股骨近端骨折的感悟

1、股骨近端骨折的治疗感悟股骨近端骨折的治疗感悟 一一 合合适的体位，牵引方式及稳固的透视方式适的体位，牵引方式及稳固的透视方式 ？ 早期体位及透视方式 缺点，吃射线，复位容易再丢失。 因骨折断端稳定性考虑，改为旋转股骨近端侧位；缺点：侧位透视不清，对因骨折断端稳定性考虑，改为旋转股骨近端侧位；缺点：侧位透视不清，对 侧股骨干有遮挡。侧股骨干有遮挡。 最后无意间发现手术床尾端单侧可以升降，透出完美侧位。但尚需人工维持复位最后无意间发现手术床尾端单侧可以升降，透出完美侧位。但尚需人工维持复位 二二 合适的牵引设备合适的牵引设备 ？ 最后，将牵引设备引入，既能维持复位又减少了医务人员的吃射线最后，将牵

2、引设备引入，既能维持复位又减少了医务人员的吃射线 量。做到了无牵引床等设备下的最优化，且安装比牵引床方便。量。做到了无牵引床等设备下的最优化，且安装比牵引床方便。 三 完善的术前影像学检查和熟练的 阅片技巧 单纯的骨盆平片是不够的，需拍患肢全长片以排除远端的骨折 行右股骨转子间骨折行右股骨转子间骨折CT平扫加重建，以明确骨平扫加重建，以明确骨 折方向便于术前定手术方案和术中精确复位。折方向便于术前定手术方案和术中精确复位。 消毒后，手动牵引复位（无牵引床），透视正位可，透侧位前方有分离 1.分离与CT对应处，显示前方分离。 2.CT平扫加重建有助于术中复位。 侧位透视下，内旋右下肢，复位逐渐良

3、好。一人保持复位内旋位固定（不 好意思，因透视快速忘了保存，最后一张完全复位片没留，遗憾） 四 各种微创复位工具及技术的运用 弯钳有将骨折近端向后成角的作用，要尽量避免。弯钳有将骨折近端向后成角的作用，要尽量避免。how? 要用弯钳扒住股骨颈的内侧而不是前内侧。 拉勾勾住正内侧，钉棒顶住正外侧，用好用对才能保证完美的复位拉勾勾住正内侧，钉棒顶住正外侧，用好用对才能保证完美的复位 钢丝引导器钢丝引导器（很好的微创植入工具）（很好的微创植入工具） 技巧：体外先穿钢丝，让钢丝先在体外适应钢丝引导器。便于术中顺利 植入钢丝。 Joystick 复位粗壮骨干时用复位粗壮骨干时用 大复位器械的微创利用 微

4、创是一种微创是一种 理念，而不仅理念，而不仅 仅是工具和技仅是工具和技 术；术； 就像无菌技就像无菌技 术一样，是理术一样，是理 念而不是格式念而不是格式 化的操作化的操作 how？ 五 如何开口？ very important 1.靠外 or 靠内？ 靠外易引起髋内翻 术中感觉再靠内一般也 不会靠内 五 如何开口？ very important 2.靠前靠前 or 靠后？靠后？ a. 一定要靠前； b.转之间顶点前中 1/3的理论值不可靠，转子 顶点往往骨折分裂； c.再靠前也不会靠前 因为转子顶端前方有一解 剖斜坡，紧贴斜坡后开口 即可，且斜坡几乎是骨折 盲区。 3 开口是否都用开口器？

5、看进针点破坏没有，破坏的直接插入导针。（但一定要扩髓，否则骨折会分离）（但一定要扩髓，否则骨折会分离） 入针点没破坏的开口器导航下置入导针 导针容易从小转子处穿出，因小转子不易 复位。如何避免？ 破裂破裂 采用无视标准开口技巧避免采用无视标准开口技巧避免导针从小转子处穿出导针从小转子处穿出 无论进针点破坏与否都可采用（自己想的名字，不知既往有无） 无视标准开口技巧操作关键点无视标准开口技巧操作关键点 折弯导针，弯钳尾端垂直于折弯导针，既防止旋转又便于避开小转子骨折弯导针，弯钳尾端垂直于折弯导针，既防止旋转又便于避开小转子骨 折处植入折处植入 六六 术中的几个注意术中的几个注意 a 侧位必须透视

6、 远端锁定有可能锁不住；why？ 1.髓内钉过长，髓内钉变形？髓内钉过长，髓内钉变形？ 选择短些的髓内钉；选择短些的髓内钉； 2.髓内钉过粗，或不规范髓内钉过粗，或不规范 锤入时，导航架与髓内钉螺锤入时，导航架与髓内钉螺 丝松动？丝松动？ （标准植入髓内钉方法是旋入（标准植入髓内钉方法是旋入或是轻微的敲击进入或是轻微的敲击进入，而不是大力敲击进入。并且要用锤入专，而不是大力敲击进入。并且要用锤入专 用工具锤入）用工具锤入） 正位锁住，没透侧位，术后侧位没锁住 这是一例因髓内钉过长，微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形的例子（易造成后期的应力骨折） 图1表示准备植入的是静力锁定孔，钻孔阻挡；（在决定

7、盲打之前，试想能否动态锁定，成功搞定） 图2表示动态钻孔顺利 图3表示过长髓内钉微端顶住股骨前端皮质致髓内钉变形 红箭头处 1 2 3 2.远端螺钉勿拧过紧，有可能皮质破裂，造成医源性骨 折 丁香园战友丁香园战友allenfz 骨密度好时，螺旋刀片用多长，扩多长，否则原复位位置会丢失骨密度好时，螺旋刀片用多长，扩多长，否则原复位位置会丢失 1.患者，男，70岁； 2.螺旋刀片植入位置过于偏下； 3.用的100mm的螺旋刀片，只扩到 95mm 七 外固定架固定的问题 固定位置和固定方向。使用中的注意事项 红箭头示 使用外固定 架时，固定 钉子的方向 要与受力方 向相反，否 则钉子会拔 出。 八

8、顶尖距问题 5mm X 顶尖距不要过于太小，要给钉子的滑动留多一些空间； 髓内钉的成功，与置钉的位置更为密切，还与钉道牢靠程度成正比 八八 髓内钉选择长短粗细的问题髓内钉选择长短粗细的问题 不是长了好，也 不是细了好； 长短粗细要根据 髓腔情况和骨折类 型而定。 八 髓内钉选择长短粗细的问题 细不能细到髓内钉在髓腔里能旋转，细不能细到髓内钉在髓腔里能旋转， 粗不能粗到需要大力锤击才能进入粗不能粗到需要大力锤击才能进入 总的原则：总的原则： 九 尾帽选长尾还是短尾 滑动加压原理滑动加压原理 动力髋髓内钉动力髋髓内钉 决定了原则上应决定了原则上应 该选择短尾或不用该选择短尾或不用 这是一例因断端不

9、稳定致长尾脱落的例子，反过来验证了滑动加压的重要性。 十 骨折内置物的选择 PFNA 骨水泥型PFNA或intertan ？ 年龄、骨质疏松、疾病、伤前活动度 等都是内置物如何选择的因素 我选择内置物的最终依据是：我选择内置物的最终依据是： 患者能在术后第二天下床行走。患者能在术后第二天下床行走。 质疑骨水泥质疑骨水泥PFNA? 转子间骨折是人生的最后一次骨折，以前可能是，但以后不一定是。选 择OR不选择 优点：即刻稳定 早期下床 弥补部分技术缺陷 如病人再次骨折？HOW？ 按假体周围骨折处 理即可 十一 髓内钉要不要取 区别对待 年轻的可以取，年记大的可以不取。取前要能 预知风险。 已有人利用支撑技术治疗股骨头坏死，反过来 取出股骨颈内固定后致股骨头坏死的病例。 十二十二 要不要输血要不要输血 依骨折类型、术前血红蛋白、体质、 体型、体重等； 隐形失血！？老年骨