影像学在结直肠癌中的应用

1、精准治疗 影像先行 -影像学在结直肠癌中的应用 本资料仅代表个人观点，旨在促进学术信 息的沟通和交流。处方请参考国家食品药 品监督管理总局批准的药品说明书。仅供 医疗卫生专业人士参考。 P-XLD-2018.01-056 Valid Until 2020.01 主要内容 常用影像学方法常用影像学方法 结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断 主要内容 常用影像学方法常用影像学方法 结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断 影像方

2、法影像方法： 规范的影像方法选择是临床诊断与治疗的前提规范的影像方法选择是临床诊断与治疗的前提 准确性高：检出敏感性和诊断特异性准确性高：检出敏感性和诊断特异性 普世价值高：定性准确，随访方便易行，重大治疗决策普世价值高：定性准确，随访方便易行，重大治疗决策 分期诊断分期诊断: : 原发灶的评价：分期及风险度评估原发灶的评价：分期及风险度评估 转移性病变的评价：方便，易行，随访度高转移性病变的评价：方便，易行，随访度高 疗效评价疗效评价： 目前面临的重要临床课题目前面临的重要临床课题 结直肠癌影像诊断 中国结直肠癌诊疗规范（2017版） X线 推荐气钡双重X线造影作为筛查及诊断筛查及诊断结直肠

3、癌的检查方 法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。 如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。 超声 推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌（T2期及以下）分期诊 断。 中国结直肠癌诊疗规范（2017版） CT 推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于： 结肠癌结肠癌TNM分期诊断 阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构， 明确其性质 判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果 随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移 有MRI检查禁忌证的直肠癌患者 CT评价直肠系膜筋膜（MRF）的价值有限，尤其对于低位直肠癌 MRI 推荐MRI作为直肠癌常规检查项目。 对于局部进

4、展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后 分别行基线MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。 建议行非抑脂、小FOV轴位高分辨T2WI扫描 推荐行DWI扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者 推荐使用直肠癌MRI结构式报告（DISTANCE） 中国结直肠癌诊疗规范（2017版） DWI显示原发灶及淋巴结 直肠癌DISTANCE报告 Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44 中国结直肠癌诊疗规范（2017版） PET-CT 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明 确诊断的患者可作为有效的辅助检查。 术前检查提示为期以上肿瘤，为推荐使用。 中国结直肠癌诊疗规范（201

5、7版） 主要内容 常用影像学方法常用影像学方法 结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断 直肠癌的影像诊断（CSCO 2017） 直肠癌影像诊断影像方法 基本基本策略策略 直肠高分辨 MRI 直肠癌 原发灶： 基线 评效 随访 为常规为常规T2WI和和DWI轴位扫描方位，采用的与体轴垂直的轴位；轴位扫描方位，采用的与体轴垂直的轴位； 高分辨高分辨T2WI斜轴位扫描方位，采用与肿瘤轴垂直的斜轴位斜轴位扫描方位，采用与肿瘤轴垂直的斜轴位 高分辨高分辨T2WI斜冠位扫描方位，采用与肿瘤轴平行的斜冠位斜冠位扫描方位，采

6、用与肿瘤轴平行的斜冠位 Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44 直肠癌影像诊断基线评价内容 肿瘤位置肿瘤下缘与外括约肌连线向上折线测量（10cm，5-10cm， 5cm） 肿瘤位于腹膜反折以上或以下 T分期肿瘤浸润深度，侵出固有肌层后需测量浸润深度 N分期数目，位置，大小，形态，信号，边缘， 壁外血管侵 犯（EMVI） 血管形态不规则、血管流空征象部分或全部为肿瘤信号所代 替诊断EMVI阳性 环周切缘阳 性(CRM+) 肿瘤、转移性淋巴结、直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜， 相邻器官及结构的距离小于1mm Radiology. 2013 Aug;268(2):330-

7、44 直肠癌肿直肠癌肿 瘤分期瘤分期 （T分期）分期） T1：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层（浆膜覆盖段），或侵犯 直肠系膜（无浆膜覆盖段），或内外括约肌间隙 根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离分为：T3a （15mm） T4:T4a：肿瘤侵犯脏层腹膜（浆膜覆盖段） T4b：肿瘤侵犯邻近脏器或结构 T3a 15mm 直肠癌影像诊断基线评价内容 下段直肠癌及下段直肠癌及 肛管癌分期肛管癌分期 mrLR1：肿瘤限于肠壁内但未侵犯肠壁全层 mrLR2：肿瘤侵犯固有肌层及内括约肌全层 mrLR3：侵至直肠系膜内或内外括约肌间间隙，但未见侵 犯周

8、围结构及器官 mrLR4：肿瘤侵至外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌、周围 结构或器官 Annals of surgery 263, 751-760 直肠癌影像诊断风险分级 基本策略 直肠高分辨 率MRI 直肠癌 原发灶： 基线 评效 随访 根据根据2016年年ESMO直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手 术前风险度术前风险度分层：分层： 超低度风险：T1 sm1 (-2)，N0 低度风险：低位T1-2; 中高位T3a (b) , N0 (or N1如果是高位), MRF阴性, EMVI阴性 中等度风险：低位T2期，中高为T3c以上，N1-2期，EMVI阳

9、性， T4a，但MRF阴性 重度风险：T3且CRM阳性，T4a或b，侧方淋巴结转移。 肿瘤浸润深度5mm，EMVI，CRM，低位 Annals of oncology : 24 Suppl 6, vi81-88 直肠癌影像诊断效果评价 基本基本策略策略 直肠高分辨直肠高分辨 率率MRI 直肠直肠癌癌 原发灶原发灶： 基线基线 评效评效 随访随访 直肠癌新辅助放化疗效果的直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价影像评价标准（根据病理标准（根据病理 Mandard诊断标准，需要临床研究证据进一步证实）：诊断标准，需要临床研究证据进一步证实）： mrTRG1：无明显肿瘤信号。 mrTRG2：大量低信号纤

10、维成分，少量残余肿瘤信号。 mrTRG3：纤维/粘液成分占约50%，中量肿瘤信号。 mrTRG4：少量纤维/粘液成分，大部分为肿瘤信号。 mrTRG5：肿瘤信号无变化。 体积大小，肿瘤降期，肿瘤退缩分级 Journal of clinical oncology : 29, 3753-3760 直肠癌影像诊断影像方法 基本基本策略策略 直肠高分辨 率MRI 直肠癌 原发灶： 基线 评效 随访 增强CT 盆腔 可选策略可选策略 筛选 基线 随访 盆腔MRI-全面 肿瘤分期 危险度分层 治疗效果评价 直肠内置超声-早期 T1/T2分期 N分期 基本策略基本策略 直肠内置超 声 直肠癌 原发灶： 基线

11、 随访 主要内容 常用影像学方法常用影像学方法 结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断 结肠癌影像诊断(CSCO 2017) 结肠癌影像诊断基线评价内容 基本基本策略策略 增强CT 多角度重建 结肠癌 原发灶： 基线 随访 肿瘤位置肿瘤位置盲肠，升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠 T分期分期肿瘤侵出浆膜或固有肌层后，测量浸润深度，侵犯 周围结构或器官 N分期分期数目，位置，大小，形态，目的，边缘，强化均匀/ 不均匀 壁外血管壁外血管 侵犯侵犯 血管形态不规则、血管部分或全部为肿瘤所代替诊 断EMVI阳性 并发症

12、并发症肠穿孔、肠套叠、肠梗阻等相关并发症 主要内容 常用影像学方法常用影像学方法 结肠癌的影像学诊断结肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移的影像学诊断结直肠癌转移的影像学诊断 直肠癌的影像学诊断直肠癌的影像学诊断 结直肠癌转移瘤诊断影像方法 增强CT 胸腹盆 基本基本策略策略 结直肠癌 转移瘤： 基线 评效 随访 证据：2010 Radiology meta analyses 20y Sen：20mm 97.0% 10-20mm 72.0% 10mm16.0% 优势优势：快速，简单，普及，质控容易，时间效率高，诊断准确 率相对较高，性价比高 现状现状：县以上医院普及度很高，增强扫描不足，资料连续完整

13、 度不高 局限局限：脂肪肝背景下，小于10mm结节 Niekel, M.C. Radiology, 2010. 257(3): p. 674-84. Wiering, B. Ann Surg Oncol, 2007. 14(2): p. 818-26. MDCTMRIPET-CT Sen74.4%80.3%81.4% Spe 83.6%88.2%94.1 % 结直肠癌转移瘤诊断影像方法 重大决策 及释疑 肝脏MRI 肝脏转移瘤： 确诊 定位 治疗决策 证据：2016 Eur Radiology meta analyses 优势优势：治疗决策拐点，脂肪肝背景下，小于10mm结节，诊断准确 高，肝

14、脏细胞特异性造影剂显著提高转移瘤诊断准确性 现状现状：图像质量不高，应用不合理，增强比例低 局限局限：操作复杂，普及度不高，质控困难，时间效率低，肝脏特 异性造影剂使用率低 DWIEOBCOMDWIEOBCOM Liver meta 1cm liver meta Sen87.1 %90.6 % 95.5 %68.9 %83.0 %90.9% Spe 90.4%87.4 %87.4 % Eur Radio lDO I10.1007s00330-016-4250-5 q提供病灶血供信息，提供病变定性提供病灶血供信息，提供病变定性 信息信息 q（正常肝组织约（正常肝组织约80%的血供来自肝的血供来自

15、肝 门静脉；肝细胞癌等恶性肿瘤血供主门静脉；肝细胞癌等恶性肿瘤血供主 要来自肝动脉）要来自肝动脉） 动态期成像动态期成像 肝特异期成像肝特异期成像 q有功能的肝细胞摄取普美显，变有功能的肝细胞摄取普美显，变 “白白” q无功能肝病灶不摄取普美显，变无功能肝病灶不摄取普美显，变 “黑黑” q肝实质肝实质/病灶对比增强，提高病灶检病灶对比增强，提高病灶检 出率，补充定性信息出率，补充定性信息 + + MRI肝细胞特异性造影剂Gd-EOB-DTPA显像 结直肠癌转移瘤影像诊断影像方法 证据：2016 Eur Radiology 当IOUS微泡造影发现为MDCT或MRI所漏诊的转移瘤， 就可能改变手术

16、决策。 IOUS的独立敏感性还有待进一步研究 优势优势：MDCT及肝脏MRI均不能解决时 局限局限：操作复杂，普及度不高，质控困难 现状：现状：普及度不高 重大决策重大决策 及释疑及释疑 肝脏肝脏超声超声 造影造影 肝脏转移瘤： 确诊 定位 治疗决策 Ann Surg, 2015. 262(6): p. 1086-91 结直肠癌转移瘤诊断影像方法 证据： JAMA发表的多中心临床研究显示，随机分为PET/CT和CT组， 两组患者间转移瘤发现率无显著差异，因此治疗策略没有差 异，中位跟踪时间为36个月，组间估计死亡率及生存期均未 见显著差异。 与之相似的是，系统性回顾分析30个相关研究，结果显示

17、尚 没有充分的证据支持手术切除肝脏转移瘤前常规进行PET/CT 的必要性 不推荐使用，仅在特殊情况下使用 重大决策 及释疑 PET-CT 全身转移灶： 检出 定位 治疗决策 Moulton, C.A.JAMA, 2014. 311(18 ): 1863-1869. Brush J Health Technol Assess. 2011;15(35):1-192 结直肠癌转移瘤诊断影像方法选择 增强增强CT 胸腹盆胸腹盆 基本基本策略策略 结直肠癌 转移瘤： 基线 评效 随访 重大重大决策及释疑决策及释疑 肝脏肝脏MRI 肝脏转移瘤： 确诊 定位 治疗决策 PET-CT 全身转移灶： 检出 定位 治疗决策 肝脏肝脏 超声超声造影造影 肝脏转移瘤： 确诊 定位 治疗决策 胸部胸部X线线 腹部超声腹部超声 可选策略可选策略 基线 随访 结直肠癌转移瘤诊断影像方法选择 基本基本策略策略 可选可选策略策略 方法：增强胸腹盆CT：基线、随访、评效 评价内容：肿瘤位置，大小，数目，密度，强 化特征，治疗后密度变化，强化特征变化 增强CT不能定性诊断的转移瘤时，需改变治疗 策略，如CT示转化成功需要手术时，需要