腰痹病个案查房

1、腰痹病腰痹病 清风徐来清风徐来 基本资料基本资料 o床号：针康床号：针康科科10床床 o姓名：姓名：江英江英 o 性别：女性别：女 o 年龄年龄：65岁岁 o住院号住院号：200410 诊断及主诉诊断及主诉 中医诊断中医诊断: 1、腰痹病、腰痹病 西医诊断西医诊断: 1、强直性强直性脊柱炎脊柱炎? 2、腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症 3、右膝关节增生性关节炎、右膝关节增生性关节炎 主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天天 病史病史 病史病史 缘患者于缘患者于4天前因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏天前因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏 力，呈持续性，劳累加重，休息稍缓

2、解，经当地诊所治疗力，呈持续性，劳累加重，休息稍缓解，经当地诊所治疗 （具体诊断及用药不详），症状未见明显好转。（具体诊断及用药不详），症状未见明显好转。 患者患者于于2013年年5月月26日为求进一步系统治疗来我院。遂拟日为求进一步系统治疗来我院。遂拟“腰椎间盘腰椎间盘 突出症突出症”收住我科。入院时见：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝关收住我科。入院时见：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝关 节肿痛，肤温偏高，活动受限，精神可，纳眠差，小便调，大便干节肿痛，肤温偏高，活动受限，精神可，纳眠差，小便调，大便干 结，无恶寒发热。近段时间来无体重明显减轻。结，无恶寒发热。近段时间来无体重明显减轻。 5月月

3、29日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛 较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，抽静脉血行较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，抽静脉血行 HLAB27DNA检查示：阳性。检查示：阳性。 6月月8日患者诉胃脘部不适日患者诉胃脘部不适消失消失，睡眠好。腰睡眠好。腰 疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛 较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬 感较前减轻。感较前减轻。 6月月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关 节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强

4、硬节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬 感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑 制强直性脊柱炎的发展。制强直性脊柱炎的发展。 6月月5日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉 唑护胃治疗。唑护胃治疗。 辅助检查 o 腰椎腰椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间椎间 盘轻度膨出。盘轻度膨出。2、左侧骶骨翼斑片骨髓水肿、左侧骶骨翼斑片骨髓水肿 灶。灶。 o DR：右膝关节增生性关节炎：右膝关节增生性关节炎 o 乙肝核心抗体乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝乙肝e抗体抗体 0.599peiu/ml o

5、生化示：钾生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 200U/L 用药方面用药方面 中医特色治疗：中医特色治疗： 1、以超短波、中频、针灸、超激光、以超短波、中频、针灸、超激光、 中药封包等治疗中药封包等治疗. 西医特色治疗：西医特色治疗： 1、予调节骨代谢、消炎止痛、改善循、予调节骨代谢、消炎止痛、改善循 环、补钾、护胃等对症、支持治疗。环、补钾、护胃等对症、支持治疗。 强直性脊柱炎临床表现强直性脊柱炎临床表现 1.初期症状初期症状 对于对于1625岁青年，尤其是青年男性。强直性脊岁青年，尤其是青年男性。强直性脊 柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，柱炎一般起病比较隐

6、匿，早期可无任何临床症状， 有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、 消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于 病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误，病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延误， 失去最佳治疗时机。失去最佳治疗时机。 2.关节病变表现关节病变表现 AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后 上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵 犯，也可侵犯周

7、围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有 关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间 疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻， 而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变 成僵硬的弓形，向前屈曲。成僵硬的弓形，向前屈曲。 （1）骶髂关节炎）骶髂关节炎 约约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈 椎，表

8、现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧 交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征， 伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。 有些病人无骶髂关节炎症状，仅有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。线检查发现有异常改变。 约约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS 几乎脊柱全段同时受累。几乎脊柱全段同时受累。 （2）腰椎病变）腰椎病变 腰椎受累时

9、，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、 背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰 椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。 （3）胸椎病变）胸椎病变 胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸 形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节 受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，

10、吸气咳嗽或打喷 嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较 正常人降低正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸 腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。腹腔容量缩小，造成心肺功能和消化功能障碍。 （4）颈椎病变）颈椎病变 少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头 部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可 发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈发

11、展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈 位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方 的小块地面，不能抬头平视。的小块地面，不能抬头平视。 （5）周围关节病变）周围关节病变 约半数约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有有 永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于 上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显， 梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿梳头、抬手等活动均受限

12、。侵犯膝关节时则关节呈代偿 性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯 肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上 缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早缘、坐骨结节、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早 期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周 围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风 湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。 护理问题

13、护理问题 6 6、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 疼痛护理措施疼痛护理措施 p预期目标：疼痛症状减轻或消失疼痛症状减轻或消失 p嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给 予心里安慰和支持 p为病人提供安静舒适的环境促使 疼痛有所缓解 p根据病人的疼痛情况必要时遵医 嘱给予药物止痛 p评价：疼痛症状减轻疼痛症状减轻 知识缺乏护理知识缺乏护理 o预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱 炎，并了解患者的病情变化炎，并了解患者的病情变化 o向病人讲解疾病发生、发展的情况及影响因 素。 o做好病人疏导工作，与家属指导病人保持良 好心态，减轻心理负担。 o病室宜温暖干燥，避阴冷潮湿，

14、使用空调、 凉席时，注意腰腿部保暖。 o调畅情绪，听音乐，看喜剧性的书刊，树立 战胜疾病的信心，予最佳的心态配合治疗。 o评价：评价：患者已正确认识强直性脊柱炎。患者已正确认识强直性脊柱炎。 活动无耐力活动无耐力 o预期目标：活动能力好转或自如预期目标：活动能力好转或自如。 指导指导病人按时按量服用非甾体抗炎药病人按时按量服用非甾体抗炎药 等药物等药物 o指导病人做肌肉、关节的躯体功能锻指导病人做肌肉、关节的躯体功能锻 炼炼 o监督病人每天做一定量的监督病人每天做一定量的活动锻炼活动锻炼 o评价：患者活动自如评价：患者活动自如 电解质紊乱（生化结果示电解质紊乱（生化结果示.低钾）低钾） 预期目

15、标：血钾恢复正常预期目标：血钾恢复正常 o 多多摄取含钾高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡摄取含钾高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡 萄、葡萄柚、西红柿汁、西瓜、小黄瓜、菠菜、包萄、葡萄柚、西红柿汁、西瓜、小黄瓜、菠菜、包 心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉汤、心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉汤、 咖啡、蛋、运动饮料、全麦面包等。咖啡、蛋、运动饮料、全麦面包等。 o 医师会给予适当药物治疗，如：口服钾离子制剂、医师会给予适当药物治疗，如：口服钾离子制剂、 静脉注射钾离子等，以补充血中静脉注射钾离子等，以补充血中钾离子含量。钾离子含量。 o评价：血钾恢复正常血钾恢复正常 焦虑焦虑

16、o预期目标：患者焦虑和恐惧消失，保预期目标：患者焦虑和恐惧消失，保 持舒畅心情和积极心态持舒畅心情和积极心态。 o 向向病人进行疾病相关知识的教育，向其说明本病人进行疾病相关知识的教育，向其说明本 病反复发作的特征病反复发作的特征 o 对患者进行思想开导和精神安慰，耐心地与患对患者进行思想开导和精神安慰，耐心地与患 者沟通者沟通 o 向患者介绍一些本病经治疗取得不错效果的例向患者介绍一些本病经治疗取得不错效果的例 子，以增加子，以增加患者信心患者信心 o评价：焦虑消失，积极配合治疗。评价：焦虑消失，积极配合治疗。 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 预期目标：预期目标：睡眠达到生理需要睡眠达到生理需要

17、o给病人创造安静舒适的休息环境给病人创造安静舒适的休息环境 o睡前可洗个热水澡，或喝杯热牛奶睡前可洗个热水澡，或喝杯热牛奶 o必要时可遵医嘱给予药物必要时可遵医嘱给予药物 o评价评价：睡眠好。：睡眠好。 康复锻炼康复锻炼 急性活动期，对于主动运动有困难 的关节，指导其做治疗性的被动 运动，辅助性的主动运动，以防 治关节僵直和肌肉的失用性萎缩。 o（1）脊柱的功能训练：可以让患者）脊柱的功能训练：可以让患者 坚持坚持3次俯卧，每次次俯卧，每次30min，嘱患，嘱患 者适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展等者适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展等 活动，坐立或站立时保持挺胸收腹的活动，坐立或站立时保持挺胸收腹的

18、习惯，每天习惯，每天2-3次，练习背靠墙站立，次，练习背靠墙站立， 以保持良好的姿势。以保持良好的姿势。 o在缓解期，个别患者因疼痛卧床不起，在缓解期，个别患者因疼痛卧床不起， 不愿活动，可督促其进行脊柱、髋、不愿活动，可督促其进行脊柱、髋、 肩、膝关节的锻炼。肩、膝关节的锻炼。 （2）颈椎运动：头颈部左右侧）颈椎运动：头颈部左右侧 屈、前倾、后伸，左右旋转，屈、前倾、后伸，左右旋转， 保持颈椎的正常活动度。保持颈椎的正常活动度。 （3）晨僵锻炼：患者出现晨僵）晨僵锻炼：患者出现晨僵 时，在床上缓慢活动双髋双腿，时，在床上缓慢活动双髋双腿， 转动颈部双肩，进一步活动躯转动颈部双肩，进一步活动躯 干全身干全身 o（4）肢体活动：根据患者具体情况，）肢体活动：根据患者具体情况， 指导做俯卧撑、斜撑、下蹲、屈髋、指导做俯卧撑、斜撑、下蹲、屈髋、 左右摆动双髋、双腿、慢跑等左右摆动双髋、双腿、慢跑等 o（5）呼吸运动锻炼：取正立位，双）呼吸运动锻炼：取正立位，双 手叉腰，进行深呼吸锻炼，胸式呼吸、手叉腰，进行深呼吸锻炼，胸式呼吸、 腹式呼吸交替进行腹式呼吸交替进行3-6次次/天，每次天，每次 20-30下呼吸，防止胸廓僵硬，影下呼吸，防止胸廓僵硬，影 响呼吸响呼吸 强直性脊柱炎康复操强直性脊柱炎康复操 出院宣教出院宣教 1 1、指导患者养成良好