麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护-文档

1、体 液 平 衡 体 液 失 衡 疾病因素 手术因素 液体治疗：祛因治本 第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗 术前补液根据原发病所致的水、电解质紊 乱而定。 两种病人 围术期液体治疗应该选择哪类液体？围术期液体治疗应该选择哪类液体？ 一、麻醉期间的液体选择 晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需 要选择相应晶体。 胶体液 天然胶体（白蛋白） 人工合成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉） 适应：(1) 血容量严重不足补充治疗。 (2) 麻醉期间增加血容量液体治疗。 (3) 严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。 液体种类 葡萄糖(自由水) 将水加入血管内间隙将水加入血管内间隙 扩充总体水分扩充总体水分 无容

2、量效应无容量效应 细胞外液细胞外液 血管间隙血管间隙 等张晶体液 将晶体液加入血管内间隙将晶体液加入血管内间隙 部分扩充血管内和血管外间隙部分扩充血管内和血管外间隙 细胞外液细胞外液 血管间隙血管间隙 细胞外液细胞外液 血管间隙血管间隙kt kt 250 ml.min-1 Svensen et al, Br J Anaesth, 1999 高张溶液 将高张溶液加入到血管内间隙将高张溶液加入到血管内间隙 扩充血管内间隙减少细胞外液扩充血管内间隙减少细胞外液 细胞外液细胞外液 血管间隙血管间隙 血管间隙血管间隙 细胞外液细胞外液 高张液 血容量血容量 200% c - t = 25 细胞外液细胞外

3、液 -100% 500ml = 1000 ml 血浆容量血浆容量 晶体液 血容量血容量 20% c - t = 25 细胞外液细胞外液 80% 500ml = 100 ml 血浆容量血浆容量 晶体液 真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容450KD 取代级：取代级： 指每指每mol糖中的剩余羟已基淀粉。低糖中的剩余羟已基淀粉。低=0.4; 中中=0.5; 高高=0.62- 0.7 目前市场上的贺斯产品主要包括：目前市场上的贺斯产品主要包括：6% (450/0.7), 6% - 10% (200/0.5)以及刚上市不久的新产品万汶（以及刚上市不久的新产品万汶（6% (130/0.4)。 对凝血功能

4、的影响：对凝血功能的影响： 总结大量文献报道，分子量大、取代级高的总结大量文献报道，分子量大、取代级高的 贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分贺斯产品对凝血功能的负面影响大于中等分 子量和取代级的产品（如子量和取代级的产品（如200/0.5)200/0.5)。万汶万汶通通 过降低平均分子量和取代级（过降低平均分子量和取代级（130/0.4)130/0.4)，大，大 大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响，大改善了贺斯产品对凝血功能的负面影响， 提高了临床应用的安全性。提高了临床应用的安全性。 体液体液 60%60% 细胞内液细胞内液 细胞外液细胞外液 40% 20%40% 20% 细胞间液细胞

5、间液 血浆血浆 15% 5%15% 5% 正常状态下体液的分布正常状态下体液的分布 体体 液液 男性占体重男性占体重 60% 女性占体重女性占体重 50% 细胞内液细胞内液 占体重占体重 40% 细胞外液细胞外液 占体重占体重 20% 血管内液血管内液 5% 组织间液组织间液 15% 功能性细胞外液功能性细胞外液 18% 非功能性细胞外液和第三间隙非功能性细胞外液和第三间隙 体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 细胞内液细胞内液: K: K+ + Mg Mg+ + 有机磷酸根 有机磷酸根 蛋白质蛋白质 细胞外液：细胞外液：NaNa+ + Cl Cl- - HCO HCO3 3- - 蛋白质

6、蛋白质 细胞内、外液电解质组成差异很大，但它细胞内、外液电解质组成差异很大，但它 们的渗透压相等们的渗透压相等. . 细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透 压的改变将引起液体细胞内外的移动压的改变将引起液体细胞内外的移动. . 体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 组织间液和血管内液的离子组成相同，组织间液和血管内液的离子组成相同， 但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。但血浆中蛋白质浓度明显高于组织间隙。 血浆血浆 组织间液组织间液 晶体渗透压晶体渗透压 （ Kpa） 724 723.3 胶体渗透压胶体渗透压 （Kpa） 3.1 0.53 总渗透压总渗透

7、压 （Kpa） 727.1 723.8 体液内电解质及渗透压体液内电解质及渗透压 血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗血浆胶体渗透压虽然在血浆总渗 透压中占比例很少，但对维持体液透压中占比例很少，但对维持体液 在血管内外分布、维持血管内容量在血管内外分布、维持血管内容量 起着举足轻重的作用。起着举足轻重的作用。 血浆与组织间液的渗透平衡取决于：血浆与组织间液的渗透平衡取决于： 毛细血管壁两侧的毛细血管壁两侧的 静水压静水压 胶体渗透压胶体渗透压 毛细血管通透性毛细血管通透性 V = kf (Pcap PISF) ( P ISF) V: 静滤出量静滤出量 kfkf：毛细血管通透系数：毛细血管通透系数 P

8、 Pcap cap：毛细血管静水压 ：毛细血管静水压 P PISF ISF：组织间液静水压 ：组织间液静水压 P P： 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 ISF ISF：组织间液胶体渗透压 ：组织间液胶体渗透压 正常时正常时 PISF ISF 和 和 ISF ISF数值很小，可省略不计 数值很小，可省略不计 因此因此 V = kf Pcap P 正常时，毛细血管动脉端静水压（正常时，毛细血管动脉端静水压（Pcap ）4.5 Kpa 而血浆胶体渗透压而血浆胶体渗透压 （ P P ） ） 3.3 Kpa 结果为正值，表明水分由毛细血管内流向结果为正值，表明水分由毛细血管内流向 组织间液组织间液 正常时

9、正常时 毛细血管静脉端的静水压毛细血管静脉端的静水压( (Pcap )1.3 Kpa ， ，胶体胶体 渗透压渗透压 （ P P ） ） 3.3 Kpa 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血 前述结果为负值，表明水分由组织间液向毛细血 管返流管返流. . 任何病理改变导致任何病理改变导致 kf kf 、P Pcap cap 、 、 P P 变化都 变化都 可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动可影响血管内和组织间隙间体液的分布和流动 二、围术期体液的改变 1.禁食水:根据术前禁食时间来估算. 人体每日生理需要量 体重 液体容量(ml/kg) 输入速度（ml/kg/h) 第一个1kg 10

10、0 4 第二个1kg50 2 以后每个1kg 20-25 1 2.非正常体液丢失 3.体液再分布 4.不显性失液 围术期生理病理需要量 1.每日正常基础生理需要量； 2.术前禁食液体缺少量； 3.术前病人非正常体液丢失； 4.体液再分布。 不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 组织创伤程度额外体液需要量（ ml/kg) 小手术 中手术 大手术 0-2 2-4 4-8 三、围术期的液体治疗 （一）围术期生理病理需要量 从禁食手术结束 例：kg，禁食小时，麻醉手术时间小 时，中等创伤，围术期生理病理需要量（ ）ml/h (8 4)=1320ml。 额外体液需要量kg ml/kgml。 ml，故围术

11、期 生理病理需要量的液体补充量 ml。补充 液选晶体液，儿童葡萄糖输入速度 mg/kg/min。 （二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 失血：（）红细胞 （）凝血因子 （）血容量 任务之一：维持机体组织氧供 危重手术病人维持Hb100g/L(或Hct30%) 以上，ASA级病人维持Hb0g/L以上。 机体摄取比率（ER)=VO2/DO2，高摄取率器 官，则低氧贮备。 机体对贫血的代偿： （）CO增加。 （）不同器官血流再分布。 （）增加某些组织血管床摄取率。 （）血红蛋白与氧能力的调节。 等容血液稀释体循环阻力（SVR）心每搏输 出量(SV)CO。 血液的氧运输能力Hct达高峰。 输血时机H

12、b60 70g/L(或Hct18 21%)，在心肌 缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb100g/L， Hct30%以上。 失血量的判断：称重法 失血量2000 2500 ml时多采用全血。 浓缩红细胞补充量（PRBC）=（Hct预计值 55 体重- Hct实际观察值55 体重）/0.6 大量输血（MBT）：24小时内输入一倍或以上全身 血容量；3小时内输入50%全身血容量；需要输血 150 ml/min。 大量输血导致凝血功能异常的原因：（1）稀释性 凝血异常。（2）DIC。（3）低温。（4）严重 酸 中毒。（5）红细胞比容明显下降。 大量输血病人处理：（1）维持Hb80g/L以上。（2） 维持

13、正常血容量。（3）维持正常凝血功能。 2.任务之二：维持机体凝血功能。 临床补充方法：输注FFP，浓缩PLT，冷沉 淀。 输注FFP适应症：（1）缺乏凝血因子病人的 补充治疗。（2） 华法令抗凝病人逆转的替 代治疗。 输注浓缩PLT适应症： PLT减少或功能异常。 止血药：去氨加压素、纤溶亢进抑制剂、重 组活化凝血因子。 3.任务之三：维持血容量 血容量减少；（1）失血（2）麻醉 补偿性扩容主要靠胶体 麻醉手术期间允许失血量范围测算：（1） 估算全身血容量。（2）测定术前红细胞容量。 （3）计算安全范围Hct30%红细胞容量。（4） 红细胞容量差值。（5）允许失血量=3 差 值。 新生儿： 早

14、产儿 95 ml/kg 足月儿 85 ml/kg 小儿 80 ml/kg 成人： 男性 75 ml/kg 女性 65 ml/kg 不同年龄平均血容量 三、围术期体液治疗的麻醉管理 1.开放静脉。 MAP=CO SVR+CVP 2.改进手术操作技术，减少出血量。 3.快速放腹水处理：（1）放腹水期间：慎 重补充血容量，使用血管活性药。（2）放腹 水后期：逐步增加补液量和速度，以胶体为 主。 第二节 血液保护 一、意义： 二、方法：（1）减少术中失血控制性降 压、动脉阻断、止凝血药物。（2）自体输 血术前自体血储备、血液稀释、血液回 收 第三节 成分输血 一、优点：（1）容量小，浓度、纯度高，疗 效好。（2）安全，不良反应少。（3）减少 输血传播疾病的发生。（4）便于保存，使用 方便。（5）节约血源。 二、种类 ：（1）红细胞制剂。（2） FFP。 （3） PLT。（4）冷沉淀。 组织灌注状态评估组织灌注状态评估 神经活动神经活动 尿量尿量 毛细血管充盈毛细血管充盈 外周静脉充盈外周静脉充盈 皮肤温度皮肤温度 中心温度中心温度 酸碱平衡状态酸碱平衡状态 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 氧递送氧递送 CO CaOCO CaO2 2 血清乳酸血清乳酸 胃粘膜内胃粘膜内pHpH值值 低血容量