内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议

1、 内科住院患者静脉血栓栓塞症预 防的 中国专家建议 静脉血栓栓塞症 是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。 VTE 是包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多 种危险因素共同作用的全身性疾病。临床上，外科住院患者 VTE 的预防已受到重视 ，与此相比，内科住院患者VTE 的预 防则尚显不足。 静脉血流缓慢血管内皮受损 极高危 中/高危 低/中危 高凝状态 菲尔绍三角模式（1856） 住院接受内科治疗的患者属于VTE高危人群 未经治

2、疗时 DVT 的危险性 0% 12% 22% 2833% 3050% 内科 脑卒中偏瘫 ICU AMI 1. Leizorovicz and Mismetti. Circulation 2004;110(Suppl IV):139. 2. Fraisse F,et al. Am J Respir Crit Care Med., 2000. 161: 1109-1114. 3. Spyropoulos AC,et al. Chest 2005. 128: 958-969. 4. Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2005. 94: 750-759. 国外资料内科住院

3、患者VTE 患病率 所有致死性PE病例在死亡 前得到诊断的不足一半 1 1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205. VTE 经常得不到及时诊断 我国的流行病学资料 在ICU 患者、脑卒中患者及心血管疾病患者中，VTE 患病率分 别为27.0% 、2

4、1.7% 和4.0% 。 老年内科住院患者VTE事件发生率前瞻性的流行病学调查 （VTE- CMEP）显示，老年内科住院患者VTE 的患病率为 9.7% ，其中PTE 为1.9% ；呼吸衰竭患者的VTE 患病率为 16.4% ，接受机械通气者为23.5%，有VTE史再发率为34.8%。 老年患者应当列为VTE高危人群，而不是像过去所认为的仅为 中低危者。 内科高危患者接受VTE预防不足 IMPROVE研究： 1500 例内科高危患者 39% ENDORSE-急症住院VTE危险患者流行病学国际评估研究： 37356例内科高危患者 40% VS 30827例外科高危患者 59% 髋/膝关节置换和髋

5、部骨折 80% 国内（CMEP与RAMP）研究 1854例内科高危患者 13% ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法 无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装 置） 内科住院患者VTE机械性预防 机械性预防措施 分级加压弹力袜（GCS） 间歇充气加压泵（IPC） 足底静脉泵（VFP） 缺血性脑卒中患者应用10 d后经超声诊断的DVT发生率 GCS+IPC预防组为 4.7% 单用GCS预防组为 15.9% Lacut K, et al. Neurology, 2005. 65: 865-869 资料中资料中 分层分层 试验试验深静脉

6、血栓深静脉血栓统计学统计学比值比与可信区间比值比与可信区间% 比值比比值比 种类种类 数目数目 加压法加压法 对照对照 观察次数观察次数理论次数理论次数 方差方差 （加压法（加压法:对照）对照）（标准误差）（标准误差） 对深静脉血栓采用机械性预防治疗的效果 a 加压法（单一疗法） 循序加压弹力袜957/665133/62739.737.2 66%（10） （8.6%）（21.2%） 间歇充气加压泵19112/1,108 268/1,14776.371.066%（7） （10.1%）（23.4%） 足底静脉泵211/6134/6510.77.3 77% (19) （18.0%）（52.3%） 3

7、0180/1,834 435/1,839126.7 115.567%（6） （9.8%）（23.7%）2组的概率 0.00001 99%比值比 95%可信区间0.00.51.01.52.0 治疗效果 2组的概率 0.00001 Roderick P, et al. Health Technology Assessment 2005;Vol. 9:No. 49. 加压法较好加压法较差 012345 相对危险性 肝素较好肝素较差 Belch 1981 Dahan 1986 Ibara-Perez 1988 Bergmann 1996 Gardlund 1996 Fraisse 1998 总 PE

8、RR=0.480.34-0.68, P0.001 方差分析：P=NS Dahan 1986 Ibara-Perez 1988 使用肝素进行血栓预防治疗可显著获益 相对风险 = 0.43（95% 可信区间， 0.370.50） 外科手术 一般内科病 卒中 急性心肌梗死 00.511.5 病例数 = 12,550 病例数 = 845 病例数 = 791 病例数 = 659 肝素组较好安慰剂组较好 使用肝素可以有效的降低病人发生深静脉血栓的风险 相对风险 = 0.32（95% 可信区间， 0.200.61） 相对风险 = 0.43（95% 可信区间， 0.260.73） 相对风险 = 0.44（95

9、% 可信区间， 0.290.64） 肝素组与无治疗组发生深静脉血栓相对风险的研究 普通肝素更好低分子肝素更好 DVT PE 死亡 大出血 P=NS P=NS P=NS P=0.049 012 相对危险性 Mismetti P, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 14-19. 低分子肝素与普通肝素疗效比较 中国专家建议预防性治疗的指征与方法 一、需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 二、VTE 预防性治疗的方法 （一）机械性预防措施 （二）药物预防性治疗 三、一些特殊临床情况下的VTE 预防性治疗 、急性心肌梗死 、急性脑卒中 、重症监护病房（ICU）患者 、恶性肿

10、瘤 、肾功能不全 四、几点说明 需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 需要进行VTE 预防性治疗的内科患者 国内专家建议 40岁以上因急性内科疾病住院患者，和 卧床 3d ，同时 合并下列病症或危险因素之一 呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA 或级） 、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症） 、 急性冠状动脉综合征、VTE 病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢 性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数30 kg/m ） 及高龄（年龄 75 岁）。 VTE 预防性治疗的方法 机械性预防措施 适应证 建议与药物预防联合应用 对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE 高危患者 出血性脑卒中或缺

11、血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者 患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可在对侧实施预防 VTE 预防性治疗的方法 机械性预防措施 禁忌证 严重下肢动脉硬化性缺血 充血性心力衰竭 肺水肿 下肢DVT（GCS 除外） 血栓性静脉炎 下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形） VTE 预防性治疗的方法 药物预防性治疗 单独应用阿司匹林无助于预防VTE LDUH 方法： 5000 U ，SC，1次/12 h ，6-14 d 禁忌证: 出血性疾病 凝血功能障碍 外伤与术后渗血 先兆流产 恶性高血压 细菌性心内膜炎 对肝素过敏者 VTE 预防性治疗的方法 LDUH 应用中需要特别重视的几个问题 密

12、切观察出血并发症和严重出血危险 发生出血，立即停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白 （1mg/100 U肝素） 对高危人群监测APTT 以调整剂量 年龄75 岁 肾功能不全 进展期肿瘤 监测血小板计数，警惕HIT（参见附件一） VTE 预防性治疗的方法 LMWH 使用方法 依诺肝素40mg ，1 次/d 达肝素5000 U ，1次/d 疗程： 6-14 d 禁忌证 对LMWH过敏 其余禁忌证同普通肝素 磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。 2.5 mg，1次/d ，建议治疗614d 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 急性心肌梗死（AMI ） 无需常规用药预防VTE 经评估VTE

13、高危的AMI 患者 如无禁忌证，可延长LMWH 治疗时间至周 延长治疗期间改为预防剂量 可联合使用机械性预防措施 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 急性脑卒中 缺血性脑卒中 无禁忌证，给予LDUH 或LMWH 用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险 建议联合机械性预防措施预防VTE 出血性脑卒中 如无禁忌证，应使用机械性预防措施预防VTE 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 ICU 患者 无禁忌证，使用LDUH 或LMWH 进行预防，并建议联合应 用机械方法预防VTE ； 有高出血风险的患者，先采取GCS 和（或）IPC 预防血栓 直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或 药物与机械

14、方法联合应用； 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护 和床旁超声检查，以尽早发现和治疗VTE 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 恶性肿瘤 因内科急症住院的VTE 高危恶性肿瘤患者，建议常规给予 血栓预防性治疗 行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者，不建议常规使用 血栓预防性治疗 进展期乳腺癌接受化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性 治疗 置有中心静脉导管的恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药物预 防血栓形成 一些特殊临床情况下VTE预防性治疗 肾功能不全 对严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH 作为预防性抗 凝治疗的药物 肌酐清除率30 ml/min 的患者，如选择LMWH，建议减 量使用 应用LMWH 时，如有条件，建议每12 天监测凝血因子 Xa 水平，据此调整剂量 几点说明 由于VTE 的发生系十分复杂的病理、生理过程，预防性治疗前 必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，治疗前应认真 参阅药物及器械相关说明书。 抗凝药物应用后，如发生严重出血，应立即停药，及时采取相 应处理措