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文档简介
1、一例一例AECOPD病例讨论病例讨论 Page 2 患者一般情况(患者一般情况(501341) u患者,男性,74岁,体重 60kg u主诉:咳嗽、咳痰、气紧10年余,再 发加重1月。 u入院时间:2016-08-30 Page 3 现病史现病史 u10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,痰以白色粘液痰为主, 并伴有气紧,活动后加重,上述症状反复发作于春冬季节, 多次就诊于当地医院,诊断“慢性阻塞性肺疾病”,给予对 症支持治疗。 u1月前又出现咳嗽、咳痰,痰以黄色粘液痰为主,并伴有 胸闷、气紧,活动后加重,就诊于兴国县人民医院,给予 头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、头孢呋辛钠等抗感染 治疗无明显好转
2、,现为进一步诊治转院入住呼吸科。 Page 4 u既往史既往史:盲肠切除史8年。 u既往用药史:既往用药史:无。 u个人史:个人史:否认烟酒史。 u家族史:家族史:否认家族遗传史。 u过敏史:过敏史:否认药物、食物过敏史。 Page 5 体格检查体格检查 uT 36.7,BP 146/88mmHg,P 98次/分,R 20次/ 分。 u桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 Page 6 辅助检查辅助检查 u2016-08-12兴国县人民医院胸部CT示:1.右肺中 上叶斑片状、索条状及结节状高密度影,考虑炎 症、陈旧性病灶 2.余肺内斑点状、针尖状高密度 影,建议结合临床排除尘肺 3.肺
3、气肿。 Page 7 辅助检查辅助检查 u入院当天 血分析:白细胞 7.02*109/L,中性细胞 比率67.3%,红细胞压积 36.4%,平均红细胞体积 81.3fL,平均血红蛋白量 25.7pg;凝血七项:凝 血酶原时间 13.5s,国际标准化比率 1.23,电解质: 钾3.49mmol/L。 Page 8 辅助检查辅助检查 u血气分析:PH7.43,氧分压76mmhg,二氧化碳分压 41mmhg,实际碳酸氢根浓度27.2mmol/l,总二氧化碳含量 28.5mmol/l,细胞外液剩余碱2.9mmol/l,全血剩余碱 2.6mmol/L,离子钙1.27mmol/L,全血葡萄糖8.4mmol
4、/l, 红细胞压积47%;肾功能、N端脑钠肽前体无异常。 Page 9 入院诊断入院诊断 u1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 u2.肺部感染 u3.支气管哮喘 u4.肝多发性囊肿 u5.主动脉硬化 Page 10 初始药物治疗方案初始药物治疗方案 u抗感染:抗感染: 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4g ivgtt qd u祛痰:祛痰: 盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml ivgtt bid u平喘平喘: 硫酸特布他林雾化液5mg + 吸入用布地奈德混悬液 2mg +NS 10ml q8h雾化吸入 u 补钾:补钾: 10%氯化钾注射液 20ml po (临) u其他:其他: 维生素C注射液 2g
5、+ 维生素B6注射液0.2g + NS注射液250ml ivgtt (临) Page 11 D2D2 u患者有咳嗽、咳痰,咳白色粘痰为主,胸闷、偶感活动后气 促,精神、食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.8,BP 149/90mmHg,P 90次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:超敏C-反应蛋白 0.42mg/dl;PCT 0.02ng/ml;血 沉 20mm/h;血生化:丙氨酸氨基转移酶 6U/L,天门冬氨基 酸氨基转移酶 15U/L,白蛋白38g/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.43mmol/L。 Page 12 u辅助检查:肾功能,大、小便常规
6、、抗结核抗体、肿瘤筛 查、内毒素鲎定量测定、真菌D葡聚糖测定无异常。 u治疗方案调整: 噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入(临) 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入(临) Page 13 D3 u咳嗽、咳痰,咳白色粘痰为主,胸闷、偶感活动后气促, 精神、食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.6,BP 138/78mmHg,P 88次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整:无。 Page 14 D6D6 u仍有咳嗽、咳痰,以白色粘痰为主,胸闷、偶感活动后气 促,精神、食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.6,BP 129/90mmHg
7、,P 104次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整: 灵芝浸膏片 3片 tidpo Page 15 D8D8 u患者仍有咳嗽、咳痰,咳白色粘痰为主,偶有黄色脓痰, 无胸闷、气促,精神、食欲、睡眠一般。 u查体:T 36.6,BP 141/80mmHg,P 88次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:痰涂片:革兰阳性球菌+,形似链球菌;白细胞 25/LP;上皮细胞10/LP。胸部CT:1.双肺感染;2.肺气 肿;3.纵隔及双肺门钙化淋巴结显示;4.肝囊肿。 Page 16 u治疗方案调整
8、: 停莫西沙星 D7 碳酸氢钠注射液 250ml+制霉素片 2.5g 口腔护理 bid D7 桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g tidpo D8 万古霉素 1g+ 0.9%NS250ml ivgtt q12h 维生素C注射液 2g + 维生素B6注射液0.2g + 5%GS注射液 250ml qdivgtt Page 17 D11D11 u 患者咳嗽、咳痰较前无明显缓解,仍有黄脓痰,胸闷、活 动后偶感气促,精神、食欲、睡眠一般。 u查体:T 36.5,BP 140/73mmHg,P 78次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整:停维生素
9、C D10 注射用胸腺法新 1.6mg 2次/周 皮下注射 D10 盐酸 氨溴索口服液 10ml tid po Page 18 u治疗方案调整: 甲硝唑氯化钠注射液 100ml q12hivgtt 孟鲁司特钠片 10mg qnpo 多索茶碱胶囊 0.2g q12hpo Page 19 D12D12 u仍有咳嗽、咳痰,咳黄脓痰,胸闷、偶感活动后气促,精 神、食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.6,BP 125/69mmHg,P 86次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:9-10真菌涂片检查:阴性。 u治疗方案调整: 停万古霉素 头孢哌酮舒巴坦钠 3g
10、+ 0.9%NS100ml ivgtt q8h 伏立康唑0.2g+ 0.9%NS100ml ivgtt q12h Page 20 D14D14 u仍有咳嗽、咳痰,咳黄白色粘痰为主,胸闷、偶感活动后 气促,精神、食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.6,BP 141/74mmHg,P 82次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许干湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整:停雾化。 醋酸泼尼松片 5mg tidpo Page 21 D15D15 u 仍有咳嗽、咳痰,咳黄白色粘痰为主,无其他不适,精神、 食欲尚可,睡眠较差,大小便正常。 u查体:T 36.8,BP 134/81
11、mmHg,P 72次/分,R 20次/分。 桶状胸,听诊双肺呼吸音减弱,可闻及少许干湿性啰音。 u辅助检查:今日行支气管镜 电子支气管镜诊断:1.右中叶 支气管轻度狭窄; 2.支气管炎;3.支气管肺泡灌洗术。 u治疗方案调整:无。 Page 22 D20D20 u 仍有咳嗽、咳痰较前好转,咳黄白色痰,无其他不适,精 神、食欲尚可,睡眠较差。 u查体:T 37.2,BP 120/80mmHg,P 78次/分,R 20次/分。 桶状胸,听诊双肺呼吸音减弱,可闻及少许干湿性啰音。 u辅助检查:今日行支气管镜 电子支气管镜诊断:1.右中叶 支气管狭窄; 2.支气管炎;3.支气管色素沉着;4.支气管肺
12、泡灌洗术。真菌涂片检查:阴性 u治疗方案调整:无。 Page 23 D21D21 u仍有咳嗽、咳痰,以黄白色粘痰为主,无其他不适,精神、 食欲尚可,睡眠较差。 u查体:T 37.0,BP 142/74mmHg,P80次/分,R 20次/分。 两桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:肺泡灌洗液痰培养为正常菌群生长,肺泡灌洗 液结核菌涂片:阴性。 u治疗方案调整: 醋酸泼尼松片 5mg bidpo Page 24 D24D24 u仍有咳嗽、咳痰,以白色粘痰为主,偶有淡黄色粘痰,量 较前无减少,无其他不适,精神、食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.4,BP 137/83mmHg,
13、P 90次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:D22 胸部CT示:1.肺气肿,双肺上叶肺大泡。 右肺感染,双肺散在纤维灶;2.主动脉及冠状动脉硬化;3. 肝内多发囊肿。今日行电子支气管镜 诊断:1.支气管炎;2. 支气管黏膜黑色素沉着;3.支气管肺泡灌洗术。 u治疗方案调整: 醋酸泼尼松片 5mg qdpo Page 25 D28D28 u仍有咳嗽、咳痰,以白色粘痰为主,无其他不适,精神、 食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.6,BP 140/73mmHg,P 80次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:
14、今日行电子支气管镜 诊断:1.支气管炎;2.支气 管黏膜黑色素沉着;3.支气管肺泡灌洗术。 u治疗方案调整: 无 Page 26 D31D31 u仍有咳嗽、咳痰,以白色粘痰为主,无其他不适,精神、食 欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.6,BP 140/73mmHg,P88次/分,R 20次/分。 两桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:血分析:白细胞 6.16*109/L,中性细胞比率 55.2%,红细胞4.29*1012/L,红细胞压积 34.4%,平均红细 胞体积 80.2fL,平均血红蛋白量 25.6pg。血生化:丙氨 酸氨基转移酶 24U/L,天门冬氨基酸氨基转移酶
15、 31U/L,白 蛋白35.1g/L,钙 2.03mmol/L,钾3.09mmol/L; Page 27 u辅助检查:今日行电子支气管镜 诊断:1.支气管炎;2.支气 管黏膜黑色素沉着;3.支气管肺泡灌洗术。 u治疗方案调整: 停泼尼松片。 万古霉素 1g+ 0.9%NS250ml ivgtt q12h 氯化钾缓释片 1g tidpo Page 28 D34D34 u仍有咳嗽、咳痰痰液,较前有所减少,黄痰量减少,无其 他不适,精神、食欲、睡眠一般。 u查体:T 36.6,BP 135/72mmHg,P 70次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:无。
16、 u治疗方案调整:D33 停头孢哌酮舒巴坦钠。 Page 29 D38D38 u仍有咳嗽、咳痰好转,无其他不适,精神、食欲、睡眠一 般。 u查体:T 36.9,BP 130/70mmHg,P 80次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整:无。 Page 30 D41D41 u偶有咳嗽、咳痰,以白色粘痰为主,无其他不适,精神、 食欲、睡眠稍差。 u查体:T 36.7,BP 128/56mmHg,P 82次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,可闻及少许湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整:无。 Page 31 D4
17、3D43 u仍有咳嗽、咳痰,咳白色粘痰为主,但较之前有所减轻, 无其他不适,精神、食欲、睡眠一般。 u查体:T 36.7,BP 126/71mmHg,P 90次/分,R 20次/分。 桶状胸,双肺呼吸音减弱,未闻及明显湿性啰音。 u辅助检查:无。 u治疗方案调整:核糖核酸 100mg+0.9% NS 250ml ivgtt qd Page 32 D47D47 u偶有咳嗽、咳痰,白痰,量不多,无其他不适,精神、食欲、睡 眠一般。 u查体:T 36.6,BP 140/71mmHg,P 88次/分,R 20次/分。桶状 胸,双肺呼吸音减弱,未闻及明显湿性啰音。 u辅助检查:血分析:白细胞 7.19*109/L,中性细胞比率66.4%,红 细胞4.43*1012/L,红细胞压积 35.4%,平均红细胞体积 79.9fL,平 均血红蛋白量 25.3pg;血生化:丙氨酸氨基转移酶 8U/L,天门冬氨 基酸氨基转移酶 14U/L,白蛋白38.6g/L,钙2.02mmol/L。 u治疗方案调整:D44 停伏立康唑、万古霉素 今患者要求出院。 Page 33 u 出院带药: 噻托溴铵吸入剂 1吸 qd吸入 沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid吸入 桉柠蒎肠溶胶囊 0.3g
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