中医院二甲等级评审护理部分

1、中医医院等级评审标准 护理检查要点 1护理管理组织。 （3分） o 检查内容：1.严格按照（护士条例）实施护 理管理，健全护理工作制度，护理安全管理 制度、岗位职责、护理常规、操作规程等， 并保证实施。（1分） o 检查要点：1.医院护理部汇编的工作制度、 岗位职责、护理常规、操作规程（建议成书） 1护理管理组织。（3分） o 检查要点2：全院护理组织构架图、 o 检查要点3：护理部年工作目标、计划、季 安排、工作小结及总结 o 检查要点4：相关工作制度执行的考评资料， 全院护理人员岗位考评资料。 1护理管理组织。 （3分） o 2、检查内容：设立护理质量管理委员并开 展工作。（1分） o 检

2、查要点： o 1.护理质量管理组织结构图。成立（调整） 护理质量管理委员会的红头文件（近三年） 及相关的工作制度 o 2.质量管理委员会工作记录（要有业务院长 参加） 1护理管理组织。 （3分） o 3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责 任制，职责明确。 （1分） o 检查要点： o 1.医院有与护理部主任签订的目标责任书。 o 2.护理部有与护士长签订的目标管理责任书， 每年根据责任书签订的内容有考评记录。 2护理人力资源管理。（4分） o 检查内容：1.对各级各类护士的资质、各岗位的技 术能力有明确要求。（0.5 ） o 检查要点：1.对各级护理管理人员任职资格要求及 岗位职责。（支撑

3、材料主要是管理培训证书） o 2.各级护理人员的任职资格及岗位职责。 o 3、特殊岗位（急诊、ICU、供应室、手术室）等 专科护士的准入要求（相关支撑材料主要是岗位证 书及进修培训证明）。 o 材料准备：全院护理人员花名册，按照花名册的编 号放置护理人员的执业证书及其他材料，并写上编 码。 2护理人力资源管理。 （4分） o 检查内容：2.制定并实施有各级各类护士的在职培 训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。 （1.5分） o 检查要点： o 1.近三年在职培训计划（特别是中医基础知识技能 的培训计划） o 2.近三年每年学时统计表及达标率计算和三年的统 计表（95% ） o 3.根

4、据计划的实施记录（有考试考核成绩、学分证 明、培训通知、课程安排、讲稿、签到记录、学习 笔记、考卷） 2护理人力资源管理。（4分） o 检查内容：3.对各护理单元护士的配置有明 确的原则与标准。（1分） o 检查要点： o 1.医院对各护理单元护士配置要求（如：医 院护理人员应配置的总数、护理单元护理人 力资源配置原则与标准） o 2.近三年护士花名册（或人员分布）及每年 护理人力资源的实际配置情况 o 3.近三月临床科室的排班表。 2护理人力资源管理。 （4分） o 检查内容：4.有紧急状态下对护理人力资源 调配的方案。 （0.5分） o 检查要点： o 1.紧急状态护理人力资源调配方案及方

5、案图。 o 2.根据调配方案近三年的实施情况记录。 2护理人力资源管理。（4分） o 检查内容：5.实施对护士的绩效考核、评价。 聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、 晋级、培训等方面享有同等待遇。（0.5 ） o 检查要点： o 1.各级护理人员的绩效考评制度。 o 2.近三年对护士的绩效考评记录。（技术、 或绩效考核档案） 3.护理质量考核标准、考核办法和持 续改进方案。（8分） o 检查要点： o 1.护理质量管理制度 o 2.护理质量标准（各部门、基础和分级） o 3.护理质量考核标准（基础、危重一级、重 点科室、和重点专科） o 4.近三年护理质量管理计划和总结 3.护理质量考核

6、标准、考核办法和持续改 进方案。（8分） o 检查内容：1.建立并实施基础护理质量评价 标准。 （1分）3.建立并实施危重患者护理 质量评价标准。 （1分） o 检查要点：近三年基础、危重、一级患者质 量考核记录、持续改进记录及合格率情况。 （每月、每年、三年分别统计） 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分） o 检查内容：2.建立并实施专科护理质量评价 标准。（要有中医护理技术操作和针对专病 的特色护理）（1分） o 检查要点：重点专科的质量检查记录及持续 改进记录和统计。 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分） o 检查内容：4.建立质量可追溯的机制，定

7、期 与不定期对护理质量标准进行效果评价，并 能体现在持续改进的过程中。（1分） o 检查要点：除了上述的质量检查内容的其他 质量检查记录及持续改进记录（如消毒隔离、 病房管理等） 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分） o 检查内容：5.按照病历书写基本规范（试 行）进行护理文件书写，有定期的质量评 价。 （1分） o 检查要点： o 1.相关护理文件书写的规范性文件 o 2.近三年的护理文件书写的质量控制记录及 持续改进记录包括统计 3.护理质量考核标准、考核办法和持续改 进方案。（8分） o 检查内容： o 6.重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 （1分） o 7.

8、护理工作流程符合医院感染控制要求。（1分） o 检查要点： o 1.护理工作关键环节处理流程与管理考评记录。 （手术室、ICU、供应室） o 2.护理安全应急预案与处理流程及应急演练记录 o 3.各班护理工作流程及常用护理技术操作流程。 4.临床护理管理。（10分） o 检查内容：1.执行中医护理常规与中医护 理技术操作规程 (0.5分） o 检查要点：护理专家现场抽查3名护士的中医 护理技术操作。（中医特色科室抽查特色护 理操作，专病抽查专病的特色护理操作） o 提醒：护理专家检查的所有操作要有治疗单 o 有可能还要面对医疗组相关专家抽查多个科 室护理人员的中医操作：主要是火罐、针灸、 按摩

9、。 4.临床护理管理。（10分） o 检查内容：2.开展整体护理与辨证施护 （2分） 检查要点：专家在我院检查时重点问了护理部主任如 何开展整体护理。没有看相应资料。 我们准备的资料： 1.开展中医整体护理的文件，近三年每年整体护理病 房的人员安排和床位数。 2.整体护理工作计划、总结和整体护理质量检查记录 及持续改进记录。 3.单病种（辩证施护病种）的护理规范。 4.临床护理管理。（10分） o检查内容： o3.在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护 理常规与中医护理技术操作规程。 o检查要点： o1.病历：抽查专科单病种护理病历10份 o2.单病种（辩证施护病种）的护理规范。

10、 o3.论文：最好是单病种相关发表论文的原件。 o4.现场考核：与第一项合并进行操作考试，但必须准备特殊护 理操作项目的操作流程（规程）。 o5.科室准备资料：相关特色护理操作运用在病人身上的登记。 o提醒：所有操作要有治疗单 4.临床护理管理。（10分） o 检查内容： o 4.基础护理与等级护理的措施到位。（2分） o 前面：病房质量管理处第三条：落实三级医师负责 制，加强护理管理。第三点：分级护理制度（2 分）。 o 检查要点： o 1.抽查运行病历5分 o 2.抽查2名病房护士对分级护理制度知晓情况 o 3.现场调查3名病人，了解分级护理到位情况 ，在 其他科室同样看病人基础护理的质量

11、。 4.临床护理管理。（10分） o 检查内容：5.体现人性化服务，体现患者知情同意 与隐私保护的责任，提供心理护理服务。(0.5分） o 检查要点： o 1.上述所有操作人性化服务的体现特别是隐私权的 保护和告知义务的履行情况 o 2.上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告知 记录是尊重患者知情同意权的体现 o 注意：护理病历不但护理专家要看，医疗组提供的 各种病历（包括手术、输血、危重、急诊留观病历） 中护理记录医疗专家同样进行考评 ，重点靠平时 告知记录的内容 4.临床护理管理。（10分） o检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务。 （0.5） 7.对围手术期的患者

12、有规范的术前访视和术后支持服 务制度与程序，护理措施到位。（0.5）8.提供适宜的康复和 健康指导。 （0.5）9.各种医技检查的护理措施到位。 （0.5） 10.严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录。 （0.5） o检查要点：（重点是现场查看时各个环节的细节） o1.现场询问病人健康教育的知晓情况。 o2.跟班查看临床护士的操作时与患者的沟通与告知内容。 o3.手术病人病历的术前访视告知记录与手术清点记录中反映的 术后访视记录内容。 o4.抽查护士操作考试内容要有执行单：以示是遵医嘱执行。 5.危重症患者护理管理。（6分） o检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完

13、整。 （1） 2.护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化 等部门进行重点管理，定期检查、改进。（1） 3.保障监护与抢救仪 器设备的有效使用。（1） 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。 （1） 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。（1） o检查要点： o1.各种危重病症的疾病护理规范和应急预案。 o2.护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 o3.急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记录。 （合格率100%） o4.现场抽查护理人员对科室抢救设备的使用情况和科室急救药品的药 理作用等。 o5.现场询问护士对使用后的需重复应用物品的消毒处理方法的掌

14、握情 况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。 5.危重症患者护理管理。（6分） o 检查内容：6.建立并完善护理查房、护理会 诊、护理病例讨论制度。 （1） o 检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。 o 我院的会诊记录登记对象主要是： o 1.难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 o 2.申报高危压疮、以上压疮病人护理措施 的会诊、讨论 6.护理差错报告和管理制度。 （3分） o检查内容： o1.建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事 件。（1） o3.能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制 与工作流程、工作制度。（1） o检查要点： 1、护理缺陷（差

15、错）管理制度、防范措施、发生 护理缺陷（差错）的处理流程。 o2.进三年护理缺陷（差错）分析（资料准备：1.近三年发生缺 陷的统计表；2、每年的统计与科室上报的原始资料和护理部 的分析讨论：分季度、年的分析，重大事件及时召开会议讨论 并提出整改意见） o3.投诉管理：（1）投诉管理制度、与投诉处理流程与管理办 法（2）院科两级的投诉登记及重大投诉事件的讨论记录。 6.护理差错报告和管理制度。 （3分） o 检查内容：2.完善专项护理质量管理制度，如各类 导管脱落、病人跌倒、压疮等。（1分） o 检查要点： o 1.专项护理质量管理制度（压疮处理报告制度、制 度、防各类导管脱落管理制度、各类导管

16、意外脱落 处理报告、防坠床/跌倒管理制度、跌倒/坠床处理 处理报告制度、患者跌倒/坠床应急预案、各类导 管滑脱应急预案、气管插管意外拔管处理预案（程 序） o 2.患者跌倒/坠床登记申报表、患者跌倒/坠床风险 告知知情书、管路滑脱登记申报表、压疮管理申报 表。及压疮登记记录。 7.手术室与中心供应室的管理。 （6分） o检查内容：1.手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和 控制医院感染的要（2）2.制定并实施相关的工作制度、程序、 操作常规。(2分) 3.与临床保持良好的沟通机制，满足临床工 作需要和住院患者的需要。(2分) o检查要点： o1.手术室、供应室的消毒隔离制度、相关的工作程序

17、（手术室 主要是洗手护士、巡回护士的工作程序，供应室应有、物品回 收、清洗、灭菌、储存、发放程序、下收下送程序等） o2.现场查看手术室、供应室的工作流程和灭菌包。 o3.各临床科室对供应室的满意度调查、手术医生、病人对手术 室服务质量的调查。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 一、检查内容：第一部分：医院中医特色优势基本 准入标准4：制定并实施重点专科优势单病种诊疗、 护理常规。（4分） 评分细则：优势单病种诊疗、 护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。 o 检查要点：1. 制定有重点专科优势单病种（前三 位且与医务科一致）护理常规（规范）。迎检交与 相关医疗组便于迎接检查 o 2.技术

18、水平：优势专科单病种的护理病历在平时的 记录中要有护理常规内容的体现（医疗专家对医疗 组提供的病例中进行护理记录的检查以查看优势病 种的护理技术力量) 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容： o （二）组织机构和管理：2有完整的规章 制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工 熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分） o 检查要点： o 除了抽查其他部门的人员外：还将在护理部 门中抽查2名人员（我院是抽查的护士长） 进行相关问题的抽问和考核。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容： o （二）组织机构和管理： 4院、科级领导 了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、 法规、规章和有关

19、政策，至少每两年接受一 次专门的管理专业知识培训。（4分） o 检查要点：护士长要有接受培训的证明文件 （一式二份，一份交与相关科室，一份护理 部保存迎检） 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容： o （三）人力资源管理（三）人力资源管理（30分）分） o 2建立卫生专业技术人员准入、考核、评 价体系，落实医师考核办法，建立专业技术 档案。（6分） o 检查要点： o 其他检查组将查看护理人员的技术档案。 （提醒：不是人事科的人事档案） 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容： （三）人力资源管理（三）人力资源管理（30分）分） 3建立卫生专业技术人员岗前培训、继续 教育和梯

20、队建设制度并组织实施。加强中医 人才培养，做好老中医经验继承、西医人员 学习中医等工作。（6分）中1.卫生专业技 术人员岗前培训、继续教育情况。 o 检查内容：对护理人员进行岗前教育、继续 教育学分登记有记录。（我院是由科教科进 行资料准备） 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容：检查内容：二、医疗质量管理（二、医疗质量管理（380分）分） o （一）医疗质量管理组织（一）医疗质量管理组织（10分）分）1医务、护理医务、护理 等质量管理主要职能部门开展工作的情况。等质量管理主要职能部门开展工作的情况。 3建建 立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理及医学伦立医疗质量管理组织，包括医疗质

21、量管理及医学伦 理、药师管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、药师管理、医院感染管理、病案管理、输血管 理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗理和护理质量管理等委员会（组），定期研究医疗 质量管理等相关问题。（质量管理等相关问题。（3分）分） o 检查要点：检查要点： o 1、全院质量通报中有护理管理内容。 o 2、护理质量管理委员会定期的会议记录。、护理质量管理委员会定期的会议记录。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容：检查内容：二、医疗质量管理（二、医疗质量管理（380分）（二）全分）（二）全 程医疗质量管理（程医疗质量管理（30分）分）2定期进行全员医疗质定期进行全员

22、医疗质 量和安全教育，强化量和安全教育，强化“基础理论、基本知识、基本基础理论、基本知识、基本 技能技能”培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识培训，提高全员医疗质量管理与改进的意识 和参与能力。（和参与能力。（8分）分） o 检查要点：检查要点：1.护理人员医疗质量和安全教育的相关护理人员医疗质量和安全教育的相关 资料资料（我院统一由科教科完成全院各级各类人员的（我院统一由科教科完成全院各级各类人员的 安全教育资料）安全教育资料） o 2.考核考核2名护理人员相关护理安全教育与措施的落名护理人员相关护理安全教育与措施的落 实情况。实情况。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容：检查

23、内容： o （四）重点专科质量管理（四）重点专科质量管理（30分）分） o 2医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗医生、护士在临床工作能熟练运用诊疗 规范与特色技术的操作规程。规范与特色技术的操作规程。 o 检查要点： o 1、抽查病历5份，查看医护病历记录与诊疗 护理规范的符合情况。 o 2、现场考核护理人员的中医护理技术操作。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容： o （六）急诊质量管理（六）急诊质量管理30分分 o （前面已有老师进行专题讲解，不再累述）（前面已有老师进行专题讲解，不再累述） 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容： （七）病房质量管理（七）病房质量管理

24、40分分 o 3.分级护理制度。（已讲）6加强运行病历的监 控与管理，落实核心制度和规范要求。（3分）中： 1.院、科两级病历质控体系健全。提供病历质控记 录，抽查运行病历5份 。9.医患沟通制度的落 实。 （3分） o 检查要点： 医疗相关专家对抽查运行病历的护理 质控及医患沟通制度的落实也将进行检查。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o （八）重症监护质量管理（八）重症监护质量管理(30分分)：由：由ICU 科室进行资料准备，护理部有对科室进行资料准备，护理部有对ICU科室护科室护 理人员的准入要求、人员配置要求、相关管理人员的准入要求、人员配置要求、相关管 理制度（护理部分已讲）和专门

25、的质量考评理制度（护理部分已讲）和专门的质量考评 其他检查项目与护理部门相关的内容 o （九）感染性疾病和医院感染管理（九）感染性疾病和医院感染管理(40分分) （前面的老师已作专题讲座）护理部门重点（前面的老师已作专题讲座）护理部门重点 是：无菌物品的储存与使用，无菌技术的操是：无菌物品的储存与使用，无菌技术的操 作和手卫生规范的执行。科室护理组产生的作和手卫生规范的执行。科室护理组产生的 医疗废物的分类、登记、交接等。（抽查了医疗废物的分类、登记、交接等。（抽查了 1名护士的配药和卫生洗手）名护士的配药和卫生洗手） 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容：四、医院服务（四、医院服务

26、（50分）分）（一）维护患 者合法权益（18分）1尊重和维护患者的知情同 意权、隐私权、选择权等。按照法律法规、规章制 度等有关规定，进行药品和医疗器械临床试验、手 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗等，取得 患者书面知情同意。在医疗服务过程中保护患者隐 私。（6分） o 检查要点：1.上述各个检查组抽查的运行病历、终 末病历对各种该进行护理告知的已进行考核 o 2.术后病历5份也将对此进行考核。 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容：检查内容： o 四、医院服务（四、医院服务（50分）分） o 3建立并落实医患沟通制度，公开患者投 诉渠道和流程，及时、妥善处理投诉，对存 在问题分析总结，落实整改。（3分）随机）随机 抽查抽查2个管理部门（医务、护理、医患办公个管理部门（医务、护理、医患办公 室）室） o 检查要点：护理投诉的处理应对和记录（前 面护理部分已讲） 其他检查项目与护理部门相关的内容 o 检查内容：检查内容：四、医院服务（四、医院服务（50分）分） （二）（二） 服务行为和医德医风（服务行为和医德医风（18分）分）2.有医德医有医德医 风建设的制度、奖惩措施并认真落实。（风建设的