围术期水、电解质平衡失常的诊治

1、1 第三章第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治围术期水、电解质平衡失常的诊治 The diagnosis and treatment of perioperative hydro- electrolytic imbalance 2 水、电解质平衡是维持细水、电解质平衡是维持细 胞正常代谢、脏器功能、乃至人胞正常代谢、脏器功能、乃至人 体生命的必要条件。临床上，很体生命的必要条件。临床上，很 多疾病都可影响机体维持水、电多疾病都可影响机体维持水、电 解质平衡的调节功能，从而发生解质平衡的调节功能，从而发生 各种紊乱。电解质紊乱也可导致各种紊乱。电解质紊乱也可导致 病理生理改变。病理生理改变。

2、3 与机体内环境密切相关的四大平衡与机体内环境密切相关的四大平衡 水平衡(Water balance) 电解质平衡(Electrolytic balance) 渗透平衡(Osmotic balance) 酸碱平衡(Acid-base balance) 4 主要内容主要内容(main contents) 麻醉、手术对水、电解质平衡的影响麻醉、手术对水、电解质平衡的影响 体液治疗的基础知识 麻醉对水、电解质平衡的影响 手术创伤对水、电解质平衡的影响 围术期体液治疗围术期体液治疗 围术期体液量平衡失常的诊疗 围术期电解质平衡失常的诊疗 体液治疗的监测体液治疗的监测 5 基础知识基础知识 体液含量体液

3、含量：成年男性-60%；成年女性-50%。 体液分布体液分布：体液(BF)=细胞内液(ICF)+细胞外 液(ECF)；其中，细胞外液(ECF)=组织间液 (IFV)+血浆(PV)；见附表1。 体液中的主要电解质体液中的主要电解质：钠Na+，钾K+，氯 Cl-，钙Ca+，镁Ma+，碳酸氢根HCO2-， 磷P=，以及蛋白质。 电解质的分布及含量电解质的分布及含量：ICF中以K+为主 (285mOsm/Kg)；ECF中以Na+为主 (270mOsm/Kg)。见附表2。 6 占体重 容量 (%) (L) 占体重 容量 (%) (L) 总液量 TBW 细胞内 液ICF 细胞外 液ECF 60 40 20

4、 42 28 14 细胞间 液IFV 血浆溶 液PV 16 4 11 3 成人的体液成人的体液(body fluid)组成组成 7 分子量ICF mEq/L IFV mEq/L 血液 mEq/L Na+ K+ Ca+ Mg+ Cl- P= HCO3- TP Alb 23 39.1 4 24.3 35.5 31 61 10 140 0.1 50 4 75 10 16 142 4 30%或Hct失水，血清钠 浓度，血浆、清渗透浓度。易发生休克。 （2 2）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯）细胞外液容量正常的低钠血症：单纯 的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度的水过多所致。血钠浓度、血渗透浓度， 而尿

5、钠浓度、尿渗透浓度而尿钠浓度、尿渗透浓度。HctHct可无变化。可无变化。 （3 3）细胞外液容量增多的低钠血症（稀）细胞外液容量增多的低钠血症（稀 释性释性- -dilutionaldilutional hyponatremiahyponatremia）：水）：水 钠潴留所致钠潴留所致水潴留水潴留钠潴留。钠潴留。 低渗性低钠血症低渗性低钠血症 (hypo-osmotic hyponatremia) 26 临床表现临床表现(clinical manifestations) 1 1、脱水脱水(dehydration)及低容量血症及低容量血症： 皮肤脱水征，低血压，休克等。 2 2、神智精神症状神

6、智精神症状：脑细胞脱水、水肿 及颅内高压烦躁、谵妄、昏迷等。 3 3、水肿及高容量血症水肿及高容量血症(edema, over- hydration)：组织水肿、血压增高、CVP 等。 4 4、缺钾表现缺钾表现：缺钠时，可交换钾。 27 脱水程度脱水程度症状症状体征体征实验室检查实验室检查缺水量缺水量 轻度轻度口渴眼球稍凹尿重、少约23% 中度中度 口渴 乏力 皮肤干燥 眼球凹陷 体位性低血压 尿重、少，血 PCV、NPN升 高 约46% 重度重度 精神症状： 烦躁、嗜 睡 明显皮干眼凹， 血压下降，甚 而休克 尿少或无，血 Hct、NPN升 高，BE、pH 降低 8%以上 脱水程度的评估脱水

7、程度的评估(Evaluation) 28 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1 1 步骤步骤(Steps) （1）判断严重程度及病因的复杂性。 （2）找出或排除常见原因。 （3）考虑特殊原因(SIAHD)。 2 2 可检测可检测 A 血浆电解质、尿素、肌酐； B 血糖； C 血浆渗 量、渗量间隙； D 尿钠及渗量；E 血浆皮质醇； F 血清蛋白；G 血清脂质； H 体重(qd)； I 血浆 ADH。 29 3 3、治疗、治疗(treatment) （1 1）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。）低容性低钠血症应予等渗钠液治疗。 补钠量（补钠量（mmolmmol）= =（140-140-实测值实测值 N

8、aNa+ + ） 体重（体重（KgKg）0.20.2；（；（1 1克克NaCl=17mmolNaCl=17mmol NaNa+ +）。）。 （2 2）正常容量性低钠血症需等渗钠液治）正常容量性低钠血症需等渗钠液治 疗。必要时利尿。疗。必要时利尿。 （3 3）高容性低钠血症应予利尿排水。对）高容性低钠血症应予利尿排水。对 有脑水肿及神经症状，血钠有脑水肿及神经症状，血钠 110110 115115 mmolmmol/L/L，血浆渗透浓度，血浆渗透浓度240240 250 250 mmolmmol/L/L 时，需高渗钠液迅速纠正。时，需高渗钠液迅速纠正。 30 4 4、注意事项、注意事项 （1）恢

9、复和维持细胞外液容量正常是救治的 重点。 （2）计算所得补钠量仅作参考，需边补边测， 以测定补（个体化）。 （3）严重低钠血症（110115 mmol/L）或有 神经症状者，一律按急症处理、补钠，应将 血钠提高到120125 mmol/L或神经症状改善 为止。 （4）注意血液动力学监测，以防肺水肿。 31 （二）（二）高钠血症高钠血症（hypernatremia）：指 血清钠浓度145mmol/L。 1 1、病因、病理生理：、病因、病理生理：可分为 （1）细胞外液容量减少的高钠血症细胞外液容量减少的高钠血症：或称低 渗液丢失型高渗性脱水。失水失钠； （2）细胞外液容量正常的高钠血症细胞外液容量

10、正常的高钠血症：或称纯 水丢失型高渗性脱水； （3）细胞外液容量增多的高钠血症细胞外液容量增多的高钠血症：盐中毒、 医源性（钠过负荷）、钠潴留等。 2 2、临床表现、临床表现 （1）口渴口渴：早期突出症状，细胞内脱水的重要标志。 （2）尿量减少尿量减少。 （3）恶心、呕吐、体温、肌无力、肌电异常。 （4）晚期可出现周围循环衰竭循环衰竭。 （5）神经症状神经症状：嗜睡、乏力、烦躁；激动、震颤、 动作协调性、腱反射亢进、肌张力；抽搐、惊 厥、昏迷及死亡。 3 3、诊断、诊断 可根据病史、症状、体征及化验检查等作出 诊断及鉴别诊断。 4、治疗、治疗 （1）低容高钠：）低容高钠：原则：纠正病因；扩容、

11、补水以纠 正高渗状态。 需水量（L）=0.6(或0.5) 体重(Kg) (1-140mmol /L/实测钠mmol/L)。先补等渗盐液或胶体。纠正低容 可用低渗液。 （2）正常容量高钠：）正常容量高钠：以补充低渗液和水分为主。 （3）高容高钠：）高容高钠：以排钠利尿为主，同时补水，但不 宜过快。 32 （三）（三）低钾血症低钾血症（hypokalemia）：指血清钾浓 度3.5mmol/L。轻度3-3.4;中度2.5-2.9；重度 65 40 35 30 25 45 （2 2）术前额外丢失量：）术前额外丢失量： 如出血、呕吐、腹泻、如出血、呕吐、腹泻、 明显发汗、肠道丢失等。严重脱水（明显发汗

12、、肠道丢失等。严重脱水（8%8%）- -应应 按按80ml/kg80ml/kg补液；重度脱水（补液；重度脱水（6%6%）- 60ml/kg- 60ml/kg； 轻度脱水（轻度脱水（4%4%）-40ml/kg-40ml/kg。此外，出血量。此外，出血量 5ml/kg-20ml/kg20ml/kg（或（或HctHct20%30ml/kg。） 3 3、麻醉方法对体液的影响：除前所述，为避、麻醉方法对体液的影响：除前所述，为避 免过多输液导致恢复期液体超负荷，术中低血免过多输液导致恢复期液体超负荷，术中低血 压应适当采用升压药或压应适当采用升压药或/ /和胶体液纠正。和胶体液纠正。 4 4、专科手术对体液需要量的影响：除前所述，、专科手术对体液需要量的影响：除前所述， 有些手术可致容量负荷过重、血液稀释、电解有些手术可致容量负荷过重、血液稀释、电解 质紊乱等，如质紊乱等，如TURPTURP、CPBCPB等。等。 47 低钠血症的病因及鉴别要点低钠血症的