主诉现病史模板.doc

1、主诉频率【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】 （默认值）年/月/（数值）时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）伴随症状其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头 晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转； 旋转感（默认值）类型描述单选【A; B;C;D;】多选 A; B;C;D;文本老师，您好！默认值我加在红色默认值之后，如：（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。（默认值双侧）表 示此处默认值为“双侧”等等。谢谢。一、腹痛查因主诉：频率【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹

2、痛（数值）时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），变化【加重；恶化；减轻】（默认值加重）伴伴随症状发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气 （默认值）（数值）时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）现病史：患者于（数值） 时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前诱因【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后； 暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现部位【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中； 右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部频率【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）

3、腹痛性质烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛； 钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有面色苍白；出冷汗；脉搏细速 ，【有；无】放射 痛，放射至，进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；躯体前屈时加重，进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时腹痛可缓解，伴有发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止 排便排气，不伴有发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛 门停止排便排气。就诊于当地医院，完善“ ”等检查，诊断考虑“ ”， 予以“

4、”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）时间单位【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况 程度【良好；较差；差】（默认值良好），饮食变化情况【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多； 饮食正常】（默认值饮食减少），体重变化【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化） ，（数值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化； 体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值） （数值） 重量单位 【公斤；克

5、；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重 40%；原体重 50%】（默认值） 。 大便情况 【大便习惯正常； 大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】 （默认值大便习惯正 常）, 大便色泽 【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】 （默认值黄色） , 有无 【有； 无】（默认值无）里急后重。小便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无）尿急， 有无 【有；无】（默认值无）尿痛， 有无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；

6、经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） ,情绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。二、呕吐查因主诉： 频率 【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】 （默认值） 呕吐 （ 数 值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值）现病史： （数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值）前患者 诱因 【无明显诱因；进食后；聚餐后； 】（默认无明显诱因）出现呕吐，多为【餐后数分钟； 餐后十余分钟；餐后 1 小时以上；餐后较久；数餐后；餐中】发生， 【晨起；晚上或夜间】 多见，【非；为】喷射性，呕吐物为【胃内容物；隔夜宿食】 ，【伴；

7、不伴】 （默认值）有 咖 啡渣样物质； 黄绿色胆汁；酸性液体 ，【伴；不伴】（默认值） 有 腐败、发酵气味；粪臭味； 酸味 ，【伴；不伴】（默认值伴）有 腹痛；腹泻 ，【伴；不伴】（默认值不伴）有 发热；寒 战；黄疸 ，【伴；不伴】（默认值不伴）有 头痛；眩晕；眼球震颤 ，与体位改变【有；无】 （默认值无）关。曾经于 （数值）时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医院，完善胃镜；消化道钡餐；腹部B超等检查，诊断考虑“”予以“ ”治疗后，具体诊疗不详，症状 变化【加重；恶化；减轻；无明显缓解】 （默认值） ,为求进 一步诊治收入我科。自发病以来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】

8、 （默认值良好） ， 饮食变化情况 【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认 值体重无明显变化） ， （数值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻； 消瘦】（默认值） （数值） 重量单位【公斤； 克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重 40%；原体重 50%】（默认值）。 大便情况 【大便习惯正常；大便习惯 改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】 （默认值大便习惯正常） , 大 便色泽 【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血

9、】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】（默 认值无）里急后重。小便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】 （默认 值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】 （默认值无）尿急， 有 无【有；无】（默认值无）尿痛， 有无【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡 眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） , 情绪 状况【稳 定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。三、吞咽困难查因主诉： 频率【阵发性； 反复； 频发； 突发； 持续性； 偶发； 间断性】吞咽困难 （数值 ） 时间单位 【年；月；周；天；小

10、时；分钟】 现病史：患者于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前 诱因 【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪异常后】 （默认无明显诱因） 出现 频率 【阵发性； 反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】 吞咽困难 ， 以【胸骨后梗阻感；轻度梗噎感； 剑突下闷胀；咽部干燥发紧】 为主 ，以进食【干硬食物；流质】 （默认值干硬食物）时明显， 可自行消失和复发，不影响进食。患者未重视。于（ 数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值） 前开始患者症状【逐渐；进行性；突发】加重， 目前仅能进食流质；半流质；饮水；软食；无法咽下 （默认值流质） ，并伴有 声嘶；呛咳；

11、呃逆；咽下 疼痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；嗳气；呕吐；恶心；口腔异味；哮喘； 呼吸困难 ，不伴 声嘶；呛咳；呃逆；咽下疼痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛； 反酸；嗳气；呕吐；恶心；口腔异味；哮喘；呼吸困难 。曾经于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医院，完善胃镜；消化道钡餐；腹部 B超；胸部CT;腹部CT等检查，诊断考虑“ ”，予以“ ”治疗后，具体诊疗不详，症状变化 【加重；恶化；减轻；无明显缓解】 （默认值） ,为求进一步诊治收入我科。 自发病以来，患者一般情况 程度【良好；较差；差】 （默认值良好） ， 饮食变化情况 【纳 差；纳可；食量

12、明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化； 体重增加； 体重减轻； 消瘦】（默认值体重无明显变化） ， （数 值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值）（数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重40%；原体重 50%】 （默认值）。大便情况 【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘； 大便时结时秘； 大便不成形； 大便干结】（默认值大便习惯正常） , 大便色泽 【黑色； 黄色； 白色；夹有鲜血；便纸带血】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】 （默认值

13、无）里急后重。小 便 色泽【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色） , 有无【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无）尿急， 有无 【有；无】（默认值无） 尿痛， 有无 【有；无】 （默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠 易醒；经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） ,情绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧 郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。四、腹泻查因主诉： 频率 【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】 （默认值） 腹泻 （ 数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值）现病史：患者于（数值） 时间单位

14、【年； 月；周； 天；小时； 分钟】 （默认值）前 诱因 【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；不洁饮食后；进食油腻食物后；酗酒后； 暴饮暴食后】 （默认无明显诱因）出现腹泻，大便 次/天，为 性质 黄色稀便；黄色水样大便；糊状大便；淘米水样大便；脓血便；暗红色大便；果酱样大便 （默认值黄色水样大便），伴有粘液； 红色胨子； 白色胨子； 膜状物； 食物残渣 ，不伴有 粘液； 红色胨子； 白色胨子；膜状物；食物残渣 ，每次量约ml，【伴；不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓解；不缓解】 （默认值缓解） ，伴 伴随症状 恶心；呕吐；发热；里急后重；消瘦；皮疹； 皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡 ，不伴 伴

15、随症状 恶心；呕吐；发热；里急后重；消 瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡 。就诊于 当地医院，完善“ ”等检查，诊断考虑“ ”，予以“”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】 ，为求进一步诊治遂入我院。自发病以来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】 （默认值良好） ，饮食变化情况 【纳 差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化； 体重增加； 体重减轻； 消瘦】（默认值体重无明显变化） ，（ 数 值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值）（数值） 重量单

16、位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重40%；原体重 50%】（默认值）。小便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫 多】（默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无） 尿急， 有无 【有；无】 （默认值无）尿痛， 有无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡 眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常） , 情绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。五、便秘查因主诉： 频率 【反复；持续性；偶发；间断性】 （默认值） 便秘 （ 数值） 时间单位 【

17、年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值） 现病史：患者于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前 诱因 【无明显诱因；精神紧张后； 】（默认无明显诱因）出现便秘，大便 次/ 天，为 性质 软便；干结大便；羊屎粒状 （默认值干结大便） ，色【黄；黑；深】 （默认值黄），【伴； 不伴】（默认值伴）有 排便费力；里急后重；便血；便后滴血；大便带血 ，【伴；不伴】（默认值伴）有 便血；便后滴血；大便带血 ，【伴；不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓解；不缓 解】（默认值缓解） ，伴 伴随症状 恶心；呕吐；消瘦；食欲减退；头痛；头晕；疲乏 ， 不伴 伴随症状 恶心；呕吐；消瘦；食欲减退；头

18、痛；头晕；疲乏 。就诊于 当地医院，完善“ ”等检查，诊断考虑“ ”，予以“ ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】 ，为求进一步诊治遂入我院。 自发病以来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】 （默认值良好） ，饮食变化情况 【纳 差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化； 体重增加； 体重减轻； 消瘦】（默认值体重无明显变化） ，（ 数 值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；

19、原体重 40%；原体重 50%】（默认值）。小便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫 多】（默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无） 尿急， 有无 【有；无】 （默认值无）尿痛， 有无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡 眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） , 情 绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。六、黄疸查因主诉： 频率 【反复；突发；持续性；波动性】 （默认值） 皮肤巩膜黄染 （ 数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值）现病史：患

20、者于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前 诱 ，【伴；不伴】 严因 【无明显诱因； 劳累后； 饮酒后】（默认无明显诱因） 出现皮肤巩膜黄染， 呈【浅柠檬色； 浅黄色；深黄色；暗黄色；黄绿色】 ，【伴；不伴】有 皮肤瘙痒；发热；寒战；头痛；呕吐； 腰痛；酱油色尿 ，【伴；不伴】 疲乏；轻度皮肤瘙痒；食欲减退；腹痛；腹泻；牙龈出血； 鼻衄；皮肤出血点；皮肤紫癜；月经紊乱；双下肢水肿；腹胀；腹围增大重皮肤瘙痒；发热；上腹部剧烈疼痛；粪便颜色变浅；陶土样大便。就诊于 当地医院，完善“ ”等检查，诊断考虑“ ”，予以“ ”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】

21、 ，为求进一步诊治遂入我院。 自发 病以来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】 （默认值良好） ， 饮食变化情况 【纳差； 纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体 重变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值体重无明显变化） ，（ 数 值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值）（数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重40%；原体重 50%】（默认值）。大便情况 【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘； 大便时结时秘； 大便不成形； 大便干

22、结】（默认值大便习惯正常） , 大便色泽 【黑色； 黄色； 白色；夹有鲜血；便纸带血】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】 （默认值无）里急后重。小 便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无）尿急， 有无 【有；无】（默认值无） 尿痛， 有无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠 易醒；经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） ,情绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧 郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。七、上消化道出血主诉： 频率 【反复；突发；偶发；间断性】

23、 （默认值） 症状 呕血；黑便 （默认值） （数 值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值） ，【加重；再发】 （默认值）伴伴随症状 呕血；黑便；晕厥 （默认值） （数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值） 现病史：患者于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前 诱因 【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；饮酒后；剧烈呕吐后；服“感 冒药”后；服“解热镇痛”药物后】 （默认无明显诱因）出现呕吐 呕吐物性质 【咖啡色胃 内容物； 鲜红色血性液体及血凝块； 暗红色血性液体及血凝块； 鲜红色血性液体 不夹血凝块；暗红色血性液体不

24、夹血凝块 】（默认值）【1 次；2次；3次；4 次；5 次】，【每次量约；量共约】 ml,【伴；不伴】有【柏油样便；成形黑便； 稀黑便；暗红色血便；鲜红色血便】 【1次； 2次； 3次； 4次； 5次】，【每次量 约；量共约】 ml,【伴；不伴】（默认值伴）有上腹部胀痛；剑突下烧灼感； 全腹胀痛；全腹隐痛；上腹部绞痛 ， 呕血；黑便 后腹痛【缓解；不缓解】 （默 认值缓解），伴有 发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差； 乏力，不伴有发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差；乏 力，【伴；不伴】有 头昏；心悸；乏力；冷汗；四肢冰凉 ，家人急【抬送；扶 送；背送】【外院

25、；我院】急诊，于 （数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前 再次呕吐呕吐物性质 【咖啡色胃内容物；鲜红色血性液及血块； 暗红色血性液体及血凝块； 鲜红色血性液体不夹血凝块； 暗红色血性液体不夹血 凝块】（默认值）【1次； 2次； 3次； 4次； 5次】，【每次量约； 量共约】 ml， 【伴；不伴】有【柏油样便；成形黑便；稀黑便；暗红色血便；鲜红色血便】 【 1 次；2次；3次；4次；5次】，【每次量约；量共约】 ml，并于【起床时；起身时；上厕所起身时】晕厥一次，约数分钟后清醒，患者出现烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促 ，测血压为“ ”，完善“胃

26、镜；肠镜；腹部B超；腹部CT”等检查，诊断为“”，予以“” 等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；加重】 ，为求进一步诊治入我院 。自发病以 来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】（默认值良好） ， 饮食变化情况 【纳差；纳可； 食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化； 体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化） ，（数值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值） （数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重 40%；原体重 50%】（默认值

27、）。 大便情况 【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘； 大便不成形；大便干结】 （默认值大便习惯正常） , 大便色泽 【黑色；黄色；白色；夹有鲜 血；便纸带血】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）里急后重。小便 色泽【红 色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值 无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无）尿急， 有无 【有；无】 （默认值无）尿痛， 有 无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常 失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） , 情绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧

28、郁；苦闷； 低沉】（默认值稳定） 。八、下消化道出血主诉：频率【反复；突发；偶发；间断性】（默认值） 症状 便血 （默认值）（数值）时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值），现病史： 患者于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值） 前 诱因 【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；饮酒后】（默认无明显诱因）出现便血，为 性质 【鲜红色血性液体及血凝块；暗红色血性液体及血凝块；鲜红 色血性液体不夹血凝块；暗红色血性液体不夹血凝块；粘液脓血便 】（默认值）【1 次；2次；3次；4次；5次】，【每次量约；量共约】 ml,【伴；不伴】有 上腹部胀痛； 剑突下

29、烧灼感； 全腹胀痛； 全腹隐痛； 上腹部绞痛 ，便后腹痛【缓 解；不缓解】，伴有发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差； 乏力，不伴有发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差；乏 力，【伴；不伴】有 头昏；心悸；乏力；冷汗；四肢冰凉 ，【伴；不伴】有 烦 躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促 ，遂就诊于当 地医院，完善“胃镜；肠镜；腹部B超;腹部CT”等检查，诊断考虑“”, 予以“”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；加重】 ，便血每天 次，每次量约ml。为求进一步诊治入我院 。自发病以来，患者一般情况 程度【良 好；较差；差】 （默认值良好） ，

30、饮食变化情况 【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮 食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化；体重 增加；体重减轻；消瘦】 （默认值体重无明显变化） ， （数值） 时间 来体重变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值） （数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重 40%；原体重 50%】（默认值）。小便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】 （默认值黄色） , 有无 【有； 无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无）尿急， 有无 【有；无】（默认值无） 尿痛， 有

31、无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠 易醒；经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） ,情绪状况 【稳定；易激惹；波动大；忧 郁；苦闷；低沉】 （默认值稳定） 。九、腹胀查因主诉： 频率 【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值） 腹胀 （ 数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】 （默认值）现病史： 患者于（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值） 前 诱因 【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后】 （默认无明显诱因）出现 部 位 【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；全】（默认

32、值） 腹部 频率 【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】胀痛感，程度【可耐受；难以 耐受】（默认值可耐受） ，【有；无】放射痛，放射至 ， 进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后 加重，伴 眼睑；颜面部；会阴部；双踝；双下肢；腹 部；全身；阴囊 水肿，水肿首先出现在 身体部位 【眼睑；颜面部；会阴部； 双踝；双下肢；腹部；全身；胸部；上肢】 ，后 变化 【发展；扩散；转移；缩 小】到身体部位 【眼睑；面部；会阴部；双踝；双下肢；腹部；全身；臀部； 腰部；关节；口唇；阴囊】 ,每日时间点 【下午；清晨；白昼；夜晚；上午； 入睡中；就餐后；中午】较重，水肿 性状 【较硬；很

33、硬；较软；软】 ，按之 是 否回复 【迅速回复；回复；回复较慢；不回复；不下】 ，边缘有无 【无；有】 明显界限。水肿部位皮肤【有；无】 增厚；粗糙；苍白；温度减低 ，一般持续 时间 【分钟；小时；天；秒】左右。 【伴；不伴】有 心悸；胸闷；呼吸困难； 发绀；胸痛；头痛；黑朦； , 【伴；不伴】有 血尿；蛋白尿 ，【伴；不伴】有 疲乏； 轻度皮肤瘙痒；食欲减退；腹痛；腹泻；牙龈出血；鼻衄；皮肤出血点；皮肤紫癜；月经紊 乱 ，【伴；不伴】有 关节疼痛；面部红斑；发热；口腔溃疡；脱发 ，【伴；不伴】 有消瘦，就诊于 当地医院，完善“”等检查，诊断考虑“”，予以“”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解

34、；逐渐加重】 （默认值 无明显缓解 ），为求 进一步诊治遂入我院。 自发病以来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】 （默认值良 好）， 饮食变化情况 【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食 正常】（默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值体重无明显变化） ，（数值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】 （默认值） （数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重 40%；原体重 50%】（默认值）。 大便情况 【大便习惯正常； 大便习惯改变；腹泻；便秘；大

35、便时结时秘；大便不成形；大便干结】 （默认值大便习惯正 常）, 大便色泽 【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】 （默认值黄色） , 有无 【有； 无】（默认值无）里急后重。小便 色泽 【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】 （默认值黄色） , 有无 【有；无】（默认值无）尿频， 有无 【有；无】（默认值无）尿急， 有无 【有；无】（默认值无）尿痛， 有无 【有；无】（默认值无）滴沥不尽。 睡眠情况 【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】 （默认值睡眠正常） ,情绪 状况 【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定） 。十、发热查因主诉：频率【阵发性；反复；

36、突发；持续性；偶发；间断性】（默认值） 发热（数值） 时间单位 【年；月；周；天；小时；分钟】现病史： 患者于年月日时诱因 无明显诱因；劳累后；服药后；外伤后；情绪激动后；天气变化后；受凉后 起病缓急 【骤起；急起；缓慢】出现发热，发热为 频率 【持续性；阵发性；间断性； 】，体温最高可达 摄氏度， 有否伴随症状 伴有伴随症状 畏寒；寒战；皮疹；皮肤瘙痒；皮肤黄染；巩膜黄染；皮肤发红；巩 膜发红；关节疼痛；关节肿痛；肌肉疼痛；出血；咳嗽；颈前疼痛；颈前肿痛；咳痰；胸痛； 胸闷；喘憋；心悸；气促；头晕；头痛；恶心；呕吐；视物模糊；烦躁不安；意识障碍；腰痛；腹痛；腹泻；便秘；腹胀；里急后重； 尿频

37、；尿急；尿痛；尿色深黄； 尿量减少； 盗汗（具 体描述系统症状 ） ，不伴有 畏寒；寒战；皮疹；皮肤瘙痒；皮肤黄染；巩膜黄染；皮肤发红；巩膜发红；关节疼痛；关节肿痛；肌肉疼痛；出血；咳嗽；颈前疼痛；颈前肿痛； 咳痰；胸痛；胸闷；喘憋；心悸；气促；头晕；头痛；恶心；呕吐；视物模糊；烦躁不安； 意识障碍；腰痛；腹痛；腹泻；便秘；腹胀；里急后重；尿频；尿急；尿痛；尿色深黄；尿 量减少；盗汗 。于（ 就诊医院 ） 就诊，化验及检查示 （就诊医院化验及检查结果） ，诊断为 （ 就诊医院诊断 ），予以 （ 就诊医院处理及用药 ） 治疗，体温（治疗效果 ） ，为求进一步诊治，来我院就诊，以 （门诊或急诊诊断

38、 ） 收住我科。自发病以来，患者一般情况 程度 【良好；较差；差】 （默认值良好） ，饮食变化情况 【纳 差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】 （默认值饮食减少） ， 体重变化 【体重无明显变化； 体重增加； 体重减轻； 消瘦】（默认值体重无明显变化） ，（ 数 值） 时间 来体重 变化 【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值） 重量单位 【公斤；克；原体重 10%；原体重 20%；原体重 30%；原体重40%；原体重 50%】（默认值）。大便情况 【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘； 大便时结时秘； 大便不成形； 大便干结】（默认值大便习惯正常） , 大便色泽 【黑色； 黄色； 白色；夹有鲜血；便纸带血】 （默认值黄色） ,