急诊心脏超声

1、n超声诊断技术是一项非侵入性诊断方法，超声诊断技术是一项非侵入性诊断方法， 它具有操作简便、快捷，易于重复，耗它具有操作简便、快捷，易于重复，耗 费较低，对人体相对无害和对某些疾病费较低，对人体相对无害和对某些疾病 能提供可靠的诊断信息等优点，因此，能提供可靠的诊断信息等优点，因此， 已广泛应用于临床，尤其在心脏急诊领已广泛应用于临床，尤其在心脏急诊领 域具有重要的应用价值域具有重要的应用价值 1. 心脏压塞心脏压塞 n病因病因 急性心包渗液、胸部外伤或手术、急性心包渗液、胸部外伤或手术、 心肌破裂、夹层动脉剥离破裂、抗凝治心肌破裂、夹层动脉剥离破裂、抗凝治 疗、心导管操作等引起疗、心导管操作

2、等引起 心包渗液迅速积聚导致心脏压塞。心包渗液迅速积聚导致心脏压塞。 n超声诊断心包积液敏感性达超声诊断心包积液敏感性达90%以上以上 超声心动图特征超声心动图特征 n心脏脏层与壁层之间可见无回声区，仅见前心脏脏层与壁层之间可见无回声区，仅见前 无回声区不作为心包积液的确诊依据；无回声区不作为心包积液的确诊依据； n大量心包积液出现心脏摇摆综合征。大量心包积液出现心脏摇摆综合征。 .右室前壁、室间隔与左室后壁呈同向运右室前壁、室间隔与左室后壁呈同向运 动；动； 2.荡击波征；荡击波征； 3.心电交替。心电交替。 n右室显著受压（右室显著受压（7mm），右室流出道变窄，），右室流出道变窄， 舒张

3、期右心房壁或右心室壁塌陷舒张期右心房壁或右心室壁塌陷 ； n室间隔呼吸性摆动；室间隔呼吸性摆动； n吸气时，右心室内径增大，左心室内径减小；吸气时，右心室内径增大，左心室内径减小； 呼气时则相反。并可见吸气时，室间隔向左心呼气时则相反。并可见吸气时，室间隔向左心 室偏移，主动脉瓣开放时间缩短，使心脏每搏室偏移，主动脉瓣开放时间缩短，使心脏每搏 输出量减低（奇脉）；输出量减低（奇脉）； n吸气时，二尖瓣最大血流速度（吸气时，二尖瓣最大血流速度（E）下降，二尖）下降，二尖 瓣血流速度的积分（瓣血流速度的积分（TVI）减低；而三尖瓣最大）减低；而三尖瓣最大 血流速度（血流速度（E）及血流速度积分（）

4、及血流速度积分（TVI）增加；）增加； n二尖瓣充盈时间延长。二尖瓣充盈时间延长。 2.急性二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全 病因病因 n腱索断裂；腱索断裂； n急性感染性心内膜炎；急性感染性心内膜炎； n急性下壁心肌梗死伴后乳头肌功能不全急性下壁心肌梗死伴后乳头肌功能不全 （偶见腱索断裂）；（偶见腱索断裂）； n外伤；外伤； 病理生理病理生理 急性二尖瓣反流导致左房压和肺毛细血急性二尖瓣反流导致左房压和肺毛细血 管嵌顿压显著升高，肺血管床的压力负荷过管嵌顿压显著升高，肺血管床的压力负荷过 重而引起急性肺水肿。重而引起急性肺水肿。 2.1 腱索断裂腱索断裂 n超声心动图特征超声心动图特征 n二

5、尖瓣于收缩期脱入左房，超过二尖瓣环水二尖瓣于收缩期脱入左房，超过二尖瓣环水 平以及二尖瓣前后叶接合点错位并位于左房，平以及二尖瓣前后叶接合点错位并位于左房， 瓣膜呈连枷样改变；瓣膜呈连枷样改变； nCDFI能形象地显示血流反流方向，当前腱能形象地显示血流反流方向，当前腱 索断裂时，二尖瓣反流指向左心房后壁，而索断裂时，二尖瓣反流指向左心房后壁，而 后腱索断裂，二尖瓣反流指向主动脉根部。后腱索断裂，二尖瓣反流指向主动脉根部。 2.2 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 (IE) n80%以上的以上的IE赘生物可由赘生物可由2-DE检出，并作检出，并作 为为IE诊断的重要依据之一诊断的重要依据之一 。

6、n超声心动图特征超声心动图特征 二尖瓣瓣尖的左房侧可见二尖瓣瓣尖的左房侧可见 额外回声，并于收额外回声，并于收 缩期脱入左心房。缩期脱入左心房。CDFI可见二尖瓣收缩期可见二尖瓣收缩期 彩色反流束。对临床高度怀疑彩色反流束。对临床高度怀疑IE，而，而2-DE 检查和（或）血培养阴性者，应尽可能做检查和（或）血培养阴性者，应尽可能做 TEE检查，以明确诊断。检查，以明确诊断。 2.3 乳头肌功能不全乳头肌功能不全 n急性心肌梗死急性心肌梗死 n超声心动图特征超声心动图特征 乳头肌功能不全时乳头肌功能不全时2-DE可见可见 二尖瓣脱垂的征象；伴腱索断裂者前后叶对合二尖瓣脱垂的征象；伴腱索断裂者前后

7、叶对合 错位，二尖瓣呈连枷样运动，瓣尖部可见腱索错位，二尖瓣呈连枷样运动，瓣尖部可见腱索 连着的断裂乳头肌残部。连着的断裂乳头肌残部。CDFI显示严重的二显示严重的二 尖瓣反流征象。尖瓣反流征象。 3.急性主动脉瓣关闭不全急性主动脉瓣关闭不全 n病因：急性感染性心内膜炎、外伤、主动病因：急性感染性心内膜炎、外伤、主动 脉夹层、主动脉瓣自发性断裂和脱垂等。脉夹层、主动脉瓣自发性断裂和脱垂等。 n超声心动图诊断价值超声心动图诊断价值 n明确病因；明确病因； n评估左心室大小和功能；评估左心室大小和功能； n判定反流的严重程度判定反流的严重程度 。 超声心动图特征超声心动图特征 n左心室增大、室间隔

8、及左心室后壁活动增强等左心左心室增大、室间隔及左心室后壁活动增强等左心 室容量负荷过重的表现；室容量负荷过重的表现； M-Echo：主动脉瓣关闭呈双线（：主动脉瓣关闭呈双线（2mm）；）； 二尖瓣前叶舒张期扑动；二尖瓣前叶舒张期扑动； CDFI：主动脉瓣反流的定性及半定量诊断。：主动脉瓣反流的定性及半定量诊断。 反流局限于左室流出道为轻度，达左心室体反流局限于左室流出道为轻度，达左心室体 部为中度，至心尖部为重度。或测量反流束部为中度，至心尖部为重度。或测量反流束 的宽度与左室流出道宽度的比值，的宽度与左室流出道宽度的比值，60%为重度。为重度。 4. 主动脉窦瘤主动脉窦瘤(Valsalva窦

9、瘤窦瘤)破裂破裂 病因、病理病因、病理 先天性先天性：主动脉壁中层弹力纤维和瓣环纤维组织：主动脉壁中层弹力纤维和瓣环纤维组织 之间缺乏连续或未融合，导致先天性薄弱，在主之间缺乏连续或未融合，导致先天性薄弱，在主 动脉反流血液的冲击下，瘤样扩张，乃至破裂。动脉反流血液的冲击下，瘤样扩张，乃至破裂。 后天性后天性：IE、梅毒、主动脉囊性中层坏死、风湿、梅毒、主动脉囊性中层坏死、风湿 热、主动脉粥样硬化、马方综合征。热、主动脉粥样硬化、马方综合征。 右冠窦右冠窦 右心室、右心房右心室、右心房 无冠窦无冠窦 右心房右心房 左冠窦左冠窦 右心房、右心室、左心房右心房、右心室、左心房 合并畸形：合并畸形：

10、干下型室缺、主动脉瓣脱垂和关闭不全干下型室缺、主动脉瓣脱垂和关闭不全 临床特征临床特征 症状：心悸、胸闷、咳喘、胸痛，乃至左右症状：心悸、胸闷、咳喘、胸痛，乃至左右 心功能不全心功能不全 体征：胸骨左缘第体征：胸骨左缘第3、4肋间，甚至心前区可肋间，甚至心前区可 闻及响亮的机器声样杂音，伴有震颤，闻及响亮的机器声样杂音，伴有震颤， P2 、脉压、脉压 ，周围血管征（，周围血管征（+）。）。 超超声征象声征象 受累的主动脉窦呈瘤样膨隆；主动脉壁连续中断；受累的主动脉窦呈瘤样膨隆；主动脉壁连续中断； 主动脉根部增宽，升主动脉多正常；主动脉根部增宽，升主动脉多正常； 右冠窦破入右室流出道者，右冠窦破

11、入右室流出道者，M型超声示主动脉前壁型超声示主动脉前壁 连续中断，右冠瓣疝入右室流出道；连续中断，右冠瓣疝入右室流出道； 瘤体内可见血栓回声；瘤体内可见血栓回声； 合并合并VSD者，可见相应征象（收缩期左向右分流）；者，可见相应征象（收缩期左向右分流）； CDFI示窦瘤口以舒张期为主的彩色湍流束；示窦瘤口以舒张期为主的彩色湍流束；PDE 示以舒张期为主的双期湍流频谱；示以舒张期为主的双期湍流频谱； (1)主动脉瓣反流。主动脉瓣反流。 5. 主动脉夹层主动脉夹层 n病因病因 主动脉夹层是由于主动脉中层囊性主动脉夹层是由于主动脉中层囊性 坏死，内膜撕裂，血液进入中层形成血坏死，内膜撕裂，血液进入中

12、层形成血 肿。肿。Marfan综合征、高血压、妊娠、主综合征、高血压、妊娠、主 动脉狭窄和缩窄、外伤、感染中毒等可动脉狭窄和缩窄、外伤、感染中毒等可 促发主动脉壁中层退行性变和囊性坏死，促发主动脉壁中层退行性变和囊性坏死， 乃至发生夹层剥离。乃至发生夹层剥离。 n分型分型 根据夹层剥离的部位分型（根据夹层剥离的部位分型（DeBakeg分型）：分型）： 型：内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至腹主动脉。型：内膜撕裂始于升主动脉，向远端延伸至腹主动脉。 型：内膜撕裂局限于升主动脉。型：内膜撕裂局限于升主动脉。 型：内膜撕裂始于左锁骨下动脉开口处或以下，向远端延型：内膜撕裂始于左锁骨下动脉开口处或以下

13、，向远端延 伸至腹主动脉。伸至腹主动脉。 nStanford将将、型归之于型归之于A型，型，型即为型即为B型。型。 超声心动图特征超声心动图特征 n主动脉根部内径增宽（主动脉根部内径增宽（4.2cm） n主动脉前壁和后壁宽阔的分离，可伴有主动脉瓣关主动脉前壁和后壁宽阔的分离，可伴有主动脉瓣关 闭不全和心包积液的征象。闭不全和心包积液的征象。 n可见撕裂的内膜片和内膜摆动征，可见撕裂的内膜片和内膜摆动征， n主动脉短轴观可见撕裂的内膜将管腔分为真假两腔，主动脉短轴观可见撕裂的内膜将管腔分为真假两腔， 示两腔均有血流，但流速及方向可不同。示两腔均有血流，但流速及方向可不同。 nTEE可提高主动脉弓

14、和降主动脉夹层剥离的检出率。可提高主动脉弓和降主动脉夹层剥离的检出率。 腹部血管超声检测有助于腹部血管超声检测有助于型主动脉夹层的诊断。型主动脉夹层的诊断。 6. 肺动脉高压（肺动脉高压（PH） 定义：定义：静息平均肺动脉压静息平均肺动脉压20mmHg， 活动后平均肺动脉压活动后平均肺动脉压30mmHg。 分类：分类： 继发性继发性：慢性肺部疾病；左心房压慢性肺部疾病；左心房压（二尖瓣、主动脉（二尖瓣、主动脉 瓣病变，左心功能不全）；心内分流（瓣病变，左心功能不全）；心内分流（ASD、 VSD、PDA）；血流阻塞（肺栓塞、左房粘液瘤、）；血流阻塞（肺栓塞、左房粘液瘤、 肺静梗阻）。肺静梗阻）。

15、 原发性原发性 临床特征临床特征 胸闷、呼吸困难、咯血、昏厥、猝死、右心功能不全等。胸闷、呼吸困难、咯血、昏厥、猝死、右心功能不全等。 超声特征超声特征 M-Echo：(1)肺动脉瓣肺动脉瓣a波平坦或收缩中期切迹与扑动；波平坦或收缩中期切迹与扑动； (2)右心室扩大；右心室扩大； (3)室间隔运动异常；室间隔运动异常； (4)基础病表现。基础病表现。 2-DE：(1)胸骨旁短轴、主肺动脉长轴切面示主肺动脉扩张；胸骨旁短轴、主肺动脉长轴切面示主肺动脉扩张； (2)右心室扩大和（或）肥厚；右心室扩大和（或）肥厚；(3)右心房扩大；右心房扩大；(4)室间室间 隔活动异常；隔活动异常；(5)基础病表现

16、。基础病表现。 Doppler超声：超声： (1)如无肺动脉狭窄，肺动脉收缩压可通过测定三尖瓣反流如无肺动脉狭窄，肺动脉收缩压可通过测定三尖瓣反流 压压+右心房压右心房压(10mmHg)获得，如伴获得，如伴VSD， PASP=SBP PVSD，如肺动脉收缩期血流速度，如肺动脉收缩期血流速度1m/s时，则时，则PASP=SBP PVSDPPA。（。（SBP：收缩期动脉压，：收缩期动脉压， PVSD ：室间：室间 隔分流压，隔分流压， PPA 为跨肺动脉瓣压差）。为跨肺动脉瓣压差）。 (2)如无三尖瓣反流，分析肺动脉瓣血流频谱（呈匕首状），如无三尖瓣反流，分析肺动脉瓣血流频谱（呈匕首状）， 估测肺

17、动脉压，估测肺动脉压，RVPEP , ACT 80mm(正常正常80120ms)； RPEP/RVET (0.35)。 7. 肺栓塞肺栓塞 n病因病因 肺栓塞（肺栓塞（PE）系来自体循环静脉）系来自体循环静脉 或右侧心腔的栓子机械性阻塞肺动脉，或右侧心腔的栓子机械性阻塞肺动脉， 肺实质血液供应受阻所致。肺实质血液供应受阻所致。 超声心动图特征超声心动图特征 2-DE: n右房、右室增大，右室流出道、主肺动脉及右房、右室增大，右室流出道、主肺动脉及 左、右肺动脉内径增宽；左、右肺动脉内径增宽； n肺动脉内出现的不规则团块状回声，右肺动肺动脉内出现的不规则团块状回声，右肺动 脉的血栓栓塞发生率高，

18、其次为主肺动脉和脉的血栓栓塞发生率高，其次为主肺动脉和 左肺动脉。肺动脉远端的血栓，左肺动脉。肺动脉远端的血栓，2-DE不能不能 直接显示。直接显示。 nCDFI有助于鉴别伪像和血栓，如为血栓栓塞有助于鉴别伪像和血栓，如为血栓栓塞 者，血流通过时，血流在血栓部位受阻，流者，血流通过时，血流在血栓部位受阻，流 通部分血流速度加快，血流色彩的亮度增加。通部分血流速度加快，血流色彩的亮度增加。 n超声心动图可大致估计肺动脉高压的严重超声心动图可大致估计肺动脉高压的严重 程度。如有三尖瓣反流，可采用连续波多程度。如有三尖瓣反流，可采用连续波多 普勒（普勒（CW）估测肺动脉收缩压（三尖瓣）估测肺动脉收缩

19、压（三尖瓣 反流压反流压+右心房压）；右心房压）； n如无三尖瓣反流则可依据肺动脉口收缩期如无三尖瓣反流则可依据肺动脉口收缩期 血流频谱，测量并分析其血流频谱，测量并分析其PEP、RVET、 AT、AT/RVET、PEP/AT等参数加以判别。等参数加以判别。 8. 左房粘液瘤左房粘液瘤 n心脏粘液瘤是最常见的心内原发性良性肿瘤，心脏粘液瘤是最常见的心内原发性良性肿瘤， 可发生在各心腔，以左心房最为多见可发生在各心腔，以左心房最为多见(左房左房 75%，右房，右房15%，左右心室，左右心室10%)。粘液。粘液 瘤多为单发，亦可有多发。粘液瘤有蒂，心瘤多为单发，亦可有多发。粘液瘤有蒂，心 房粘液瘤

20、多借蒂附着于房间隔上房粘液瘤多借蒂附着于房间隔上 n超声心动图可直接显示肿瘤的形态、大小、超声心动图可直接显示肿瘤的形态、大小、 活动度、位置等，是诊断心腔粘液瘤的首选活动度、位置等，是诊断心腔粘液瘤的首选 方法。方法。 n2-DE：可见随心脏舒缩自由活动的云雾状或、：可见随心脏舒缩自由活动的云雾状或、 线条样、团块状回声，收缩期位于左房，舒线条样、团块状回声，收缩期位于左房，舒 张期脱向二尖瓣口。张期脱向二尖瓣口。 nM-Echo：舒张期二尖瓣前后叶之间云雾状：舒张期二尖瓣前后叶之间云雾状 或线条样回声，二尖瓣斜率减慢，峰或线条样回声，二尖瓣斜率减慢，峰 存在，前后瓣异向运动。存在，前后瓣异向运动。 nCDFI：可见二尖瓣狭窄与关闭不全征象。：可见