严重低钾血症的治疗策略

1、严重低钾血症的治疗策略严重低钾血症的治疗策略 男性，27岁，主因四肢渐进性乏力7d，加重2h急 诊入院。 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力，下肢明 显，无其他主诉或不适。曾在多家医院就诊，检查三 大常规、脑CT、心电图（未查血电解质）等，除心率 稍快（108次/分），其他均未见异常。入院当晚与人 打牌至21时许，感觉四肢无力，不能行走，由家人护 送入院。近期患者饮食、二便正常，无感冒病史；既 往身体健康，无特殊病史。 典型病例典型病例 入院查体：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm， BP 130/70mmHg。神清，精神差，言语流利， 头颅查体无异常，双肺呼吸音清，无干湿性

2、 罗音；心率110 bpm，律齐，各心脏瓣膜区未 及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢肌 力3级，双上肢肌力4级。 初步诊断：低钾血症（转移性）。 入院后立即采血行血常规、血电解质及床 边心电图检查，同时给予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml静脉滴注，40滴/分。半小时后检查 结果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2 正常。当即加大补液速度至60-80滴/分。同时 让患者口服10%KCl 20ml。因患者恶心，呕吐 1次，给予胃复安10mg肌注。入院90分钟左右 患者突然出现心脏骤停，经气管插管、胸外心 脏按压、电除颤、静注肾上腺素等积极抢救4 小时，无效死

3、亡。 问题问题 n 对该患者的抢救有何不当？对该患者的抢救有何不当？ n 如何补钾才能避免患者死亡？如何补钾才能避免患者死亡？ 低钾血症相关知识点的复习低钾血症相关知识点的复习 n低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。 n轻度低钾血症：血清钾3.53.0 mmol/L，症状甚少。 n中度低钾血症：血清钾3.02.5 mmol/L，多有症状。 n严重低钾血症：血清钾 2.5 mmol/L，出现严重症状。 n致死性低钾血症：血清钾 100mmol/d 少吃少排，少吃少排，30-50mmol/d 不吃也排，不吃也排， 5-10mmol/d 钾的排泄钾的排泄钾的来源钾的来源 肾脏肾脏 90% 肠道肠道

4、 10% 汗液汗液 ECF 2% 浓度浓度4mmol/L 总量总量70mmol Cl Na+ K + HPO4 K + Ca Mg HCO3 HPO4 HCO3 SO4SO4 Pr Pr 有机酸有机酸 Na + Ca Mg ICF 98% 浓度浓度150mmol/L Intracellular fluidExtracellular fluid 钾在体内的分布及含量钾在体内的分布及含量 体内总钾3500mmol 50mmol/Kg 钾在体内分布的平衡钾在体内分布的平衡 n血钾浓度在血管内外的平衡：1小时 n进入血液中的钾，约有80进入细胞内 n血钾浓度在细胞内外的平衡：15小时 n细胞功能受损时

5、，如缺氧、酸中毒、Na+-K+泵缺 陷、细胞酶失活时，钾的平衡时间显著延长，约 需1周或更长时间 骨骼肌骨骼肌 平滑肌平滑肌 心肌心肌 Mg2+ H+ a+ Ca2+ Ca2+ Mg2+ H+ a+ K+ K+ 肌肉兴奋性与离子的关系肌肉兴奋性与离子的关系 临床影响钾代谢的部分因素临床影响钾代谢的部分因素 n影响血钾浓度较重要的是循环胰岛素水平 n代谢性酸、碱中毒对钾浓度的作用大 n呼吸性酸、碱中毒对钾浓度的作用小 n补钠，可能引起尿液K+丢失增多，加重症状 n90%的钾通过尿液排泄，补钾时要见尿给钾 nMg+可促进K+转运，补钾要同时补镁 最致命的后果是心律失常与呼吸肌麻痹 PR间期延长间期

6、延长 ST段降低段降低 T波低平波低平、双向或倒置双向或倒置 U波明显波明显 严重低钾血症对机体的影响严重低钾血症对机体的影响 严重低钾血症的救治原则严重低钾血症的救治原则 n 争分夺秒、不择手段地提升血钾争分夺秒、不择手段地提升血钾 至安全水平。因此，至安全水平。因此，必须进行静必须进行静 脉补钾脉补钾 n 在救命的基础上，寻求病因治疗在救命的基础上，寻求病因治疗 经典的静脉补钾四不宜原则 n 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h） n 不宜过浓：40 mmol/L ( 0.3%) n 不宜过快： 20 mmol/h (80滴/分) n 不宜过多：每日100-200 mmol ( 7-15g

7、) n 禁止静脉推注 “不论血清不论血清K+ 水平如何低，不论心律失常水平如何低，不论心律失常 如何严重，如何严重，决不可将含钾溶液直接静脉注射决不可将含钾溶液直接静脉注射。人体。人体 没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命没有能力快速适应钾的负荷，这样会发生危及生命 的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。的高钾血症和心脏停搏，导致死亡。” 对静脉补钾的警告 钾钾 溶溶 液液 （Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Med Clin North Am. 1997;81:611-639.） 高浓度、快速静脉补钾是否安全？高浓度、快速静脉补钾是否安全？

8、传统的四不宜补钾原则对严重低钾 血症患者的救治能否奏效？ 关于严重低钾血症临床治疗的 文献综述 文献综述 在低钾血症伴有心律失常或严重的肌肉病变， 推荐静脉补钾。此时，患者应该收入ICU，静脉输 注液体为KCl 100mmol/ NS 1L（0.75%KCl），输 注速度为100ml/h（相当于0.75g KCl/h）。同时持 续监测。 很少输注速度可能为20mmol/h或 40mmol/h（此时KCl浓度为1.5-3.0%）。一旦窦性 心律恢复或呼吸肌力正常，静脉输注减量，以致 停止，代之以口服KCl。 （Mandal AK. Hypokalemia and hyperkalemia. Me

9、d Clin North Am. 1997;81:611-639.） 内科ICU 495例。每例有1-8次连续输 注KCl 20mmol/NS100ml，速度为20mmol /h。输注前血K+平均为3.2 mmol/L，输注 后血清钾平均为3.9mmol/L。每输注KCl 20mmol，平均增加血K+0.25mmol/L。未发 现威胁生命的心律失常。有10次轻微高钾 血症。结论：在ICU通过中心或周围静脉 用高浓度KCl1.5%，以20mmol1.5g/h速 度输注，纠正低钾血症是相对安全的。 Kruse JA, Carlson RW: Rapid correction of hypokale

10、mia using concentrated intravenous potassium chloride infusions. Arch Intern Med, 1990,150:613 文献综述 浙江大学附属邵逸夫医院与附属第一医院对36例 血钾低于2.5mmol/L的患者用高浓度(3%-5%，402 mmol/L-670mmol/L)的KCl溶液，在心电监护下，用 微泵通过大静脉（肘静脉、颈内静脉和股静脉）补钾， 2-3g/h，直至血清钾达到正常值水平后改为口服。其 他措施包括补镁、人工通气、电除颤和起搏等。36例 患者在2-8 h内血清钾补充到3.50mmol/L，症状明显 缓解，治愈

11、率达100。结论：抢救严重低钾血症患 者应在心电监护下进行，用微泵高浓度氯化钾溶液静 脉注射是安全有效的。 黄卫东，杨云梅，徐黄卫东，杨云梅，徐 妙妙. 浙江大学学报（医学版）浙江大学学报（医学版）2000 Vol.29 No.3 P.133-134. 文献综述 危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使危重是指呼吸肌麻痹或严重心律失常；快速滴注应在密切监护下，使 血清钾上升至血清钾上升至3.0mmol/L。 （王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书）（王吉耀编：内科学，第一版，七年制教科书） 文献综述 一般重症危重 浓度 20- 40mmol/L 0.15-0.3% 40-

12、60mmol/L 0.3-0.45% 速度 10mmol/h 0.75g/h 20mmol/h 1.5g/h 10mmol0.75g/15- 20min滴注3.0g/h 每日补钾量 200mmol 15g n减少钾的继续丢失 n心律失常或K+ 2.5mmol/L时， ECG监测下静脉补K+最大量为10- 20mmol/h n心跳停止(VF/VT)时，ECG监测下静 脉补K+ 2mmol/min 10mmol/5-10 min （即0.15gKCl/分钟或0.75g/5-10 分钟） n血钾降低1mEq，须补充150-400mmol F（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会

13、课程示范（台湾急诊医学会教育委员会主委、台湾高级心脏救命术联合委员会课程示范 教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术教学讲师、台北长庚医院急诊科主任邱德发讲稿：特殊情况下的复苏术 文献综述 n最近在发展中国家遇到的病例使我们关注到目前诊疗指南 和医学教科书推荐的补钾疗法，即最大输注速度为0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人体重60kg计，18-30mmol/h，相当KCl 1.4-2.25g/h），每天最大剂量为3-5mmol/kg/h，可能不足以 治疗少见的但威胁生命的严重低钾血症（1.5mmol/L，伴 有代谢性酸中毒）。我们成功地救治1例8个月的急性胃肠 炎

14、患儿，治疗前，血清钾0.7mmol/L，pH 7.09，剩余碱-24.5 mmol/L，最大补钾速度达到2mmol/kg/h（为常规的4倍，相 当60kg成人输注KCl 9g/h），24h总量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患儿最终存活 Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270 文献综述 2005国际心肺复苏与心血管急救指南国际心肺复苏与心血管急救指南 n有心律失常或严重低钾（血钾2.5mmol/L）是静脉补钾的

15、 适应症。 n在紧急情况下补钾是经验性的，有补钾指征时，静脉补钾 的最大剂量可以达到10-20mmol/h，输入过程中要有心电图 连续监测。如果中心静脉开放，补钾溶液的浓度可以更大， 但要避免导管的顶端伸入右心房 n低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急（尤其是出现恶性 室性心律失常时），常需要快速补钾。起始剂量10mmol静 脉注射，5分钟推完；如有必要可重复一次。 第十部分：威胁生命的电解质异常第十部分：威胁生命的电解质异常 n如果一70kg的患者发生严重的低K+血症(1.5mmol/L)并伴 ECG异常，处理应在1分钟内使血浆K+由1.5mmol/L升 至3.0mmol/L，即在1分钟内应至

16、少补充KCl 4.5mmol至中 心静脉。这是因为循环血量为5L/min，其中占60%的血浆 为3L，即将3L血浆的K+由1.5mmol提高至3.0mmol。 文献综述 n 首次冲击量以后，将补K+速度减慢至1mmol /min，在5分钟内测定血浆K+1次。如血K+仍 低于3.0mmol/L，可重复冲击量。当K+达到 3.0mmol/L后，补钾速度即应减慢。 患者男性，37岁。主因渐进性肢体软瘫5h，于 2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清钾 0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml两路静滴，速度为 1.08g/h。同时口服KCl 3.0g。治疗无效，症状加

17、重， 18:30室速，静注利多卡因，18:35室颤。标准心肺复 苏，包括予以肾上腺素1mg，5mg 、呋噻米、碳 酸氢钠等药物，仍室颤。19:35以10%KCl直接静注， 待15min内注入50ml时，室颤转为室速，以后经过室 上速恢复窦律。血清钾曾一度高达7.54mmol/L。3d 后血清电解质正常。2002-07-02康复出院。 罗慰慈主编:内科疑难病例会诊, p87-89. 江苏科学技术出版社, 2004, 第一版，南京. 谢扬,等. 临床病例讨论: 第279例周期性麻痹、低钾血症、持续性心室颤动。中 华内科杂志, 2001; 40(12): 859-860 10%KCl静推实例 一位医

18、生对严重低血钾并室颤的处理一位医生对严重低血钾并室颤的处理 n低钾血症患者，50kg，血钾1mmol/L，室颤。 n计算推注量：对于50kg 患者，血液大约有3.5L，血钾正 常值取4mmol/L，两者乘积为14mmol，约等于1g KCl。 也即1g KCl迅速进入该患者，并在血液中均匀分布，大 致可以提升血钾4mmol/L。考虑到快速补入的钾不可能迅 速均匀分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵 入 n该患者深静脉推钾后室颤消失，推后10分钟，20分钟， 30分钟测动脉血钾分别为3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。 资料来自丁香园医学网站 问题问题 n 对该患者的抢救有何不当？对该患者的抢救有何不当？ n 如何补钾才能避免患者死亡？如何补钾才能避免患者死亡？ 复习文献发现的问题复习文献发现的问题 n通过文献复习，不难看出，许多作者已经充分认 识到，在严重低钾血症时，常规使用经典的补钾 方案是不够的，不足以挽救严重低钾血症患者的 生命 n然而，目前所有使用高浓度的快速静脉补钾方案， 都是经验性的和粗略估计的，缺乏科学的计算和 推理，因此，在实际运用中存在着潜在的危险性 我们的方案我们的方案 仅供参考仅供参考 n负荷量：