有关凝血已看较好课件

1、有关凝血已看较好1 病病 例例 分分 享享 - -凝凝 血血 指指 标标 解解 读读 广东省人民医院广东省人民医院 龙怡龙怡 有关凝血已看较好2 病病 例例 o 患者，男性，24岁 o 主诉: 头痛伴神志不清9天 o 既往史：无特殊 o 诊治过程：当地CT示小脑出血。并行血肿清 除加脑室外引流。 有关凝血已看较好3 病病 例例 o查查 体体 T38T38； P 80 bpm P 80 bpm；R20bpmR20bpm； Bp120/70mmHg Bp120/70mmHg GCS 411GCS 411，双肺双肺BSBS粗，四肢肌张力稍高粗，四肢肌张力稍高. . 带入气切套管，左股静脉穿刺管带入气

2、切套管，左股静脉穿刺管 有关凝血已看较好4 病病 例例 o 诊断：诊断： 1.1.小脑出血小脑出血 2. 2.血肿清除加脑室外引流术后血肿清除加脑室外引流术后 o 处理：完善检查、评估处理：完善检查、评估 有关凝血已看较好5 检验结果 有关凝血已看较好6 疑疑 问问 o 凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？ o 要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？ o 接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？ 有关凝血已看较好7 Ca+ 传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPCPF3 VIII C

3、a+ X TF+VIIaVII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽XIIIXIIIa 有关凝血已看较好8 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间( (PT): PT): 在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子在受检血浆中加入足量的凝血活酶和钙离子, ,测测 定血浆凝固所需的时间定血浆凝固所需的时间. .是外源性凝血系统常用的筛检是外源性凝血系统常用的筛检 试验试验. . 参考值参考值: : 以直接测定的时间报告以直接测定的时间报告( (PT):11-13s ,PT):11

4、-13s ,超过正常对照超过正常对照3 3s s有有 意义意义. . 以以PTPT的比值报告的比值报告( (PTR)=PTR)=待测血浆待测血浆PTPT值值/ /健康人混合冻干血健康人混合冻干血 浆浆PT; 0.85-1.15PT; 0.85-1.15 以国际标准化比值报告以国际标准化比值报告( (INR),INR=PTRINR),INR=PTRISI ISI(ISI (ISI为氯化钙凝为氯化钙凝 血活酶试剂国际敏感指数血活酶试剂国际敏感指数) ) INR 0.8-1.5.INR 0.8-1.5. 有关凝血已看较好9 Ca+ 传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内

5、皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPCPF3 VIII Ca+ X TF+VIIaVII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽XIIIXIIIa PT 有关凝血已看较好10 +TF 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值： 1113秒，秒， 相差相差对照对照3秒为异常秒为异常 意义：意义： 先天性或多种凝血因子异常（先天性或多种凝血因子异常（，依赖，依赖VikVik因子）因子） 检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物

6、质如肝素、检测双香豆素等抗凝药物；抗凝物质如肝素、FDPFDP 高凝高凝 凝血酶原时间凝血酶原时间 PT 有关凝血已看较好11 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 o 国际标准化比值（国际标准化比值（international normalized ratiointernational normalized ratio， INRINR） 1 1、正常参考值：、正常参考值：0.8-1.50.8-1.5。 2 2、临床应用：、临床应用：INRINR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比 的的ISI ISI 次方（次方（ISIISI：国际敏感度指数

7、，试剂出厂时由厂家表定的）。：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。 同一份在不同的实验室，用不同的同一份在不同的实验室，用不同的ISIISI试剂检测，试剂检测，PTPT值结果差异很大，值结果差异很大， 但测的但测的INRINR值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调值相同，这样，使测得结果具有可比性。目前国际上强调 用用INRINR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。 o世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）规定应用口服抗凝剂时）规定应用口服抗凝剂时INRINR的允许范围如下：的允许范围如下： 预防静脉血栓形成预防静脉

8、血栓形成 非髋部外科手术前非髋部外科手术前 1.51.52.5 2.5 髋部外科手术前髋部外科手术前 2.02.03.0 3.0 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 2.02.03.0 3.0 治疗肺梗塞治疗肺梗塞 2.02.04.0 4.0 预防动预防动 脉血栓形成脉血栓形成 3.03.04.0 4.0 人工瓣膜手术人工瓣膜手术 3.03.04.04.0 有关凝血已看较好12 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 活化部分凝血酶原时间：活化部分凝血酶原时间： APTTAPTT 用白陶土激活用白陶土激活，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板，用脑磷质（部分凝血活酶）代替血小板 第因子，测定乏血小板血浆

9、加入钙离子后凝固所需的时间是内第因子，测定乏血小板血浆加入钙离子后凝固所需的时间是内 源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验源性凝血系统灵敏和常用的筛检试验 参考值：超过正常对照参考值：超过正常对照1010s s以上有意义以上有意义 临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病临床意义：延长见于内源性凝血途径有关因子缺陷，如血友病 病理或生理性抗凝物质增多如病理或生理性抗凝物质增多如抗体，狼疮样抗凝物，类抗体，狼疮样抗凝物，类 肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子肝素物质多严重的纤维蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等缺乏等 缩短见于缩短见于DICDIC、长血栓前状态及血栓性疾病长血栓前状

10、态及血栓性疾病 肝素治疗监测：肝素治疗监测：APTTAPTT对血浆肝素的浓度较敏感维持在正对血浆肝素的浓度较敏感维持在正 常对照的常对照的1.5-3.01.5-3.0倍为宜倍为宜 有关凝血已看较好13 Ca+ 传统瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPCPF3 VIII Ca+ X TF+VIIaVII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽XIIIXIIIa APTT 有关凝血已看较好14 磷脂磷脂 凝血

11、酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 正常值：正常值： 3045秒，秒， 相差相差对照对照5秒为异常秒为异常 意义：意义： 先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛）先天性或多种凝血因子异常（血友病初筛） 凝血酶原、纤维蛋白原降低凝血酶原、纤维蛋白原降低 循环抗凝物增多（循环抗凝物增多（SLE），），检测肝素抗凝药检测肝素抗凝药 降低见于：高凝降低见于：高凝 磷脂 磷脂 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 APTT 有关凝血已看较好15 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 血浆纤维蛋白原（血浆纤维蛋白原（FIBFIB） 参考值：参考值：2-42-4g/Lg/L

12、 临床意义：临床意义：增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥增高生理应激、妊娠、感染、灼伤、动脉粥 样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖 尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等尿病、妊高症、败血症及某些肿瘤和尿毒症等 减少见于减少见于DICDIC、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、原发性纤溶亢进症、重症肝炎、 肝硬化和溶栓治疗时肝硬化和溶栓治疗时 有关凝血已看较好16 几种常用的检验指标几种常用的检验指标 D-D-二聚体（二聚体（D-DID-DI） D- D-二聚体是交连纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢二聚体是交连

13、纤维蛋白降解产物之一，为继发性纤溶的特有代谢 产物产物 参考值：参考值： 0 0-324ug/L-324ug/L 临床意义临床意义： 在在DICDIC时，时，D-D-二聚体检测阳性或增高，是诊断二聚体检测阳性或增高，是诊断DICDIC的重要依据的重要依据 在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病在深静脉血栓形成、心肌梗塞、重症肝炎、肺栓塞等血栓性疾病 时时D-D-二聚体含量增高二聚体含量增高 D-D-二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二二聚体在继发性纤溶症时增高，而原发性纤溶症时不升高二 者鉴别者鉴别 也可作为溶栓治疗的监测指标也可作为溶栓治疗的监测指标 有关凝

14、血已看较好17 A、B C、H 纤溶过程示意图纤溶过程示意图 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤溶酶纤溶酶 （FDP） X、Y、D、E A极性片段极性片段 B15-42、1-42凝血酶凝血酶 FXIIIa FPA(A1-16) FPB(B1-14) 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 （fdp） X、Y、D、E D一二聚体一二聚体 DD/e、DY/YD YY/DXD 一二聚体一二聚体 纤溶酶纤溶酶 P极性片段极性片段 多聚体多聚体 有关凝血已看较好18 几种常用的实验指标 o 凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）测定）测定 o 原理：原理：TTTT检测主要反映凝血共同途径纤维蛋白原转变为纤检测主要反映凝血共同途径纤

15、维蛋白原转变为纤 维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。维蛋白的过程中，是否存在异常的抗凝现象。 o 意义：意义： 凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在凝血酶时间延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在 如如SLESLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤 维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDPFDP）增多、如）增多、如DICDIC、 原发性纤溶等。原发性纤溶等。 凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在凝血酶时间缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在 有关凝血已看较好19 Ca+ 传统

16、瀑布式凝血反应模式图传统瀑布式凝血反应模式图 血管内皮损伤血管内皮损伤 组织损伤组织损伤 XII XIIa XI XIa IX IXa BPCPF3 VIII Ca+ X TF+VIIaVII Xa+V+Ca+磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤单体纤单体交联纤维蛋白交联纤维蛋白 A、B肽肽XIIIXIIIa TT 有关凝血已看较好20 检验结果 有关凝血已看较好21 疑疑 问问 o 凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？ o 要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？ o 接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？ 有关凝血已看较好22 值班医生的处理值班医生的处理

17、 o ：复查：复查 o ：FFP200mlFFP200ml 有关凝血已看较好23 检验结果 第一张第一张复查复查 有关凝血已看较好24 可 能 的 原 因 DIC？ 肝病？ 广谱抗生素的应用？（维生素K依赖凝血因子缺乏？） ？ 有关凝血已看较好25 DIC o 病理生理的基本特征 凝血酶和纤溶酶的过度生成 有关凝血已看较好26 DIC? o 1 存在易致DIC疾病 o 2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休 克；栓塞。 o 3 实验室检查:同时三项以上异常 血小板100109/L；或进行性下降 FIB 4g/L或进行性下降 3P阳性或 D-DI增高 PT延长或缩短3S以上，APTT1

18、0S以上 AT-活性60% 血浆纤溶酶原抗原300mg/L 因子 ：C 80ng/L 有关凝血已看较好27 有关凝血已看较好28 肝病肝病？ o 肝脏疾病肝脏疾病 o 出血表现出血表现 o 局部组织损伤或手术时并发长时间出血局部组织损伤或手术时并发长时间出血 o 凝血象：凝血象：PT,APTTPT,APTT延长延长 有关凝血已看较好29 获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K凝血因子异常症凝血因子异常症 o 摄入减少摄入减少 o 合成障碍合成障碍 o 吸收不良综合症吸收不良综合症 o 胆道梗阻胆道梗阻 o 口服药物口服药物 o 特点：特点：PT显著延长，显著延长，APTT可延长，可延长，TT正

19、正 常常 有关凝血已看较好30 获得性凝血因子抑制物获得性凝血因子抑制物 o 获得性因子抑制物：获得性因子抑制物：APTTAPTT延长延长 正常血浆不纠正正常血浆不纠正 o 狼疮样抗凝物质：狼疮样抗凝物质： APTTAPTT延长。延长。 LA LA作用于磷脂作用于磷脂 o 肝素样抗凝物质：肝素样抗凝物质： TTTT显著延长显著延长 抑制因子抑制因子， 有关凝血已看较好31 疑疑 问问 o 凝血指标异常的原因？凝血指标异常的原因？ o 要处理吗？咋处理？要处理吗？咋处理？ o 接下来还要做什么检查？接下来还要做什么检查？ 有关凝血已看较好32 有关凝血已看较好33 o 200ml的FFP： o因

20、子浓度：0.7U/ml oFIB 400-500mg 例：血友病甲 轻度 10-15U/kg 有关凝血已看较好34 有关凝血已看较好35 病病 例例 二二 o 患者，男性，患者，男性，1919岁岁. 2010-6-21. 2010-6-21入院入院 o 主诉主诉: : 面色苍白面色苍白1 1月余月余 o 既往史：无特殊既往史：无特殊 o 诊治过程：诊治过程： 6.18 6.18 血常规血常规WBC 30.5WBC 30.510109 9/L, Hb 65g/L, /L, Hb 65g/L, Plt 21Plt 2110109 9/L /L 骨髓示：骨髓示：AMLAML，M M3 3 予维甲酸治

21、疗予维甲酸治疗 有关凝血已看较好36 病例二病例二 o查查 体体 T37T37； P100 bpm ,R20bpm P100 bpm ,R20bpm；Bp140/68mmHgBp140/68mmHg 神情，贫血貌，胸骨下段压痛，心肺神情，贫血貌，胸骨下段压痛，心肺(-)(-) 四肢肌力对称。四肢肌力对称。 有关凝血已看较好37 病例二病例二 o 2010-6-22 2010-6-22 （第二天）（第二天） 8 8：00 00 头晕，无恶心呕吐头晕，无恶心呕吐 11 11：10 10 头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射头痛，呕吐黄绿色胃内容物，呈喷射 性呕吐，诉左肢乏力性呕吐，诉左肢乏力 体查：神

22、清，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢体查：神清，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧肢 体肌张力增高，左侧巴氏征阳性体肌张力增高，左侧巴氏征阳性 有关凝血已看较好38 检验结果检验结果 有关凝血已看较好39 有关凝血已看较好40 有关凝血已看较好41 DIC? o1 存在易致DIC疾病 o2 有以下两项以上临床表现:出血；微循环障碍及休克；栓塞。 o3 实验室检查:同时三项以上异常 血小板100109/L；或进行性下降 FIB 4g/L或进行性下降 3P阳性或 D-DI增高 PT延长或缩短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60% 血浆纤溶酶原抗原300mg/L 因子 ：C 80ng/L 有关凝血已看较

23、好42 病例二病例二 o 诊断诊断：DIC AML o 处理：处理：FFP,PLT,RBC,FFP,PLT,RBC,原发病的治疗原发病的治疗 有关凝血已看较好43 DICDIC的处理的处理 o 原发病的治疗原发病的治疗 o 抗凝治疗抗凝治疗 o 血小板及凝血因子的补充治疗血小板及凝血因子的补充治疗 o 其它其它 有关凝血已看较好44 治疗目标治疗目标 o FIB 12g/L o PLT 50 109/L 有关凝血已看较好45 病例三病例三 有关凝血已看较好46 病例三病例三 o 病史病史 舒普深舒普深2-252-25至至3-113-11 o 处理：停药，处理：停药，vitk1vitk1 有关凝

24、血已看较好47 病例三病例三 有关凝血已看较好48 血制品的输注血制品的输注 有关凝血已看较好49 红细胞输注红细胞输注 o 适应症适应症: : 贫血贫血. . 目的提高携氧能力目的提高携氧能力 慢性贫血慢性贫血HbHb70g/L70g/L 危重病人危重病人Hb 70g/L 100g/LHb 70g/L 100g/L 有关凝血已看较好50 红细胞输注红细胞输注 o 剂量剂量:1U:1U红细胞由红细胞由200ml200ml全血分离制备全血分离制备 o 品种的选择品种的选择 1.1.浓缩红细胞浓缩红细胞 2.2.悬浮红细胞悬浮红细胞 3.3.洗涤红细胞洗涤红细胞 4.4.辐照红细胞辐照红细胞 5.5.其它其它 o所需红细胞剂量所需红细胞剂量(U)= (U)= 期望达到期望达到HbHb值值(g/L)-(g/L)