药物性肝硬化合并药源性血小板减少症1例

1、 药物性肝硬化合并药物性肝硬化合并 药源性血小板减少症药源性血小板减少症1例分析例分析 http:/ 病例分享 王某，男，王某，男，4848岁岁 主诉：主诉：牙龈出血、乏力1个月。 现病史：现病史：1个月前无明显诱因牙龈出血，伴乏力、 厌油腻,无发热及咳嗽、咳痰。超声提示肝脏回 声增强、脾大，胃镜食管静脉曲张，血常规显 示 血小板明显减少，近期体重减轻约10kg。 病例分享 既往史既往史：否认病毒性肝炎感染病史，否认慢性心脏病病史。 “银屑病”病史20余年，近2年间断服用含有“甲氨蝶呤” 中药复方制剂治疗。 个人史个人史：否认烟酒嗜好。 入科查体：入科查体： 全身皮肤散在新鲜及陈旧性红色、暗红

2、色斑疹，压之 不褪色、伴有脱屑，无痛感。未见黄染及出血点。前胸部 可见数个蜘蛛痣，未见肝掌。心、肺叩听诊无异常。腹部 平坦，未见腹壁静脉曲张。全腹部无明显压痛、反跳痛及 肌紧张。肝肋下未触及，脾肋下两指，Murphy征阴性，移 动性浊音阴性。 病例分享 辅助检查辅助检查： （2015-07-07-09） 血常规及凝血功能：血常规及凝血功能： 血常规示红系、粒系、巨核系三系总体下降，以血小板减少为血常规示红系、粒系、巨核系三系总体下降，以血小板减少为 著著（白细胞总数（白细胞总数 3.43.4* *109/L109/L，中性粒细胞计数，中性粒细胞计数 1.81.8* *109/L109/L，红细

3、，红细 胞计数胞计数 3.413.41* *1012/L 1012/L ，血红蛋白含量，血红蛋白含量 123g/l 123g/l ，血小板计数，血小板计数 1414* *109/L 109/L ）；网织红细胞计数及体积）；网织红细胞计数及体积 正常。正常。 凝血常规凝血常规 纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定 1.95g/L 1.95g/L（2-42-4），抗凝血酶），抗凝血酶 48 48 （80-13080-130），余指标均正常。，余指标均正常。 肝功：肝功： ALT 53U/L ALT 53U/L，AST 50U/LAST 50U/L，白蛋白，白蛋白 37.9g/L37.9g/L，碱性磷酸酶，

4、碱性磷酸酶 129U/L129U/L， Y-Y-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶 63.2U/L63.2U/L，胆碱脂酶，胆碱脂酶 3805U/L3805U/L，总胆汁酸，总胆汁酸 13.6umol/L13.6umol/L； 病例分享 贫血五项贫血五项 ：促红细胞生成素：促红细胞生成素 49.79mIU/ml49.79mIU/ml。 肝炎病毒系列：未见异常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志肝炎病毒系列：未见异常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志 物）。物）。 梅毒、梅毒、HIVHIV检测未见异常。检测未见异常。 甲功八项、血糖、血脂检测未见异常。甲功八项、血糖、血脂检测未见异常。 ANAANA谱谱: :52kDa

5、52kDa蛋白抗体蛋白抗体 阳性阳性(+)(+)，抗增殖性细胞核抗体，抗增殖性细胞核抗体 阳阳 性（性（+ +）, ,余未见异常。余未见异常。 病例分享 肝胆脾超声：肝胆脾超声：(2015-07-07) 肝门静脉内径约1.7cm。胆囊大小6.9cm2.5cm，壁厚 约0.4cm，脾厚4.7cm，肋下3.2cm。脾长径约13.1cm。印 诊：肝弥漫性回声异常、门脉增宽、胆囊壁毛糙，脾大。 肝脾CT;肝裂增宽，脾略增厚。 胸部CT：右肺上叶胸膜下区可见少许斑片状密度增高影。 胃镜胃镜：慢性萎缩性胃炎，食管静脉曲张（轻度）食管静脉曲张（轻度）。 病例分享 诊断： 肝硬化 肝功能失代偿期 肺部感染 血

6、小板减少症？ 银屑病 v 病情分析如下：病情分析如下： 一、肝功改变；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代谢一、肝功改变；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代谢 性肝病。考虑药物性肝损害，是否合并自身免疫性肝损害？性肝病。考虑药物性肝损害，是否合并自身免疫性肝损害？ 二、血小板减少：血小板减少：肝硬化脾亢肝硬化脾亢? 血液系统疾病血液系统疾病? 药源性血小板减少药源性血小板减少 症？免疫性血小板减少症？症？免疫性血小板减少症？ 三、上述症状是否与感染有关？三、上述症状是否与感染有关？ 胸部胸部CT示少许片状增高影，感染较轻，无发热、咳嗽、咳痰，示少许片状增高影，感染较轻，无发热、咳

7、嗽、咳痰， 血常规三系减少，与之不符。血常规三系减少，与之不符。 病例分享 v 治疗： 入院后给予保肝（美能）、抗感染（哌拉西林）、多 次输入血小板治疗。 但是血常规示血小板均一过性升高，后降至入院水平。 血小板减少：血小板减少：药源性血小板减少症？血液系统疾病药源性血小板减少症？血液系统疾病? 免免 疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）？疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）？ 病例分享 治疗过程治疗过程： 血液科会诊：输血小板，建议骨穿。 骨穿诊断：增生性骨髓增生性骨髓。（骨髓增生活跃，粒 红比值减低，粒系增生，以偏成熟阶段为主，红系增生， 以中晚幼红为主，巨核细胞易见，以产板巨

8、为主。) 复查血常规：血小板计数 45.0*109/L，两天后复查血小 板计数 21.0*109/L。 根据骨穿、检查及临床表现，排除血液系统疾病，免疫性血免疫性血 小板减少症小板减少症。 药源性血小板减少症？药源性血小板减少症？ 病例分享 药源性血小板减少症(DITP)(DITP)： 是由于某些药物所致周围血液中血小板计数减少，从而导致的出血 性疾病。当药物所致血小板计数低于100*109/L时，可诊断为血小板 减少症，重症可致血小板减少至5*109/L以下。 常见药物：抗凝血药物如肝素、抗肿瘤药物和免疫抑制剂、抗菌药 如氯霉素、解热镇痛药如阿斯匹林、利尿药如氯噻嗪、抗癫痫药物如 苯妥英钠、

9、降血糖药如氯磺丙脲，雌激素、某些中药制剂、某些中药制剂、降血脂药 物、洋地黄类、有机砷类等。 病例分享 DITPDITP 血小板减少机制： v 骨髓抑制性血小板减少： 某些药物具有抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用 ，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和质的缺陷，因此引起造血 障碍。 v 免疫介导的血小板减少： 某些药物具有抗原性，进入人体后，人体可产生药物依赖性抗 体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏。其作用方式有：(1)半 抗原型。(2)免疫复合物型。(3)自身免疫型。 v 机制不明：某些药物对血小板有直接破坏作用。 病例分享 血小板减少病因： v1.1. 生成减少：生成减少：

10、v（1 1）特发性血小板减少性紫癫特发性血小板减少性紫癫、慢性再生障碍性贫血、慢性再生障碍性贫血(CAA)(CAA)和骨髓增生异常综合征和骨髓增生异常综合征 (MDS) (MDS) 等。等。 v（2 2）感染）感染: :见于小儿急性特发性血小板减少性紫癫。见于小儿急性特发性血小板减少性紫癫。 v（3 3）放、化疗后。）放、化疗后。 v2.2.血小板破坏增多血小板破坏增多 v（1 1）自身免疫性疾病引起：如系统性红斑狼疮）自身免疫性疾病引起：如系统性红斑狼疮(SLE)(SLE)、类风湿性关节炎等。、类风湿性关节炎等。 v（2 2）抗磷脂综合征）抗磷脂综合征 v（3 3）人类免疫缺陷病毒）人类免疫

11、缺陷病毒(HIV)(HIV) v（4 4）药物性血小板减少症药物性血小板减少症 v3.3.血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP) (TTP) v4.4.血小板分布异常引起血小板生成减少血小板分布异常引起血小板生成减少 v 如如脾亢、脾亢、骨髓纤维化、骨髓纤维化、肝硬化肝硬化等导致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留，等导致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留， 血小板分布异常，引起血小板生成减少。血小板分布异常，引起血小板生成减少。 病例分享 v诊断标准： v (1)发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血 小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常; v (2)起病前仅

12、用了某一种药物，或同时使用了其他药物后继续使其他 药物不影响血小板计数。 v (3)排除了其他可导致血小板减少症的原因; v (4)重新使用该药后血小板减少症又复发。 1、2、4、完全符合，其他病因排除，诊断DITPDITP 病例分享 肝穿回报： 重度慢性肝炎重度慢性肝炎（G4，S3-4）。(穿刺肝组织汇管区 扩大，内有多量慢性炎细胞浸润，纤维组织增生明显，肝 小叶内见有坏死) 但患者目前仍不能完全排除自身免疫性肝损害， 建议送检上级医院复查。 病例分享 （解放军302医院）肝穿：肝小叶结构紊乱，假小叶结构生 成。汇管区明显扩大，纤维组织增生，纤维间隔生成，大 量混合性细胞浸润，易见分叶核白细胞，中度界面炎，小 胆管增生明显，小叶间静脉扩张明显；肝内较多炎细胞浸 润；肝细胞区域性气球样变，较多点灶状坏死，可见融合 状坏死，部分区域肝细胞大片状坏死、消失，代之以增生 的胆管。 病理诊断：肝硬化，活动期，考虑慢性药物性