医疗质量管理的七大工具介绍

1、医疗质量管理的七大工具 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 425 医院职能部门、各临床与医技科室的质 量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过 适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开 展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训 与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常 用技术工具，改进质量管理工作。 【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培 训与教育。 2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管 理常用技术工具。 【】 符合“”，职能部门用1-2件临床近期

2、事实说明， 能将管理工具运用于日常质量管理活动。 【】 符合“”，至少用2件近期事实说明，对落实情况 进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 4252 各科室质量与安全管理小组成员，具 有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 【】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理 相关技能培训。 【】符合“”，有事实说明，应用质量管理技能开展质 量管理与改进活动的临床科室40%。 【】符合“”，有事实说明，应用质量管理技能开展质 量管理与改进活动的临床、医技科室60%，科室管 理工作有持续改进。 质量的定义 相对于数量而言，体现价值和性能的指标

3、 质量的评价是相对的 性能/价格比 不同时期，不同环境对质量的要求不同 高质量：高性价比，优于平均价格水平的 性能。 医院质量概念 医院质量 医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满 意 特异性医学服务-诊断、治疗、护 理、康复、保健、预防 非特异性医学服务-营养卫生、心 理、生活服务 医疗质量概念 医疗质量=医疗效果+医疗服务的优劣程度 狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性。 广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、 安全性，还强调患者满意度、 工作效率、医疗技术、经济效 果（投入/产出比）、医疗连续 性、系统性 质量管理的意义 减少浪费 减低成本 提高效率 加强企业竞

4、争能力 质量管理的三步曲 质量策划 质量控制 质量改进 质量策划 劣质成本 质量控制（操作中） 质量控制原区 质量改进 质量改进新区 经验教训 质量管理三步曲的区别 质量策划 致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资 源以实现质量目标 质量控制 致力于满足质量要求的能力 质量改进 致力于增强质量要求的能力 质量管理的步骤 旧标准 新标准 好的 理念上的突破 坏的 QC 的七大工具 组织操控和诊断的力量 在认识上诊断上的突破 偶发性偏离标准 在思想格局上的突破 在成果上突破 保持对新水平的控制 目 标 了解QC管理工具种类及常用七大手法 掌握QC七大手法的制作方法 熟练运用QC七大手法解决

5、问题 QC：quality control 质量控制 质量管理工具种类 源于基层，产生于源于基层，产生于 班组，是基层员工班组，是基层员工 ，围绕，围绕企业企业的方针的方针 目标或现场存在的目标或现场存在的 问题而组织起来开问题而组织起来开 展活动展活动”的小组的小组 QCCTQMPDCA 对一个组织，以质对一个组织，以质 量为中心，全员参量为中心，全员参 与为基础的管理方与为基础的管理方 法法 PDCA来源 戴明环(PDCA循环)，是美国质量管理专家戴明博 士提出的，是全面质量管理所应遵循的科学程序 PDCA的含义： P（PLAN）-计划；计划； D（Do)-执行；执行； C（CHECK)-

6、检查；检查； A（Action)-行动行动 PDCA四阶段、八步骤 PDCA循环四个特点 周而复始周而复始 大环带小环大环带小环 阶梯式上升阶梯式上升 利用统计工具利用统计工具 大循环套小循环大循环套小循环 PDCA循环的8个步骤 D D阶段阶段 C C阶段阶段 A A阶段阶段 P P阶段阶段 分析现状，发现问题；分析现状，发现问题； 分析问题中各种影响因素；分析问题中各种影响因素； 分析影响问题的主要原因，并设立目标；分析影响问题的主要原因，并设立目标； 针对主要原因，制定解决的措施；针对主要原因，制定解决的措施； 按措施计划的要求去做按措施计划的要求去做 把执行结果与要求达到的目标进行对比

7、把执行结果与要求达到的目标进行对比 标准化；标准化； 发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入发现新问题，把没有解决或新出现的问题转入 下一个下一个PDCAPDCA循环中去解决。循环中去解决。 PDCA循环常用的七种工具 PDC A 分层法分层法 因果图因果图 (鱼骨图鱼骨图) 检查表检查表 排列图排列图 (柏拉图柏拉图) 直方图直方图 散布图散布图 (相关图相关图) 控制图控制图 (管理图管理图) 流程图也是常用工具流程图也是常用工具 鱼骨图的概念 鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。鱼骨图由日本管理大师石川馨先生发明，故又称石川图。 鱼骨图是一种发现问题鱼骨图是一种发现问题“

8、根本原因根本原因”的方法，也可以称为的方法，也可以称为 “特性要因图特性要因图”或或“因果图因果图”。 通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方通过鱼骨图分析法，我们可以找到导致最终结果的各个方 面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而面的原因，并可从更深层次挖掘更细微的影响因素，从而 层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分层次分明、条理清楚地整理出问题的整体框架，并根据分 析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。析结果，制定出目标明确、定性准确的合理解决方案。 鱼骨图的概念 大骨 小骨 中骨 主骨特 性 因素（原因）特性（结果） 因素（原因）因素（原因

9、） 特性（结果）特性（结果） 特特 性性 主骨主骨 大骨大骨 中骨中骨 小骨小骨 注意常量（注意常量（C）、变量（）、变量（X）、噪音（）、噪音（N）的区别）的区别 绘制鱼骨图时注意事项 影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：即 人、机、料、法、环 要充分发扬民主，召集有关人员，集思广益。 原因分析应当细到能采取措施为止。 头脑风暴法的两套规则 1.理念性规则 a.不提出批评 b.没有偏见 c.重复顺从他人的想法（搭便车） 2.实践性规则 a.依次发言 b.每一轮发表一个想法 c.可以放弃发言的机会 d.不要对你的想法进行解释 患者安全患者安全 业务人员素质业务人员素质 人员责任心人员责任心

10、 业务业务人员数量人员数量 沟通沟通 管理人员管理人员 事项事项 Analyze 手术手术 麻醉麻醉 危急值危急值 病房病房 病床病床 操作常规操作常规 安全计划安全计划 安全目标安全目标 等候区等候区 身份身份 手卫生手卫生 环境环境 规定规定 安全教育安全教育 规章制度规章制度 安全流程安全流程 设备设备 人员人员 药材药材 患者人数患者人数 患者病情患者病情 信息设备信息设备 治疗设备治疗设备 检查设备检查设备 医疗耗材医疗耗材 相关药物相关药物 监护人、陪人监护人、陪人 Analyze 血液制品血液制品 患者年龄患者年龄 案例：出院带药种类多 挑刺：运用鱼骨图找出问题产生原因 1、查明

11、我们目前要解决的是什么样的问题，具有什么特性 -问题：出院带药种类过多反映住院期间用药情况影响 患者出院后用药不合理用药成为鱼骨图的“鱼头” 2、派遣调查小组对医院信息系统、出院带药病历等信息进行 汇总使用鱼骨图分析方法-头脑风暴法，组织相关人员对 临床用药现状的实际情况进行分析，将造成此情况的全部相 关因素进行初步总结、分类，为充实鱼骨图做准备 3、鱼骨图的主骨因素可分为两大类进行划分，如生产制造业 可按“人机料法环”进行划分；管理类问题从“人、事、时 、地、物”的层别划分。此案例中，我们按照科室管理、医 院管理、医生因素、外部环境等主骨因素进行分类。并将头 脑风暴法所总结的相关因素依照与主

12、骨因素的关联性填入次 级“子骨”，形成二级鱼骨图。 案例：出院带药种类多 科室管理科室管理医生因素医生因素 医院管理医院管理外部环境外部环境 不合理不合理 用药用药 重视不足重视不足 没有形成良好的学习氛围没有形成良好的学习氛围 对药品的适应证不了解对药品的适应证不了解 趋利趋利 考核不严格考核不严格 管理措施没有及时跟进管理措施没有及时跟进 培训、讨论不及培训、讨论不及 时，重视不足时，重视不足 社会因素社会因素 从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布，从鱼骨分析图中可清晰看出，各项形成不合理用药的因素按关联性分布， 形成问题的根本因素已清晰显示在鱼骨图中。形成问题的

13、根本因素已清晰显示在鱼骨图中。 案例：出院带药种类多 解题：运用PDCA解决已分析清楚的问题 Plan：以出院带药为切入点，发现临床用药存在的问题， 采取措施加以规范。 Do：自2013年3月开始，每月对全院出院带药情况进行横 断面调查、分析，发现问题反馈临床科室。 Check：通过检查、反馈、考核，部分药品的使用得到一 定规范。PPI类药品使用适应证掌握不严格，改进效果不 明显。 Action：启动临床用药预警机制，对用量出现异常增加的 药品暂停临床使用。并召开药事委员会，对PPI类药品使 用进行专题讨论。 案例：出院带药种类多 启动临床用药启动临床用药 预警机制，对预警机制，对 PPI专题

14、讨论专题讨论 以出院带药为切以出院带药为切 入点，发现临床入点，发现临床 用药存在的问题，用药存在的问题， 采取措施加以规采取措施加以规 范范 PPI类药品适应类药品适应 证掌握不严格，证掌握不严格， 提示后改进效提示后改进效 果不明显果不明显 自自2013年年3月开月开 始，每月对出院始，每月对出院 带药情况进行检带药情况进行检 查、分析，反馈查、分析，反馈 临床科室临床科室 Act Plan D o Check 案例：病案归档不及时 从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视 科室管理科室管理医生因素医生因素 医院管理医院管理外部环境外部环境 病历归病历归 档不及档不及 时时 科主任重视

15、不科主任重视不 足足 各级医生工作效率观念差各级医生工作效率观念差 从思想上对此工作不重视从思想上对此工作不重视 个人工作能力个人工作能力 和工作习惯和工作习惯 考核不严格考核不严格 没有给临床科室明确的信息没有给临床科室明确的信息 管理缺乏连续性管理缺乏连续性 工作量大，一级医生工作量大，一级医生 书写负担过重书写负担过重 排列图的概念 排列图是查清影响质量关键因素的一种统计图形，又叫主 次因素排列图，巴雷特图，柏拉图。它是找出影响医疗服 务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就 能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主 要素。 排列图用双直角坐标系表示，左边纵坐标表示频

16、数，右边 纵坐标表示频率.分析线表示累积频率，横坐标表示影响 质量的各项因素，按影响程度的大小（即出现频数多少） 从左到右排列，通过对排列图的观察分析可以抓住影响质 量的主要因素。 排列图绘制方法 1、将要处置的事，以状况（现象）或原因加以层别。 2、左纵轴表示问题发生的次数（频次），右纵轴表示问题 累积百分率。 3、决定搜集资料的期间，自何时至何时，作为排列图资料 的依据。 4、各状况（现象）依照大小顺位左至右排列在横轴上。 5、绘上柱状图。 6、连接累积曲线（巴雷特曲线、排列曲线）。 排列图样图 巴雷特曲线巴雷特曲线 排列图 原原 因因发生次数发生次数%累计累计% 发 错 药6645.51

17、45.51 打 错 针5336.5582.06 烫 伤117.5989.65 跌 倒53.4593.10 注射化脓32.0795.17 压 疮32.0797.24 其 它42.76100.00 合 计 145100.00 护理差错因素数据表护理差错因素数据表 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 45.51 82.06 89.65 93.1095.17 97.24100.0 应用排列图的注意事项 1、排列图是将影响因素按其数据大小，影响主次排列。按习惯用法 ，通常把累计百分比分为三类。在80%、90%处绘两条横线，把图 分为三个区域。累计百分比 90%是次要因素。 2、

18、一般来说，关键(主要)因素最好是一、二个，如多于三个，就失去 了“找主要矛盾”，“找重要的少数”的意义。 3、排列图左边的纵坐标的标度，是用来进行评价的尺度，常用次数 、件数等表示，究竟用什么标度(指标)表示，无统一规定，以更好 地寻找“关键因素”为准。 4、为避免横轴变得过长，不利于寻找关键(主要)因素，通常把一般性 项目并入“其它”项目内，放在横轴最末端。 5、选定关键(主要)因素，采取相应措施后，为检查措施的效果，可重 新绘制主次因素排列图，进行验证比较。 举例：危急值管理的PDCA持续改进 二级综合医院评审标准实施细则(2012年版) 3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“

19、危急值” 项目 3.6.1.1 根据医院实际情况建立“危急值”管理制度与工作流 程 3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程 举例：危急值管理的PDCA持续改进 检验科危急值管理制度如下： 检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备 正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无 误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本 上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科 室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、 联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。 举例：危急值管理的PDCA持续改进 临床科室危急值管理制度如下： 临床科室由医院统一制定危急值登记本

20、，登记内容包 括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、 检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间， 报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不 定期组织医院质量管理小组成员进行检查。 举例：危急值管理的PDCA持续改进 某院2012年5月份制定了危机值管理的相关规定 及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理 执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时 处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问 题).(经统计,漏报率在3%左右.) PDCA运用 Plan 分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 召集检验科，临床科室主任、三级医师以及

21、 护士长等人员召开会议，讨论问题产生的原因， 并作好记录(头脑风暴法)。 Plan 分析危机值管理不到位的原因 列出所有的原因: 1.人员紧张(3) 2.工作量大(2) 3.电脑速度慢(1) 4.设备陈旧,处理速度慢(3) 5.临床医师未引起足够的重视(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9) Plan 柏拉图(Pareto) 例次9853321 百分比29.025.816.19.79.76.53.2 累积 %29.054.871.080.690.396.8100.0 原因分类 其他 工作量大 设备陈旧处理速度慢 人员紧张 流程存在缺陷 临床医师未引起足够重视 检验

22、科与临床科室之间缺少沟通 35 30 25 20 15 10 5 0 100 80 60 40 20 0 例例次次 百百分分比比 危危机机值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析 危急值管理的PDCA持续改进 效果评价，根据效果评价，根据 效果效果将将流程标准流程标准 化推广，化推广，危急值危急值 管理制度的补充管理制度的补充。 发现问题，分发现问题，分 析问题，制定析问题，制定 目标，计划，目标，计划， 设计流程设计流程 设计表单，进设计表单，进 行危机值检查，行危机值检查， 督促工作督促工作 医护培训、危医护培训、危 机值考核、检机值考核、检 验科与临床科验科与临床科 室、定期沟通室、定期

23、沟通 Act Plan D o Check 控制图 控制图也叫管理图，管制图。 利用这种画有控制界限的图形来反映医疗服务过 程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解 医疗服务质量情况，以便发现问题，分析原因， 采取措施，进行控制 控制图基本格式 横坐标表示发生的事件， 纵坐标表示质量要求值。 与横坐标并行的有三条线 中间一条实线叫中心线 (CL)或均线(Average Line) 中心线上面的一条虚线叫 上控制线(UCL)，下面的一 条虚线叫下控制线(LCL)， 分别由均数的3倍标准差或 标准误确定。 质量特性数据 取样号或取样时间 控制上界UCL 中心线CL 控制下界LCL 有异常情况 什

24、么是查检表(What) 查检表（Check List）是在收集数据过程中设计 的一种表格，是用来记录医院运营管理事实和分 析事实的统计表，它将有关诊疗活动的数据和预 定收集的数据系统地加以汇总，以便于对医院运 营现况的掌握与了解 为什么要使用查检表(Why) 日常管理：医疗质量管理项目的点检，以了解医 疗设备是否安全、操作标准是否被遵守； 特别调查：为了解诊疗活动出现某个问题的原因 ，发现改善点所进行的点检。 取得记录：为了写医院品管圈活动报告所进行的 数据收集和核查。 查检表特点 登记简单 一目了然，需要查检的事项必须清楚陈述 资料不会遗漏，有备忘的功能 应用查检表的注意事项 先确认目的所在

25、 决定记录的项目 决定记录的格式 在记栏中记录资料的条件、查核的场所、工程、时间、日 期、记录者等 在栏外将检查的方法、记录的注意事项记下，以便任何人 立刻可以准确无误地使用此表 查检项目查检项目 查检日期查检日期 合合 计计 3 3月月1 1日日3 3月月2 2日日3 3月月3 3日日3 3月月4 4日日3 3月月5 5日日 药价太贵药价太贵5 53 32 27 73 32020 不认同医不认同医 生的处方生的处方4 45 52 28 84 42323 取药等候取药等候 时间太长时间太长1 11 12 22 21 17 7 医生服务医生服务 态度不好态度不好1 12 21 14 4 窗口人员

26、窗口人员 服务态度服务态度 不好不好1 12 23 3 其其 他他2 21 13 33 39 9 合合 计计14141010101021211111 6666 查 检 表 例：通过问题树法了解“门 诊病人未领药的原因”，设 计合适的查检表，来确认是 否真为主要原因，下图所示 ： 数据收集时间：2013年3月1 日3月5日。收集地点：医 院门诊办公室。查检人员： 质量检测小组成员。收集方 式：通过医院HIS系统调集 数据，对未领药的门诊患者 进行电话回访。 什么是直方图(What) 直方图（Histogram） 是将所收集的数据、特性或结果值，在横轴上用 一定的范围区分成几个相等的区间， 将各区

27、间内的测定值所出现的次数累积起来的面 积，用柱形表示的图形。 因此，也可以叫做柱形图。 为什么要使用直方图(Why) 作直方图的目的就是通过现察图的形状，判断工作过程是 否稳定，预测工作过程的质量。 具体来说，其目的有： （一）可以评价工作能力； （二）调查是否混入两个以上不同群体； （三）测定分配中心或平均值； （四）测定分散范围或差异； （五）计算不良率； （六）测定有无假数据； （七）制定规格界限 直方图绘制方法 收集数据 找出数据中的最大值L、最小值S和极差R 确定数据的大致分组数K 确定各组组距 计算各组上、下限 计算各组中心值bi 制作频数（频率）分布表 绘制直方图 直方图 三年手

28、术例次与四特类手术分析三年手术例次与四特类手术分析 比较手术例次与四特类手术例次成长率分别为比较手术例次与四特类手术例次成长率分别为 5.08%5.08%、-3.17%-3.17%，说明技术水平不进反退。，说明技术水平不进反退。 散布图 散布图又叫相关图，它是将两个可能相关的变数资料用点 画在坐标图上，用来表示一组成对的数据之间是否有相关 性的一种图表。 这种成对的数据或许是“特性要因”、“特性特 性”、“要因要因”的关系。 制作散布图的目的是为辨认一个品质特征和一个可能原因 因素之间的联系。 散布图绘制方法 收集资料(至少30组以上，最好50个，100个最佳。) 找出数据中的最大值与最小值； 准备坐标纸，画出纵轴、横轴的刻度，计算组距。通常用 纵轴代表结果，横轴代表原因。组距的计算以数据中的最 大值减最小值再除以所需设定的组数求得。 将各组对应数标示在坐标上； 填上资料的收集地点、时间、测定方法、制作者等项目 散布图图例 分层法 用于数据的分层，又叫分类法、分组法。它是按照一定的 标志，把收集到的大量有关某一特定主题的统计数据加以 归类、整理和汇总的一种方法 通常分为（4M） 人：Man 可按年龄、级别和性别等分层 机: Machine 可按设备类型、新旧程度等分层 料: Mat