安全备案申请表

1、备案编号:潍坊市建筑工程安全施工措施备案申 请表工 程 名 称：工 程 地 址：建设单位（盖章）：潍坊市建设局制填表说明1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份， 安全监督机构及备案机关存档一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审 核，并加盖相关单位及审批单位公章。3、“安全施工措施审查情况”一栏应填写“经审查符合要求” 或“不符合要求。 ”4、备案机关审批意见一栏应填写 “同意备案” 或“不予备案， 申请材料退回。工程名称工程地址建筑面积工程 造价计划开、 竣工日期结构 形式层数高度建设单位名称项目 法人资质等级 证书编号联系电话勘察单位单位名称法人代表资质等级

2、 证书编号联系电话设计单位名称法人代表资质等级 证书编号联系电话监理单位单位名称项目 总监资质等级 证书编号联系电话施工 总承包 单位单位名称法人代表资质等级 证书编号项目 经理安全牛产 许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级 证书编号项目 经理安全牛产 许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级 证书编号项目 经理安全牛产 许可证编号联系电话分包 单位名称法人代表资质等级 证书编号项目 经理安全牛产 许可证编号联系电话建设 工程 安全 施工 措施 审查 情况提供备案资料审查情况1工程中标诵知书、施工企业安全牛产许可证（副本原件 及复印件）2施工组织设计（安全技术措施）3施工现场总

3、平面布置图4危险性较大的分部分项工程专项施工方案（原件）5毗邻建筑物和构筑物的地下管线资料、气象和水文观测资 料6施工现场文明施工专项方案7临时设施搭设方案8施工现场拟使用的施工起重机械设备的规格型号、登记编 号、数里及进场计划9安全防护用具购置计划10工程项目安全管理网络图11建设单位项目负责人及安全管理人员名单12施工企业经理（法定代表人）、分管安全副经理、项目经理 及工程项目专职安全管理人员名单，及其安全生产考核合 格证书（原件及复印件）13特殊工种作业人员名单及其操作证书（原件及复印件）14工程监理人员名单及其资格证书（原件及复印件）15建设单位按规定用于建筑工程施工的建筑工程安全防护

4、及 文明施工措施费用拨付计划及预付费用票据（原件及复印 件）16工程总承包单位已办理的意外伤害保险证明材料（原件及 复印件）17施工企业经理（法定代表人）与项目经理签定的安全生产 目标责任书18工程项目入场人员安全教育培训计划（含分包队伍）19施工现场安全生产事故应急救援预案20其他资料建设 单位 申报 意见年（公章）月日施工 单位 意见年（公章）月日工程 监理 单位 意见年（公章） 月日安监 机构 审查 意见年（公章） 月日备案 机关 审批 意见年（公章） 月日附件、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序 号姓名性别年龄职务联系电话1、施工企业法人代表（经理）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员名单序 号姓名性 别年 龄岗位安全生产考核 合格证书编号联系电话施工单位特殊工种作业人员名单序 号姓名性别年龄岗位特种作业人员操作证书编号联系电话起重机械作 业三、施工单位特殊工种作业人员名单（续）序号姓名性别年龄岗位特种作业人员操作证书编号联系电话四、工程监理单位监理人员名单序号性别性别年龄岗位证书编号联系电话五、起重机械设备一览表序 号设备名称