关于住院请假条表格-条据书信

1、关于住院请假条表格-条据书信 篇一：住院病员外出请假条 我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外状况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行担当。 联系电话： 患者本人（签名+指模）：住院医生签名： 时间： 年月 日 时 分 住院病员外出请假条 我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外状况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行担当。 联系电话： 患者本人（签名+指模）：住院医生签名： 时间： 年月 日 时 分 住院病员外出请假条

2、我是住院部患者 因本人有要事外出，特请假。请假时间自 月日 时 分至 月日 时 分返回。在外出期间，本人发生任何 意外状况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行担当。 联系电话： 患者本人（签名+指模）：住院医生签名： 时间： 年月 日 时 分 篇二：住院患者请假条 徐州民政医院 住院患者请假外出知情同意书 患者 性别 年龄 科别床号 住院号 请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间月时分估计回院时间月日分 可联系电话：实际回院时间22021年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其 他

3、意外状况发生时得到准时处理和救治，甚至会消失导致生命_的不良后果。 因特别缘由必需请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必需返回、累计离院 时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定状况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行伴随，如有紧急情 况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。 本人自愿担当外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一 切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月日 时 分 徐州民政医院

4、 住院患者请假外出知情同意书 患者 性别 年龄 科别床号 住院号请假外出事由： 1.回家 2.购物、3.外院检查、4.其它： ；外出去向： 外出时间 22021年月 日 时分估计回院时间22021年月日 时 分 可联系电话：实际回院时间22021年月日 时 分 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其 他意外状况发生时得到准时处理和救治，甚至会消失导致生命_的不良后果。 因特别缘由必需请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必需返回；累计离院 时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。 本人被告知以上规定状况和要求，

5、也被告知外出期间都要有家属或监护人进行伴随，如有紧急情 况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。 本人自愿担当外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一 切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名： 与患者关系经治医生签名： 护士长签名： 科主任签名： 时间： 月日 时 分 温馨提示：请患者回院后立刻告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，感谢您的合作！ 篇三：住院病人离院请假条 患者 因现在医院住院治疗， 因(说明具体请假缘由)需请假外出，保 证 年月 日 时准时返院。 并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外损害大事(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病复原和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做作奸犯科之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。 患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的看法相驳，明白外出的风险及其他不行预知的风险，但本人仍