呼吸机相关性肺炎的监测与防控

1、第三军医大学大坪医院感染控制科 南 玲 美国美国HAP的发病率为，位居医院感染第的发病率为，位居医院感染第2位，在重症监位，在重症监 护病房占居首位，使用呼吸机者高达护病房占居首位，使用呼吸机者高达70，有呼吸机相关，有呼吸机相关 性肺炎（性肺炎（ventilator - associated pneumonia,VAP）之称。）之称。 我国医院感染监控网我国医院感染监控网20012003年资料显示，年资料显示，HAP在我国在我国 医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的。医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的。 HAP不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年不仅常见，而且病死率很高，美国

2、报道每年2万万3万万 人死于人死于HAP，病死率，病死率，VAP则高达则高达70；我国广州、；我国广州、 北京病死率分别为北京病死率分别为39.5%、58.3%。 ventilator-associated pneumonia，VAP 指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通 气气48h后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气 道导管后道导管后 48h 内发生的内发生的肺炎肺炎。 4天天内发生的为内发生的为早发性早发性VAP，5天者为天者为晚发性晚发性VAP 1. 患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现

3、湿罗音，并有以下情患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情 况之一：况之一： （1）发热；）发热； （2）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高；）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高； （3）X线显示肺部炎性浸润性病变；线显示肺部炎性浸润性病变； 2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学 改变或改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 （符合下述两条之一）（符合下述两条之一） 医院感染诊断标准医院感染诊断标准 1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体；经筛选的

4、痰液，连续两次分离到相同病原体； 2.痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml； 3.呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体；呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体； 4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者； （临床诊断基础上，符合下述之一）（临床诊断基础上，符合下述之一） 早期 晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌（MRSA） 肠杆菌 肺克，大肠 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 1.如无禁忌症，应将床头抬高如无禁忌症，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和，以减少胃

5、液反流和 误吸的发生；误吸的发生； 2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰口腔护理，每 日日4-6次；次； 3.建议使用建议使用ETT管，作声门下分泌物引流；管，作声门下分泌物引流； 4.严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气；严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气； 5.气囊压力应保持在气囊压力应保持在20cmH2O以上，以防气囊周围的病原以上，以防气囊周围的病原 菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤；菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤； 呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险

6、增加病死率增加病死率 increased mortality 延长住院时间延长住院时间 excess length of stay 增加医疗费用增加医疗费用 excess cost 标化标化VAP的监测方法的监测方法 规范规范VAP的防控流程的防控流程 采取有效的干预措施采取有效的干预措施 降低降低VAP的感染发生的感染发生 被监测的患者必须是入住被监测的患者必须是入住ICU后使用人工气道（后使用人工气道（ 气管插管或气管切开）并接受机械通气。气管插管或气管切开）并接受机械通气。 医院感染实时监控系统预警医院感染实时监控系统预警 专职人员到专职人员到ICU患者床旁调查患者床旁调查 与医护人员交

7、流判断、干预与医护人员交流判断、干预 获得上级领导的行政支持及获得上级领导的行政支持及ICU的配合；的配合； 制定本单位监测方案：明确监测数据收制定本单位监测方案：明确监测数据收 集流程与各部门职责；集流程与各部门职责； 项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。 注意：培训目的是准确获得监测数据。注意：培训目的是准确获得监测数据。 感控人员每日到感控人员每日到ICU进行数据收集（表格填写）；进行数据收集（表格填写）； 每月每月10日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。 病人基本

8、信息病人基本信息 呼吸机使用率呼吸机使用率 VAP感染率感染率 床头抬高率床头抬高率 手卫生依从率手卫生依从率 多重耐药菌感染情况汇总表等多重耐药菌感染情况汇总表等 先在先在ICU选核查员进行项目的专项培训；选核查员进行项目的专项培训； 感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训。 做好做好VAP干预干预效果效果评价评价： 干预效果（干预前发病率干预后发病率）干预效果（干预前发病率干预后发病率）/干预前发病率干预前发病率100% 如：干预前如：干预前VAP 发病率为发病率为40，干预后发病率为干预后发病率为28 干预效果干预效果 100% 干预

9、前与后监测指标不变干预前与后监测指标不变 40-28 40 干预效果干预效果30% 项目的计划与准备项目的计划与准备 相关人员的培训相关人员的培训 项目的监测与填写项目的监测与填写 结果的上报与反馈结果的上报与反馈 方法方法 How 时间时间 When 目的目的 What 原因原因 Why 地点地点 Where 何人何人 Who 5W1H 医院感染的诊断标准医院感染的诊断标准 VAP循证感染预防与控制措施循证感染预防与控制措施 手卫生手卫生规范规范 多重耐药菌的多重耐药菌的防控防控 1、感染信息监测、感染信息监测 病人监测日志病人监测日志 前瞻性调查表前瞻性调查表 2、干预措施监测、干预措施监

10、测 床头抬高床头抬高口腔护理口腔护理 多重耐药菌多重耐药菌 手卫生手卫生 自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！ 自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！ 不反馈的监测是没有意义的监测 多重耐药菌感染率多重耐药菌感染率 接触隔离执行率接触隔离执行率 导管使用率、感染率导管使用率、感染率 感染防控措施依从率感染防控措施依从率 医务人员手卫生依从率医务人员手卫生依从率 存在的问题及改进建议等存在的问题及改进建议等 VAP感染持续维持在较高水平 监测过程以采集数据为 主，无有效的干预措施 感染控制是一个复杂过程

11、，并非简单的监测和干预就感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就 能实现的，必须运用能实现的，必须运用PDCA管理工具，多次循环，反管理工具，多次循环，反 复实践，才能有所改善！复实践，才能有所改善！ Plan Do 重症医学科重症医学科院感科院感科 规范监测规范监测 实施策略实施策略 Check 未达标的原因在哪？未达标的原因在哪？ 操作前准备操作前准备 VAP升高升高 预防措施预防措施 人员人员 责任心责任心 人员数量人员数量 培训力度培训力度 管理管理 方法方法环境环境 监测力度监测力度 床单位清洁床单位清洁 气囊压力气囊压力 床头抬高床头抬高 呼吸机设备呼吸机设备 医疗器械医疗器

12、械 手卫生意识手卫生意识 医疗器械消毒医疗器械消毒 空气环境空气环境 仪器仪器 皮肤消毒皮肤消毒 最大无菌屏障最大无菌屏障 无菌操作无菌操作 制度落实制度落实 监测力度不够，操作依从性低 Action 建立核查制度 核查员培训核查员培训 “核查员核查员”的理论考试的理论考试 核查员操作考核核查员操作考核 核查制度对控制感染初显效果核查制度对控制感染初显效果 “VAP感染率” 达到目标值但反弹 缺乏数据反馈 周 反 馈 月 反 馈 建 立 反 馈 制 度 感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！ 月 反 馈 周反馈周反馈院感参加院感参加ICUICU晨交班晨交班 感染新发病例感染新发病例 集束化措施执行