处方与医嘱书写规则

1、处方与医嘱书写规则处方与医嘱书写规则 第一部分第一部分 处方处方 一、处方的意义一、处方的意义 二、处方制度二、处方制度 三、处方的组成三、处方的组成 四、处方书写要求四、处方书写要求 五、处方的分类五、处方的分类 一、处方的意义一、处方的意义 是医生为病人开写的药单；是医生为病人开写的药单； 调剂人员配药、发药的根据；调剂人员配药、发药的根据； 可作为医疗责任的法律凭证；可作为医疗责任的法律凭证； 可作为药品统计、结帐的依据。可作为药品统计、结帐的依据。 二、处方制度二、处方制度 处方权的获取处方权的获取 开写处方：必须本人签名，不得跨科开药开写处方：必须本人签名，不得跨科开药 留样：本人的

2、签名或印模留样于药剂科留样：本人的签名或印模留样于药剂科 修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名修改处方：不得涂改，如需修改，必须重新签名 处方药物总量：以处方药物总量：以13日量为宜，日量为宜，7日量为限日量为限 有效期：处方有效期：处方24小时有效小时有效 保存期：保存一年备查保存期：保存一年备查 登记制度：药剂科建立错误处方登记制度：药剂科建立错误处方 普通处方、急诊处方、普通处方、急诊处方、 儿科处方保存儿科处方保存1年，医年，医 疗用毒性药品、精神疗用毒性药品、精神 药品及戒毒药品处方药品及戒毒药品处方 保留保留2年，麻醉药品处年，麻醉药品处 方保留方保留3年。年。 三、处方组成

3、三、处方组成前项前项 包括医院名称、科别、日期、病例号或包括医院名称、科别、日期、病例号或 住院号或门诊号、患者姓名、性别、年住院号或门诊号、患者姓名、性别、年 龄、住址及电话、诊断等。龄、住址及电话、诊断等。 容易忽视的项目：容易忽视的项目： 年龄、地址和电话、医疗单位名称。年龄、地址和电话、医疗单位名称。 三、处方组成三、处方组成处方头处方头 统一印制在处方前项左下位置。统一印制在处方前项左下位置。 以以Rp或或R（Recipe）起头，意为）起头，意为“请取请取”。 三、处方组成三、处方组成正文正文 药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。药名、规格、剂量和剂量单位，写同一行。 配制法：药物

4、的调配方法和要求的剂型。配制法：药物的调配方法和要求的剂型。 用法：以用法：以Sig或或S（Signa，标记，标明）开，标记，标明）开 头，写明每次用量、每天给药次数、给药头，写明每次用量、每天给药次数、给药 途径、给药时间和用药部位（外用药等）。途径、给药时间和用药部位（外用药等）。 可用拉丁文简写或中文书写。可用拉丁文简写或中文书写。 以划杠作为正文结束。以划杠作为正文结束。 三、处方组成三、处方组成后记后记 处方结尾应设立医师、划价、配剂、处方结尾应设立医师、划价、配剂、 复核、发药、药费、收款等栏目，复核、发药、药费、收款等栏目， 工作人员还应在相应栏目中工作人员还应在相应栏目中签名签

5、名， 以示负责。以示负责。 四、处方书写要求四、处方书写要求 专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字专用处方笺，规定的格式，可采用中文或英文书写；字 迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。迹清晰；如有涂改，医师需在涂改处签名。 国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用国际规定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。缩写。 药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼 音或化学元素符号。音或化学元素符号。 处方中注明药物的剂型。处方中注明药物的剂型。 剂量单位一律采用药典法定单位。剂量单位一律采用药典法定单位。 剂量单位剂量单位“g

6、”和和“ml” 可不写；其它单位必须注明。可不写；其它单位必须注明。 药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。药物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。 麻醉处方、急诊处方、儿麻醉处方、急诊处方、儿 科处方、普通处方的印刷科处方、普通处方的印刷 用纸分别为淡红色、淡黄用纸分别为淡红色、淡黄 色、淡绿色、白色。色、淡绿色、白色。 头孢拉定胶囊头孢拉定胶囊 / caps. Cephradini 四、处方书写要求四、处方书写要求 药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜，药物剂量不超过药典规定剂量，一般三天量为宜， 七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，

7、麻醉 药品注射剂和毒药剂量不得超过药品注射剂和毒药剂量不得超过2日极量。超过极量日极量。超过极量 时应在剂量旁加时应在剂量旁加“！”并签名。并签名。 剂量表示法有两种：剂量表示法有两种：单量法和总量法单量法和总量法。 需要做过敏试验的药物，应在处方上注明需要做过敏试验的药物，应在处方上注明“皮试皮试” 急诊处方左上角加写急诊处方左上角加写“急急”字或拉丁文字或拉丁文“stat！” 麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。麻醉、精神、毒性、放射性药品应使用专用处方。 处方书写后，仔细核查，签名。处方书写后，仔细核查，签名。 剂量表示法剂量表示法单量法单量法 单量法：单量法：在药品名称后写出该

8、药剂型的在药品名称后写出该药剂型的 规格量或一次量，再乘上总次数或总量。规格量或一次量，再乘上总次数或总量。 Rp Caps. Amoxycillin 0.25g12 Sig. 0.25 qid 如：某患者因病情需要口服氨苄青如：某患者因病情需要口服氨苄青 霉素霉素3天，每次天，每次0.25克，每日克，每日4次。次。 剂量表示法剂量表示法总量法总量法 总量法：总量法：先开出药剂的总量，再在用法先开出药剂的总量，再在用法 中说明一次用量。中说明一次用量。 Rp 复方甘草合剂复方甘草合剂 90ml 用法：每次用法：每次10ml 每日每日3次次 口服口服 如：某患者因病情需要口服复方甘草如：某患者因

9、病情需要口服复方甘草 合剂合剂3天，每次天，每次10ml，每日，每日3次。次。 处方举例处方举例 处方举例处方举例 2. Inj. 2.5 Aminophyllini 10.0 Inj. 50 Glucoside 20.0 Sig. M. i.v. Stat. Lent!(慢）慢） Tab. Aminophyllini 0.19 Tab. Luminaletten 0.039 Sig. aa 1# t.i.d. p.c. Tab. Glycyrrhizia Co. 18# Sig. 2# t.i.d. 医师签名医师签名 五、处方的分类五、处方的分类 按性质分按性质分 医师处方医师处方( (完整

10、处方、简单处方完整处方、简单处方) ) 法定处方法定处方 协定处方协定处方 根据药事管理法规分根据药事管理法规分 麻醉处方、精神药品处方、普通处方麻醉处方、精神药品处方、普通处方 门诊处方、急诊处方、病房处方门诊处方、急诊处方、病房处方 中医处方、西医处方中医处方、西医处方 处方按性质分类处方按性质分类 完整处方：医师根据病情需要自己设计的完整处方：医师根据病情需要自己设计的 较复杂的处方，包括主药、佐药、赋形剂较复杂的处方，包括主药、佐药、赋形剂 和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和和矫味剂等。处方中必须写明配制方法和 剂型。配制后的药量是所开药物的总量。剂型。配制后的药量是所开药物的总量。

11、 Rp 磷酸可待因磷酸可待因 0.15 氯化铵氯化铵 6.0 糖浆糖浆 30.0 蒸馏水加至蒸馏水加至 100.0 混合制成合剂混合制成合剂 用法：每次用法：每次10ml，每日，每日3次，口服。次，口服。 处方按性质分类处方按性质分类 简化处方：对已经制成各种剂型的药物，简化处方：对已经制成各种剂型的药物， 则无须书写完整处方中所要求的配制方法。则无须书写完整处方中所要求的配制方法。 药物的名称、剂型、规格、用量在同一行药物的名称、剂型、规格、用量在同一行 中书写完成。用法与完整处方的书写一致。中书写完成。用法与完整处方的书写一致。 Rp 复方阿司匹林片复方阿司匹林片 0.59 用法：每次用法

12、：每次1片，每日片，每日3次，口服。次，口服。 处方按性质分类处方按性质分类 法定处方：用简化处方形式来书写国家药法定处方：用简化处方形式来书写国家药 典所颁布的药物制剂。药物成分，含量、典所颁布的药物制剂。药物成分，含量、 浓度及配制法等在药典中已有规定，处方浓度及配制法等在药典中已有规定，处方 中只需写出制剂的名称、用量和用法。中只需写出制剂的名称、用量和用法。 Rp 复方氢氧化铝片复方氢氧化铝片 27片片 用法：每次用法：每次3片，每日片，每日3次，口服。次，口服。 处方按性质分类处方按性质分类 协定处方：在医院内部使用的某些制剂所协定处方：在医院内部使用的某些制剂所 开处方，不属于法定

13、制剂或成品药，常由开处方，不属于法定制剂或成品药，常由 临床医生和药师协商制定，在处方中无须临床医生和药师协商制定，在处方中无须 写明配制方法和含量，以简化处方形式书写明配制方法和含量，以简化处方形式书 写即可。仅适用于该医院内部使用。写即可。仅适用于该医院内部使用。 Rp 咽炎咽炎1号合剂号合剂 100.0 用法：每次用法：每次10ml，每日，每日3次，口服。次，口服。 第二部分第二部分 医嘱书写规则医嘱书写规则 一、医嘱的内容一、医嘱的内容 二、医嘱的种类二、医嘱的种类 三、医嘱书写的要求三、医嘱书写的要求 四、医嘱书写顺序四、医嘱书写顺序 五、重整医嘱的书写五、重整医嘱的书写 一、医嘱的

14、内容一、医嘱的内容 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医 嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需 代教老师批准审查后方可有效。代教老师批准审查后方可有效。 医嘱的内容包括医嘱的内容包括 医嘱的日期和时间医嘱的日期和时间 护理级别护理级别 隔离种类隔离种类 饮食饮食 体位体位 各种检查和治疗各种检查和治疗 药物名称、剂量、用法药物名称、剂量、用法 医师和护士的签名医师和护士的签名 二、医嘱的种类二、医嘱的种类 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在24 小时

15、以上，医师注明停止时间后即失效。小时以上，医师注明停止时间后即失效。 临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、 处置、临时用药，有效时间在处置、临时用药，有效时间在24小时内。小时内。 备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用备用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分长期备用 医嘱（医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。医嘱）。 长期备用医嘱，有效时间在长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由小时以上，需由 医师注明停止时间后方为失效。医师注明停止时间后方为失效。 临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期临时备

16、用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期 尚未执行则失效。尚未执行则失效。 三、医嘱书写的要求三、医嘱书写的要求 1. 药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。 2. 用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。 3. 液体必须写浓度，合剂不用写浓度。液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4. 药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。 5. 液体以毫升（液体以毫升（ml）表示，固体以克（）表示，固体以克（g）或毫克）或毫克 （mg）、微克（）、微克（ug）表示。以克为单位时

17、，可省略。）表示。以克为单位时，可省略。 6. 药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致。 7. 每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 8. 静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次 顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。 9. 凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后 画以蓝色括号，试敏后用红色画以蓝色括号，试敏后用红色“”“”“”表示。表示。 10. 取消医嘱在医嘱执行

18、时间栏里以红色标记取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消取消” 。 四、医嘱书写顺序四、医嘱书写顺序 长期医嘱：长期医嘱： 第一项第一项 护理常规，如内科护理，儿科护理护理常规，如内科护理，儿科护理 第二项第二项 护理级别，如一级护理，二级护理护理级别，如一级护理，二级护理 第三项第三项 饮食，如普食，半流食饮食，如普食，半流食 第四项第四项 病重病危，如一般疾病不用写病重病危，如一般疾病不用写 第五项第五项 卧位，如半卧位，绝对卧床卧位，如半卧位，绝对卧床 第六项第六项 特殊处理，如测特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾半小时一次，雾 化吸入。化吸入。 第七项第七项 各种药物，按静脉

19、、肌肉、口服顺序书写。各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。 临时医嘱：按处理的时间顺序书写。临时医嘱：按处理的时间顺序书写。 护理级别护理级别一级护理一级护理 病情根据病情根据 病危、病重及严重呼吸困难者；病危、病重及严重呼吸困难者； 各种原因所致的急性失血及内出血者；各种原因所致的急性失血及内出血者； 高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及 极度衰弱者；极度衰弱者； 特殊复杂手术及大手术后；特殊复杂手术及大手术后； 瘫痪、牵引及石膏卧床患者；瘫痪、牵引及石膏卧床患者； 子痫、惊厥患者；子痫、惊厥患者； 特殊治疗期；特殊治疗期； 早产儿、婴幼儿。早产儿、婴幼

20、儿。 护理级别护理级别二级护理二级护理 病情根据病情根据 病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息；病重期急性症状有好转，但仍应卧床休息； 慢性病或年老体弱不宜过多活动者；慢性病或年老体弱不宜过多活动者； 普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后，普通手术后，或特殊复杂手术及大手术后， 病情已趋稳定，而身体仍虚弱者；病情已趋稳定，而身体仍虚弱者； 轻型先兆子痫及产妇；轻型先兆子痫及产妇； 低能、智力缺陷儿童。低能、智力缺陷儿童。 护理级别护理级别三级护理三级护理 病情根据病情根据 一般手术前检查、准备阶段；一般手术前检查、准备阶段； 各种疾病及手术恢复期；各种疾病及手术恢复期； 轻症慢性患者；轻症慢性患者； 正常孕妇。正常孕妇。 护理级别护理级别特别护理特别护理 指病人病情危重，易变化，随时都可能发指病人病情危重，易变化，随时都可能发 生危及生命的可能，因此对危重病人必需生危及生命的可能，因此对危重病人必需 日夜予以严密的全面观察，以便及时分析日夜予以严密的全面观察，以便及时分析 病情发展和变化情况