心血管病常见用药误区(6)课件

1、心血管病常见用药误区(6)1 心血管病常见用药误区心血管病常见用药误区 （3 3） 用药配伍不当，治疗效率低下用药配伍不当，治疗效率低下 中国协和医科大学中国协和医科大学 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu ZhiminXu Zhimin 心血管病常见用药误区(6)2 病例摘要：病例摘要：男，男，4545岁，职员。岁，职员。 高血压高血压5 5年，最高血压年，最高血压180/120 mmHg 正服用：复方降压片正服用：复方降压片1 1片，片，Qd； 硝苯地平（心痛定）硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）阿替洛尔（氨酰心安）

2、12.5 mg, Bid。 血压忽高忽低，在血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；范围； 心超示左心室肥厚心超示左心室肥厚: : IVS及及PW均为均为13 mm，空，空 腹血糖腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白尿常规蛋白（+），），吸烟吸烟 20年，年，30支支/ /日，大量饮酒。日，大量饮酒。 心血管病常见用药误区(6)3 诊断：诊断： 高血压高血压3 3级、级、 极高危。极高危。 心血管病常见用药误区(6)4 阿司匹林阿司匹林100 mg，Qd； 替米沙坦（美卡素）替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd； 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，

3、Qd； 硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片10 mg, Bid。 2周后血压在周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，范围， 随访随访1 1年平稳。年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加 强运动等生活方式改善，血糖强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L， 尿常规蛋白（尿常规蛋白（- -），已戒烟、限酒。），已戒烟、限酒。 心血管病常见用药误区(6)5 病例分析与点评：病例分析与点评： （1 1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐）该患者为极高危者，故应用证据多、耐 受好的替米沙坦受好的替米沙坦-最长效的最长效的ARB、疗效、疗效2

4、424小时，小时， 又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少 蛋白尿，肾排比例约蛋白尿，肾排比例约1%-2%1%-2%，还可激活，还可激活 PPAR(30%), , 改善血糖、脂代谢。改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒）类药物对心衰、脑卒 中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据 不断揭晓。不断揭晓。 心血管病常见用药误区(6)6 病例分析与点评：病例分析与点评： （2 2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用， 对血糖和血脂的影响很小。对血糖和血脂的

5、影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐， 其效果不如其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。与利尿剂合用。 前者前者合用更激活交感神经和合用更激活交感神经和/ /或或RAAS系统；系统； 而而后者后者合用后优势互补、且使神经内分泌平合用后优势互补、且使神经内分泌平 衡。衡。 心血管病常见用药误区(6)7 病例分析与点评：病例分析与点评： （3 3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释 片，三联用药。片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药请注意：国际上的固定剂量的复方降压药 多数为多数为2药配伍；而国内的

6、老复方制剂多数药配伍；而国内的老复方制剂多数4 药以上，且品种老化，多系现在的指南已不药以上，且品种老化，多系现在的指南已不 推荐的老药。推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选最新的、最合因此一般情况下，我们可选最新的、最合 适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍 出新的复方。出新的复方。 心血管病常见用药误区(6)8 病例分析与点评：病例分析与点评： （4 4）国内外指南早反复强调，一般不用短效）国内外指南早反复强调，一般不用短效 硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长 期预后有害。期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰

7、剂降低血压及心血管事阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事 件，但比其他件，但比其他BB和和/ /或或ACEI/ARB的疗效较差。的疗效较差。 可参考英国高血压协会可参考英国高血压协会2006年指南，除非年指南，除非 必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线 药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？ 心血管病常见用药误区(6)9 病例分析与点评：病例分析与点评： （5 5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发）合用阿司匹林预防心脑血管病的发 生或发展。生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据这尤其对中国的高血压患者更重要

8、，据 2007年年中国血脂指南，高血压中国血脂指南，高血压+ +高血脂相高血脂相 当中危病人，即一个高血压就相当于当中危病人，即一个高血压就相当于3 3个个 危险因素。危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。 心血管病常见用药误区(6)10 病例分析与点评：病例分析与点评： （6 6）值得强调，降压治疗达标的同时，）值得强调，降压治疗达标的同时， 还应使血脂、血糖、体重、生活方式等还应使血脂、血糖、体重、生活方式等 指标也达到理想水平。指标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，换句话说，对心血管病的中高危人群， 应该提倡应该提倡“五达标五达

9、标”，即全面控制心血，即全面控制心血 管病的多重危险因素。管病的多重危险因素。 心血管病常见用药误区(6)11 心血管病常见用药误区(6)12 病例摘要：病例摘要： 男男 75岁岁 高血压高血压30年，最高年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟吸烟30余年、已戒余年、已戒15年年, , 正服正服“复复 降片降片”2片片 Bid，间断服吉非贝齐，间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检：体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次次/ /分分， BMI 20.5kg/m2，空腹血糖空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), T

10、G 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。 心血管病常见用药误区(6)13 诊断诊断： 高血压高血压3 3级（中危患者）级（中危患者） 血脂异常（中危患者），血脂异常（中危患者）， 混合型混合型 心血管病常见用药误区(6)14 调整调整治疗：治疗： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 血脂康血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平氨氯地平 5mg Qd， 比索洛尔（康忻比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。 4周后，血压周后，血压150/60mmHg ，HR 72次次/ /分分； 血脂：血血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mm

11、ol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。 心血管病常见用药误区(6)15 病例分析与点评病例分析与点评 （1 1）因该患者为中危高龄病人，故用）因该患者为中危高龄病人，故用 既有证据、又较安全的血脂康调脂，既有证据、又较安全的血脂康调脂， 使使LDL-C达标（达标（3.1 mmol/L），其），其 次使次使TG 和和HDL-C 均同时达标。均同时达标。 心血管病常见用药误区(6)16 病例分析与点评病例分析与点评 （2 2）使血压接近达标）使血压接近达标( (150/60 mmHg ) )， 尤其对高龄老年、低压

12、较低、且属中危尤其对高龄老年、低压较低、且属中危 患者；故血压也基本达标。患者；故血压也基本达标。 （3 3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管）合用阿司匹林以协同预防心脑血管 病的发生或发展。病的发生或发展。 心血管病常见用药误区(6)17 病例分析与点评病例分析与点评 （4 4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，）中低危患者，调脂治疗达标较宽松， 尤高龄病人还应注意长期安全性。同时尤高龄病人还应注意长期安全性。同时 兼顾效益与风险，选择合适的药品与合兼顾效益与风险，选择合适的药品与合 适的剂量。适的剂量。 （5 5）长期用药的安全性较好的他汀类调）长期用药的安全性较好的他汀类调 脂药包括：氟伐他

13、汀脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀，普伐他汀20-40 mg Qn。 心血管病常见用药误区(6)18 病例分析与点评病例分析与点评 （6 6）提高用药效率，应该一药多效、合）提高用药效率，应该一药多效、合 理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消 或减少。或减少。 可见，调药以前的处方，除了针对性可见，调药以前的处方，除了针对性 不强、药效不平稳、未能全面达标之外，不强、药效不平稳、未能全面达标之外， 所用药物对于预防心脑血管病的发生或所用药物对于预防心脑血管病的发生或 发展的证据较少、效益较低。发展的证据较少、效

14、益较低。 心血管病常见用药误区(6)19 病例分析与点评病例分析与点评 然而，调整后的本处方既体现了针对然而，调整后的本处方既体现了针对 收缩压高、心率快等个性特点较好的降收缩压高、心率快等个性特点较好的降 压、调脂方案，又同时为冠心病二级预压、调脂方案，又同时为冠心病二级预 防（防（ABC方案）。方案）。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐 下，协同提高了治疗的效率及其合理性。下，协同提高了治疗的效率及其合理性。 心血管病常见用药误区(6)20 避免误区避免误区 及合理用药的及合理用药的 几点启示几点启示 心血管病常见用药误区(6)21 （1 1）识别并避免）识

15、别并避免“用药配伍不当，治用药配伍不当，治 疗效率低下疗效率低下”的误区：的误区： 1 1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握 药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗 效与安全性。常需效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。种或以上的类似药物合用。 2 2）配伍原则为：）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标；防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比；少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。少担风险多获效益

16、，取得理想的效险比。 心血管病常见用药误区(6)22 （1 1）识别并避免）识别并避免“用药配伍不当，治疗用药配伍不当，治疗 效率低下效率低下”的误区：的误区： 3 3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强 度务必于病情程度相匹配，避免度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽忽左忽 右右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药：对低危者治疗过度、或对高危者用药 不足。不足。 4 4）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效 更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有 证据的老药。新老搭配、

17、互动防治。证据的老药。新老搭配、互动防治。 心血管病常见用药误区(6)23 （1 1）识别并避免）识别并避免“用药配伍不当，治用药配伍不当，治 疗效率低下疗效率低下”的误区：的误区： 5 5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥 厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适 应证的应证的ACEI/ARB类，不仅降血压，而且综合类，不仅降血压，而且综合 保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。 6 6）有人认为，单用）有人认为，单用ACEI/ARB不如复方降压片的不如复方降压片的

18、 降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂 等其他降压药所致。等其他降压药所致。 最好是自己配制一个最适合具体病情的以最好是自己配制一个最适合具体病情的以 ACEI/ARB为基础的合理的新的复方治疗方案。为基础的合理的新的复方治疗方案。 心血管病常见用药误区(6)24 （1 1）识别并避免）识别并避免“用药配伍不当，治疗用药配伍不当，治疗 效率低下效率低下”的误区：的误区： 7 7）值得提示，上述新的降压药）值得提示，上述新的降压药ACEI或者或者 长效钙拮抗剂长效钙拮抗剂( (CCB) )，因为它们的半衰，因为它们的半衰 期较长，应避免刚用药几天尚未等

19、到其期较长，应避免刚用药几天尚未等到其 疗效充分展现出来前，就草率换药；或疗效充分展现出来前，就草率换药；或 者未能合理配伍合适药物。者未能合理配伍合适药物。 心血管病常见用药误区(6)25 （2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、 危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 1 1）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险 程度、治疗的效程度、治疗的效/ /险和效险和效/ /价比，在指南指导价比，在指南指导 下，结合病人的意向，医患互动，这样才能下，结合病人的意向，医患互动，这样才能 制定合理的临床决策。制定

20、合理的临床决策。 2 2）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，）综合评估病人是否属于高、中、低危险性， 然后才能制定出个性化的合理用药及其他治然后才能制定出个性化的合理用药及其他治 疗方案。疗方案。 心血管病常见用药误区(6)26 （2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、 危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 3 3）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常 见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地 平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共平类、沙坦类等。同类药物既具有

21、相似的共 性性种类效应种类效应, ,又保持着各自的特点又保持着各自的特点 个药效应个药效应。 应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应， 选择合适的药物及用法。选择合适的药物及用法。 心血管病常见用药误区(6)27 （2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、 危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 4 4）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效，）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效， 将指南与经验相结合。将指南与经验相结合。 2级及其以上的高血压患者，应该用级及其以上的高血压患者，应该用2种或种或 以上的降压

22、药；以上的降压药； 从 指 南 的从 指 南 的 5 类 药 中 ， 选类 药 中 ， 选 R A S 拮 抗 剂拮 抗 剂 ( (ACEI/ARB) )和和/ /或钙拮抗剂或钙拮抗剂( (CCB) )作为主作为主 药，选用利尿剂和药，选用利尿剂和/ /或或阻滞剂作为辅药。阻滞剂作为辅药。 心血管病常见用药误区(6)28 （2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、 危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 5 5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药）近年来，已在国际上将他汀类调脂药 列入了冠心病列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。基本疗法之一。

23、他汀类药物可使冠心病死亡及其事件他汀类药物可使冠心病死亡及其事件 减少三分之一。减少三分之一。 心血管病常见用药误区(6)29 （2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、 危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 6 6）他汀类不同个药的侧重面）他汀类不同个药的侧重面: : 对对LDL-C降幅较大者降幅较大者: :罗苏伐他汀、阿托伐他罗苏伐他汀、阿托伐他 汀、辛伐他汀等；汀、辛伐他汀等； 兼降兼降LDL-C与与TG明显明显: :阿托伐他汀、血脂康；阿托伐他汀、血脂康； 横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐 他汀及血脂康；他汀及血脂康； 氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C的作的作 用相对明显些。用相对明显些。 心血管病常见用药误区(6)30 （2 2）合理用药的几点启示：科学评估、）合理用药的几点启示：科学评估、 危险分层、个性化用药、提高疗效危险分层、个性化用药、提高疗效 7 7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐）值得提出，大剂量的西立