枸橼酸抗凝在血液净化中的应用

1、 l血液净化治疗的抗凝血液净化治疗的抗凝 l枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理 l枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作 l枸橼酸抗凝的临床应用枸橼酸抗凝的临床应用 l维持透析器和血路的有效性维持透析器和血路的有效性 l减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用 l减少全身出血的危险性减少全身出血的危险性 l用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长 l不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性 l抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱 l药物作用时间短药物作用时间短 l监测方法简单、方便监测方法简单、方便 l有拮抗剂有拮

2、抗剂 l长期使用无严重副作用长期使用无严重副作用 l全身性抗凝剂全身性抗凝剂 肝素肝素 低分子量肝素低分子量肝素 前列腺素前列腺素 Orgaran Hirudin l局部抗凝剂局部抗凝剂 肝素肝素 枸橼酸溶液枸橼酸溶液 l临床情况：活动性出血、手术、外伤等临床情况：活动性出血、手术、外伤等 l凝血功能：凝血功能： APTT、WBPTT l肝功能肝功能 l血小板计数：血小板计数：2mmol/L (46)才能保证足够的抗凝效果才能保证足够的抗凝效果 维持滤器中血液的维持滤器中血液的WBPTT或或APTT延长延长80，试管，试管 法凝血时间法凝血时间2030min 体内血液的体内血液的WBPTT或或

3、APTT不延长，试管法凝血时不延长，试管法凝血时 间不延长间不延长 维持滤器后离子钙浓度维持滤器后离子钙浓度0.250.35mmol/L (1.0 1.4mg/dL) 体内血液离子钙浓度体内血液离子钙浓度1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL) l适应症适应症 出血倾向出血倾向 凝血功能凝血功能 肝功能障碍肝功能障碍 活动性出血活动性出血 手术前后手术前后 心包炎心包炎 血小板减少血小板减少(1.0mmol/L 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄葡萄 糖酸钙溶解于糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液) l血钙血钙0.9 1

4、.0mmo1/L， 输入速度输入速度70ml/h l血钙血钙1.0 1.1mmol/L，速度，速度60m1/h l监测指标监测指标 滤器后滤器后ACT 滤器后离子钙浓度滤器后离子钙浓度 体内离子钙浓度体内离子钙浓度 体内碳酸氢根浓度体内碳酸氢根浓度 l监测频率监测频率 l低钙血症低钙血症 口周麻木、抽搐等口周麻木、抽搐等 补充钙剂补充钙剂 l低血压低血压 l代谢性碱中毒代谢性碱中毒 1:3转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐 l代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 l高钙血症高钙血症 l高钠血症：配方错误高钠血症：配方错误 l前瞻、交叉对照研究前瞻、交叉对照研究 lICU中伴中伴A

5、RF危重病人危重病人 lCVVH治疗，治疗，49套滤器套滤器 23套普通肝素抗凝，套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝套枸橼酸抗凝 滤器使用寿命：肝素滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸，枸橼酸70h 每天输血比例：肝素每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸，枸橼酸0.2 副作用：肝素出血副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒例，枸橼酸者硷中毒1例例 l枸橼酸抗凝优于普通肝素枸橼酸抗凝优于普通肝素 Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5 0 20 40 60 80 Percent Clotted Efficacy ElectiveAccessDeathOther Hour

6、s SalineHeparinCitrate l15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDF l枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液 10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症例没有任何与抗凝剂相关的不并发症 1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间例严重酸中毒，高钙血症，持续时间8h，需要静，需要静 脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐 透析液透析液 l枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗，治疗， 但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度但必须监测血碳酸

7、氢根和离子钙浓度 Blood Purif 2006, 24:248 Blood Purif 2006, 24:262 l56例次枸橼酸抗凝例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝例次肝素抗凝HVHF l枸橼酸抗凝滤器寿命枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命，肝素抗凝滤器寿命24h l平均超滤剂量为平均超滤剂量为49ml/kg/min l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝 没有枸橼酸中毒没有枸橼酸中毒 1例硷中毒，例硷中毒，1例低血钠，例低血钠，1例低血钾，例低血钾，1例高血钾例高血钾 CAVHDF CVVHDF #FiltersMeanLife (Hrs) #FiltersMeanLife (Hrs)

8、 Saline7523.412419.9 Heparin13125.88923.2 Citrate8156.329146.7 Pvalue 0.001 0.001 时间时间滤器前滤器前滤器后滤器后 治疗前治疗前118.5 19.1 4h100.925.3198.9 25.1 12h115.8 23.1169.5 43.7 24h116. 5 46.5191.7 76.6 36h113.5 29.8179.2 34.1 48h107.9 18.9190.7 26.7 Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360363 l18例例ARF患者，活动性出血，或高危

9、出血倾向患者，活动性出血，或高危出血倾向 lOn-line HF 5h，置换液钙浓度，置换液钙浓度1.25mmol/L l4(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量为血流量 的的2.5% ，静脉端输入，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液氯化钙溶液(7.5ml/h) 没有滤器凝血，没有严重副作用没有滤器凝血，没有严重副作用 HF前前HF后后 pH值值7.367.40 碳酸氢根碳酸氢根mmol/L 2426.3 离子钙离子钙mmol/L 1.021.13 Blood Purif 2006, 24:260 A组(N7)B组(N10) P 置换液流量ml/

10、h10001500 ACD-A(ml/hr)117.247.4 143.262.8 NS AST (IU/l) 21303130 22803480 NS 总胆红素(mg/dl) 7.05.05 7.736.1 NS 滤器前iCa (mg/dl) 3.40.32 4.2 0.61 0.001 滤器后iCa (mg/dl) 1.7 0.45 1.6 0.14 NS 血清枸橼酸(mg/dl) 4.8 2.3 2.0 1.0 0.001 滤出液枸橼酸(mg/dl) 59.2 23.41 70.413.01 NS Blood Purif 2006, 24:255 0 10 20 30 40 Percent 12345678910 Procedure Days SalineHeparinCitrate 0 10 20 Percent 12345678910 Procedure Days SalineHeparinCi