管室呼吸内科肺功能室小儿输液室整形美容门诊泌尿外科膀胱镜室骨科封闭室肛肠外科肠镜室超激光检查室门诊手术室牙科门诊普外科穿刺室变态反应治疗室皮肤科治疗室眼科治疗室颌面外科治疗室妇科手术室消化内科内镜室耳鼻喉门诊PICC门诊老专家门诊治疗室查体中心生殖医学科门诊120急救中心放射科核医学科附件2：统计上报指标说明指标1计算公式住院患者跌倒发生率公式1：住院患者跌倒发生率说明：分子：某一统计周期内所有住院患者和急诊观察室患者发生跌倒病例总人次数（包括跌倒造成或未

12、造成伤害）。纳入标准：所有的住院病人、急诊观察室的病人发生的跌倒（同一患者每次跌倒都计1例）。分母：该统计周期内所有住院患者和急诊观察室患者住院的人日数。统计周期：每季度。公式2：住院患者跌倒伤害率说明：“跌倒伤害例数”是指“跌倒伤害”分级“轻度、中度、重度、死亡”的例数。公式3：重复跌倒发生率相关释义1.住院患者跌倒发生率：统计周期内住院患者跌倒发生例数（包括造成或未造成伤害）与统计周期内住院患者总人日数的千分比称为住院患者跌倒的发生率。2.住院患者跌倒伤害率：统计周期内住院患者跌倒发生伤害例数与统计周期内有记录的跌倒例数的比例称为跌倒伤害率。3. 与指标监测相关名词的定义（1）跌倒：是指住

13、院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒并上报。（2）跌倒伤害：跌倒伤害是指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据NDNQI做出的分级定义如下：无：患者未因跌倒而受伤（无体征或症状），如果X线、CT或其它跌倒后评估未发现受伤情况。轻度（严重程度级）：患者跌倒后需要敷料、冰块、伤口清理、抬起上肢、局部药物来缓解症状，或导致瘀伤或擦伤。中度（严重程度级）：患者跌倒后需要伤

14、口缝合，局部需要皮肤胶来帮助伤口愈合，或夹板治疗及局部肌肉/关节拉伤。重度（严重程度级）：跌倒导致手术、石膏治疗、需要神经科会诊（颅底骨折，硬膜下小血肿）或内伤（肋骨骨折，肝脏小裂伤）或患凝血疾病的患者需要接受输血治疗。死亡：患者因为跌倒产生的持续性损伤而最终致死（而非因为导致跌倒的生理事件本身而致死）。（3）住院患者：包括所有住院患者和急诊观察室患者。备注跌倒是护理质量的核心指标，通过对住院患者跌倒发生率的监测，获得跌倒发生的频率、严重程度和跌倒发生相关联的其他信息，通过根本原因分析，识别跌倒的相关危险因素，采取有效的预防措施，减少跌倒不良事件的发生，藉此提高住院患者的安全性。指标2计算公式

15、住院患者压疮发生率公式1：住院患者压疮发生率 同期住院患者压疮新发病例数住院患者压疮发生率=100% 统计周期内住院患者总数说明：分子：某一统计周期内住院患者发生院内压疮的病例数。如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，均作为1例次计算。分母：取该统计周期内住院患者总人数，包括休克、疼痛无法控制、骨折待修复及临终等暂无法进行压疮护理的患者。解释：该公式用于计算某时间段医疗机构院内压疮发生率，能较为客观地反映院内压疮发生情况和压疮管理质量，使用简单，可操作性强，国内外普遍使用。统计周期：每季度。相关释义1. 压疮发生率：是指某一时间段内某人群中新发生压疮患者的人数与

16、该人群总数的百分比。新发生压疮是指该统计周期内新发生的压疮，不包括之前已发生的或已存在的压疮。2. 压疮：2009年，美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮专家咨询组(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。因弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、动静脉功能不全、糖尿性相关神经病变及失禁性皮炎造成的皮肤损伤均为非压力因素导致，不属于压疮范畴。3. 住院患者院内压疮：

17、又称医院获得性压疮 (Hospital-acquired pressure ulcer， HAPU)，是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。备注压疮的发生是个动态的过程，初次上报的压疮为新发压疮的始发阶段，期别较低，仅便于数据收集的相对准确，但压疮的转归更体现过程管理的效果，反映医院的管理水平和护理质量，因此，在收集压疮发生率的同时，也应关注压疮的转归及预后。指标3计算公式ICU某导管非计划性拔管发生率说明：分子：统计周期内发生某导管非计划性拔管的例数，如同一患者某类导管多次发生非计划性拔管，则按频次计算拔管例数。分母：统计周期内某导管的

18、留置总日数，即统计周期内某管道每天带管病例数之和。解释：此方法沿用了2011年三级综合医院评审标准的医院感染规范中三大导管感染率监测的计算方法，是目前国内外较普遍的计算方法，常用于重症医学科气管插管非计划性拔管的监测。该法考虑了导管留置日数对UEX发生的影响，获得的发生率数值范围更为集中，利于同级别医院同部门之间的比较。相关释义1. 非计划性拔管率：非计划性拔管率是指统计周期内住院患者发生的某导管非计划拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例。2.非计划性拔管：非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指

19、任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。3高危导管：各种类型导管发生UEX 会给患者带来不同的不良后果，依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危以及非高危导管。UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管视为高危导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外在某些科室由于疾病和手术的特殊性，可以根据其特点列出高危导管，如胃和食道手术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道手术后的尿管等。不同医院及科室，其UEX发生的特征不同，目

20、前国内外重点关注和监控的高危导管主要是气管插管。4. 导管留置日数：统计周期内住院患者留置某导管的总日数。5. 重症医学科（ICU）：科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。包含综合ICU（ICU）、呼吸ICU（RICU）、心脏ICU（CCU）、急诊ICU（EICU）、外科ICU（SICU）、内科ICU（MICU）、神经内（外）ICU（NICU）、烧伤ICU（BICU）、儿童ICU（PICU）、新生儿ICU（NICU）等。指标4计算公式ICU患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 同期ICU呼吸机相关性肺炎感染例数ICU患者呼吸机相关性肺炎发

21、生率= 100% ICU统计周期内有创机械通气总日数说明：分子：统计周期内确诊为呼吸机相关性肺炎感染的例数。分母：统计周期内有创机械通气总日数，即统计周期内每天有创机械通气数量之和。统计周期：每季度。相关释义1. 医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP）：指具有如下至少一个危险因素的患者发生的肺炎，这些危险因素包括：（1）过去90天曾经住院2天以上；（2）过去90天在疗养院或其它类似机构居住；（3）过去30天一直在接受抗菌药物或化疗等门诊静脉治疗；（4）过去30天一直在家接受伤口护理；（5）过去30天一直在接受门诊或透析治疗；（6）有一个家庭成员带有多

22、重耐药菌病原体。2. 呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associate Pneumonia，VAP）：是指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时所发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。鉴于感控目标监测的人力目前只能覆盖监护室，因此更多的焦点是放在监护室危重病人的特定人群中。其中建立人工气道并接受机械通气的人群更是医院内获得性肺炎的高危人群，因此将这类人群的肺炎称之为ICU呼吸机相关性肺炎。3. 呼吸机相关性肺炎的诊断：VAP的诊断困难，争议较大。临床表现和影像学改变通常不典型。根据现有研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现，并结合影像学改变和病原

23、学检查。临床诊断：（1）胸部X线影响可见新发生的，或进展期的浸润阴影；如同是满足至少以下2项：体温38，或36；气管支气管出现脓性分泌物；外周血细胞计数10109/L或10104/L。微生物学诊断：1. 标本留取：VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果具有重要。获取病原学标本通常首选经气管导管吸引分泌物的非侵入性方法；其次为气管镜保护性毛刷或气管镜肺泡灌洗获取样本。但以上方法获取标本进行培养耗时4872小时。2. 气道分泌物图片检查：是一种可在接诊第一时间进行的快速检测方法，涂片检查结果以2%的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准。其他推荐的如血液C反应蛋白和降钙素的升高也具有一定的临床

24、意义。3. CPIS评分法：1991年Pugin等提出的CPIS评分法是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：(1)体温；(2)外周血白细胞计数；(3)气管分泌物情况；(4)氧合指数(PaO:/FiO:)；(5)胸部x线片示肺部浸润进展；(6)气管吸出物微生物培养。2003年Luna等对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。备注VAP是机械通气患者常见并发症，目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，循证医学提出集束化预防方案可有效降低VAP发生，护理管理者可侧重监测VAP预防的过程指标（

25、指在预防呼吸机相关性肺炎感染发生所经历的程序形成的可监测的指标），例如单个预防措施执行正确率、集束化措施执行正确率等。附件3：2016年临床科室通用检测指标说明指标名称计算公式检测标准1、住院患者压疮风险评估符合率 评估符合例数符合率（）= 100 查检总例数分子：单位时间内住院患者压疮风险评估符合例数分母：单位时间内抽样查检者总例数注：抽样查检、或全部跟踪所有住院患者的压疮评估质量，按照查检标准进行评价，评估均符合标准视为“评估符合”。同时记录具体时间，纳入科室质控分析项目。1、 患者入院后当班内完成风险评估与记录。2、 压疮风险评分与病情相符。3、 压疮风险评估等级正确。4、 高度风险患者

26、每24小时评估记录1次。5、 中度风险患者每周评估记录2次。6、 轻度风险患者每周评估记录1次。7、 发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估记录。8、 对于压疮评估存在风险的患者放置警示牌。2、住院患者跌倒/坠床风险评估符合率 评估符合例数符合率（）= 100 查检总例数分子：单位时间内住院患者跌倒/坠床风险评估符合例数分母：单位时间内查检患者总例数注：抽样查检、或跟踪所有住院患者的跌倒/坠床评估质量，按照查检标准进行评价。评估均符合标准视为“评估符合”。同时记录具体时间，纳入科室质控分析项目。1、 患者入院后当班内完成风险评估与记录。2、 跌倒/坠床风险评分与病情相符。3、 跌倒/坠床风险评估等级正确。4、 对存在中度及以上风险的患者，每周至少评估记录1次。5、 发生病情变化（如手术、分娩、病情恶化、使用高危药品等）时，随时评估记录。6、对存在高风险的患者放置警示牌。3、急救物品完好率 完好件数完好率（）= 100 查检总件数分子：单位时间内查检急救物品完好件数分母：单位时间内查检急救物品总件数注：抽样查检、或全部查检科室所物品，按照查检标准进行评价，均符合标准视为“完好”。同时记录具体问题。1、 急救仪器