医学交流课件：麻醉中输液管理的新理念VIP

1、麻醉中输液管理的新理念麻醉中输液管理的新理念 麻醉中液体治疗是麻醉管理中麻醉中液体治疗是麻醉管理中 的重要内容之一。的重要内容之一。 液体治疗的目的是为保证组织液体治疗的目的是为保证组织 灌注，使器官能获得足够的氧供。灌注，使器官能获得足够的氧供。 液体治疗，简单说，就是需要多少液液体治疗，简单说，就是需要多少液 体，输哪种液体，何时输何种液体。或是体，输哪种液体，何时输何种液体。或是 说说,“缺多少，补多少，缺什么，补什么，缺多少，补多少，缺什么，补什么， 边治疗、边观察、边调整边治疗、边观察、边调整”。 就这些问题也不简单，一直来有没完就这些问题也不简单，一直来有没完 没了的争论；没了的争

2、论；“晶胶之争晶胶之争”、“胶胶之胶胶之 争争”。近几年来又提出。近几年来又提出“干湿之争干湿之争”。 给哪种液体，已争论了几十年，仍未给哪种液体，已争论了几十年，仍未 果。果。 给多少量问题：上世纪给多少量问题：上世纪50年代年代Mooye 提出术中应限制输液，结果造成术后肾衰提出术中应限制输液，结果造成术后肾衰 发生率增加。发生率增加。 到了上世纪到了上世纪60年代年代Shires主张术中不主张术中不 应限制输液，结果是术后肾衰发生率明显应限制输液，结果是术后肾衰发生率明显 减少。减少。 自此后的自此后的30余年手术中补液都余年手术中补液都 按照按照Shires理论实施。理论实施。 常规补

3、液总量常规补液总量=补偿性扩容量补偿性扩容量+ 生理需要量生理需要量+累计缺失量累计缺失量+继续损失继续损失 量量+“第三间隙第三间隙”丢失量。丢失量。 然而，经研究显示，按然而，经研究显示，按Shires理论方理论方 案补液，有报道一年内在美国两所大学案补液，有报道一年内在美国两所大学 医疗中心大手术的医疗中心大手术的74000病人，其中病人，其中8000 例术后发生肺水肿，这例术后发生肺水肿，这8000例中例中2.6%病病 人没有明显合并可以作人没有明显合并可以作 为肺水肿发生的为肺水肿发生的 诱因。诱因。 于是，有学者提出关于液体于是，有学者提出关于液体 丢失到丢失到 “ 第三间隙第三间

4、隙”的假设的假设 是否存在。是否存在。 目前仍有争论。目前仍有争论。 有鉴于此，近有鉴于此，近10余年来有学者就麻醉中余年来有学者就麻醉中 液体治疗方案提出了常规输液与限制输液。液体治疗方案提出了常规输液与限制输液。 经临床医学观察：从术后液体需要量、经临床医学观察：从术后液体需要量、 肠功能恢复情况（如排气及进食时间）、恶肠功能恢复情况（如排气及进食时间）、恶 心、呕吐发生率、肠吻合口愈合、心血管及心、呕吐发生率、肠吻合口愈合、心血管及 肺部并发症等情况这两种补液方案还不能得肺部并发症等情况这两种补液方案还不能得 出优劣的结论。出优劣的结论。 近几年来提倡近几年来提倡“快速康复外科快速康复外

5、科”方案，方案， 普遍主张限制性输液。普遍主张限制性输液。 输液过多引起的危害：心功能不全，肠壁水输液过多引起的危害：心功能不全，肠壁水 肿，外周组织水肿，影响到心肺功能；延长胃肿，外周组织水肿，影响到心肺功能；延长胃 肠道功能恢复时间；损害组织氧合，从而影响肠道功能恢复时间；损害组织氧合，从而影响 伤口愈合，包括吻合口愈合；组织细胞水肿，伤口愈合，包括吻合口愈合；组织细胞水肿， 影响功能恢复，导致并发症增多，进食时间、影响功能恢复，导致并发症增多，进食时间、 住院时间延长；盐和水过量对胃肠功能造成影住院时间延长；盐和水过量对胃肠功能造成影 响，其中包括形成内脏水肿，增加肠内压，从响，其中包括

6、形成内脏水肿，增加肠内压，从 而降低肠系膜血流导致组织缺氧和黏膜内酸中而降低肠系膜血流导致组织缺氧和黏膜内酸中 毒，进而增加肠壁通透性，而且破坏损伤修复毒，进而增加肠壁通透性，而且破坏损伤修复 机制，造成潜在的吻合口裂开。机制，造成潜在的吻合口裂开。 术中输液是开放输液或限制输液仍无术中输液是开放输液或限制输液仍无 定论。客观上由于手术病人的病理生理变定论。客观上由于手术病人的病理生理变 化的复杂性及目前临床上还缺乏简便、客化的复杂性及目前临床上还缺乏简便、客 观的指标来指导术中输液管理，所以，在观的指标来指导术中输液管理，所以，在 术中麻醉医生还不能完全准确评估容量和术中麻醉医生还不能完全准

7、确评估容量和 组织灌注情况；也还不能准确评估血容量组织灌注情况；也还不能准确评估血容量 是否过多或不足；也还不能准确掌握适宜是否过多或不足；也还不能准确掌握适宜 的输液速度。的输液速度。 这就出现不同麻醉医生存在不同的补液这就出现不同麻醉医生存在不同的补液 习惯。但对任何一类手术，都应有一个相习惯。但对任何一类手术，都应有一个相 对合理（规范）的补液准则或指南，不管对合理（规范）的补液准则或指南，不管 你的临床补液习惯如何，对术中液体进出你的临床补液习惯如何，对术中液体进出 量较大的手术，总该有一个特定的目标，量较大的手术，总该有一个特定的目标， 即根据个体情况进行目标管理。为达到这即根据个体

8、情况进行目标管理。为达到这 一目标，在个人临床经验的基础上必须结一目标，在个人临床经验的基础上必须结 合有关补液指南进行科学地管理而不是随合有关补液指南进行科学地管理而不是随 心所欲。心所欲。 于是提出了目标导向液体治疗作为个体化的补液方案。于是提出了目标导向液体治疗作为个体化的补液方案。 目标：目标：SVV 13%（在呼吸循环过程中心搏量变化计算（在呼吸循环过程中心搏量变化计算 得出，得出， 用判断循环前负荷状态）用判断循环前负荷状态） Cvp 8-12cmHg（压力反映容量一前负荷状态）（压力反映容量一前负荷状态） HR 90bpm MAP65mmHg或或70mmHg或血压不低于基础血压的

9、或血压不低于基础血压的 70%或或80% SV 60-75ml CO 5.56.5L/min 尿量尿量0.5ml/kg/h 上腔静脉血氧饱和度（上腔静脉血氧饱和度（ScVO2）70% 混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SVO2）65%（正常（正常60%-75%取取 决：决： CO、HB、SaO2和和VO2 血清乳酸清除率血清乳酸清除率10% 或血乳酸值或血乳酸值2mmol/L TEE、PAC、PPV 近近10余年来手术操作、手术方法（微创）、手余年来手术操作、手术方法（微创）、手 术材料的改进与优化，术中失血或失液明显减少，术材料的改进与优化，术中失血或失液明显减少， 微创手术对机体产生

10、的刺激反应也较小，引起血流微创手术对机体产生的刺激反应也较小，引起血流 动力学的生理应激反应也小的多，仅少数种类的手动力学的生理应激反应也小的多，仅少数种类的手 术可能发生较大量的体液丢失。所以，大部分手术术可能发生较大量的体液丢失。所以，大部分手术 麻醉期间都不按麻醉期间都不按Shires理论进行输液管理，多数病理论进行输液管理，多数病 人不需要进行补偿性扩容及补充丢失人不需要进行补偿性扩容及补充丢失“第三间隙第三间隙” 的液体。术中发生低血压时，经评估主要不是由体的液体。术中发生低血压时，经评估主要不是由体 液丢失或失血所致，常给予血管活性药。液丢失或失血所致，常给予血管活性药。 实际麻醉

11、中的输液实施实际麻醉中的输液实施 妇科腹腔镜手术：妇科腹腔镜手术：5-8mlkg-1h-1(手术时间长，手术时间长， 晶胶比可用晶胶比可用3:1） 甲、乳手术：甲、乳手术：5-6mlkg-1h-1 电视辅助胸腔镜手术：电视辅助胸腔镜手术：6-7mlkg-1h-1，出血，出血 按按1:3的乳酸林格溶液补充的乳酸林格溶液补充 TuRP、PCNL、宫腔镜检查，随手术时间延、宫腔镜检查，随手术时间延 长，冲洗液经术野断端血管进入循环系统长，冲洗液经术野断端血管进入循环系统 的液量会不断增加，可致水中毒或肺水肿，的液量会不断增加，可致水中毒或肺水肿， 输液速度应严格控制输液速度应严格控制 肝脏、胰腺、胆

12、道等大手术：除常规监测肝脏、胰腺、胆道等大手术：除常规监测 SpO2、PETCO2、ECG外，监测外，监测ABP、CVP、 尿量、动脉血气分析、体温等。指导液体尿量、动脉血气分析、体温等。指导液体 治疗的目标是治疗的目标是CVP68cm水柱；尿量水柱；尿量 0.5mlkg-1h-1；血压不低于基础血压的；血压不低于基础血压的70% 或或80%或视情况而定或视情况而定 剖宫产手术的输液管理剖宫产手术的输液管理 一、分娩期的循环改变一、分娩期的循环改变 妊娠妊娠33周，血容量平均增加周，血容量平均增加50%，CO增加增加 20%40%呈低阻高动力性循环。呈低阻高动力性循环。HR增快，增快， 生理性

13、贫血，伴有水钠潴留的周围性水肿生理性贫血，伴有水钠潴留的周围性水肿 分娩第一产程，每次子宫收缩，可使分娩第一产程，每次子宫收缩，可使250 500ml血液从子宫流向体循环。胎儿娩出后，血液从子宫流向体循环。胎儿娩出后， 子宫收缩可使子宫收缩可使500600ml血液逐渐回流至血液逐渐回流至 体循环体循环 妊娩、临产均明显增加产妇的心肺负担妊娩、临产均明显增加产妇的心肺负担 二、剖宫产术中实际输液管理二、剖宫产术中实际输液管理 对一般产妇剖宫产术中实施适度限制容量补给，对产妇和对一般产妇剖宫产术中实施适度限制容量补给，对产妇和 新生儿无明显影响，且利于产妇康复。经新生儿的脐动脉新生儿无明显影响，且

14、利于产妇康复。经新生儿的脐动脉 血气分析、血气分析、Apger评分，也认为实施评分，也认为实施“限制性容量治疗限制性容量治疗” 是可行的。对腰麻后低血压的处理，主要是通过血管收缩是可行的。对腰麻后低血压的处理，主要是通过血管收缩 药（目前多选择去氧肾上腺素）来维持产妇的血流动力学药（目前多选择去氧肾上腺素）来维持产妇的血流动力学 稳定稳定 对危重产妇（如子宫破裂、前置胎盘失血、失血性休克、对危重产妇（如子宫破裂、前置胎盘失血、失血性休克、 严重凝血功能障碍、重度子痫严重凝血功能障碍、重度子痫 等）应考虑在目标导向下等）应考虑在目标导向下 进行液体管理进行液体管理 术中大出血的实际输液管理术中大

15、出血的实际输液管理 大出血是指在较短时间内出血量大于循环血量的大出血是指在较短时间内出血量大于循环血量的30%，且，且 出现明显的低血压、心率增快或在出现明显的低血压、心率增快或在1小时内输入超过小时内输入超过5个单个单 位红细胞。主要任务是恢复循环容量及抗凝位红细胞。主要任务是恢复循环容量及抗凝 采取采取“限制性液体复苏限制性液体复苏”，避免输大量晶体液造成危害，避免输大量晶体液造成危害， 如血液黏度降低、血细胞比容下降、凝血因子减少、电解如血液黏度降低、血细胞比容下降、凝血因子减少、电解 质平衡紊乱、低体温。在此过程常需用血管升压药（如去质平衡紊乱、低体温。在此过程常需用血管升压药（如去 甲肾上腺素）维持一定的血压甲肾上腺素）维持一定的血压 采取采取“控制性输血策略控制性输血策略”，为减少输异体血风险，出血未，为减少输异体血风险，出血未 控制前维持控制前维持HCT15%18% 液体复苏有主张先胶后晶以胶为主，胶晶液体复苏有主张先胶